2.多巴胺受体拮抗剂：如胃复安（灭吐灵、甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）。一般认为是通过阻抗化学感应区神经传导介质多巴胺而发挥止吐作用的。其主要副作用是拮抗多巴胺受体引起的锥体外系反应。胃复安通常剂量为5～20mg，口服、静注或肌注；吗丁啉常用剂量为10mg，口服或肌注，每日3次。
3.吩噻嗪类：如氯丙嗪等，小剂量可抑制延脑催吐化学敏感区的多巴胺受体，大剂量应用还能直接抑制呕吐中枢，具有较强的镇吐作用。主要副作用有肝肾功能损害及直立性低血压，不宜与胃复安合用，否则会加重或诱发锥体外系反应。用法为每次25～50mg，口服、肌注或静滴，每3～4h一次，直至呕吐停止。
4.抗组胺类：如苯海拉明等，能阻断呕吐中枢的HI受体，能对抗或减弱组胺对血管、胃肠平滑肌的作用，中枢神经系统的抑制性较强，对胃复安等多巴胺受体拮抗剂有协同作用。副作用有头晕、头痛、嗜睡、皮疹及粒细胞减少等。用法：每次25～50mg，1日2～3次，口服或肌注。
5.皮质类固醇类药物：如地塞米松等，单药使用作用不理想，常与其他止吐药物联合使用。短期应用皮质类固醇的副作用轻微少见，有糖尿病或其他皮质类固醇禁忌证的病人应慎用。地塞米松，每次5～10mg，静脉注射，每6h一次。甲基强的松龙，每次125～250mg，每3～6h一次，静脉注射，共4次。
由于药物、方案和病人个体差异，单用某一种止吐药物无法达到满意疗效，临床上经常采用联合用药。如胃复安、地塞米松配合 5-HT3受体拮抗剂疗效更高。
二、食欲减退
食欲减退是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，多数病人在化疗期间均有食欲降低情况，甚至有的病人无法进食，增加了病人的痛苦，影响治疗。
处理：（1）给予止吐药物，使恶心呕吐减少至最低程度。（2）少食多餐，病人可进喜欢的食物，严禁油腻食物。（3）必要时给予甲地孕酮或甲孕酮增加食欲，减少化疗副反应，提高对化疗的耐受性。（4）给予高蛋白、高维生素及易消化食物，多食新鲜蔬菜、水果等，食物要少而精，多变换口味，以提高食欲。（5）调节电解质平衡。（6）营养不良病人应减少化疗药物剂量。（7）必要时给予肠内营养或肠外静脉营养支持。
三、便秘
便秘因化疗药物所致神经毒性和止吐药物作用于胃肠平滑肌，使蠕动减弱引起。
处理：（1）让病人进高纤维素饮食（芹菜、菠菜、韭菜等）和通便食物（熟地瓜、香蕉、蜂蜜等），多饮水。（2）鼓励病人适当活动。（3）给予开塞露等软化大便。4.控制使用5-羟色胺受体拮抗剂的次数。（5）减少引起便秘的化疗药物剂量。（6）必要时行腹部X线检查，排除肠梗阻等情况。
四、腹泻
化疗药物可引起胃肠道上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，导致腹泻。
处理：（1）多进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体。（2）避免吃对胃肠道有刺激性的食物。（3）多休息。（4）口服止泻药治疗。（5）需要时静脉补充液体和电解质。
五、口腔炎
化疗药物损伤口腔粘膜细胞，引起口腔内软组织炎症，导致口腔溃疡或感染。
处理：（1）做好口腔护理，勤漱口。（2）对口腔溃疡给予保护黏膜药物和局部止痛药。（3）维持营养、多饮水。（4）口唇涂油膏，保持滑润。（5）不使用不合适的牙托或假牙。（6）不吃对口腔粘膜有刺激性的食物。（7）不吸烟。（8）需要时应用抗炎、抗真菌药物。
第五节 肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）为肿瘤治疗过程中由于肿瘤细胞大量溶解破坏，快速释放细胞内容物，超过了肝脏代谢和肾脏排泄能力，使代谢产物蓄积而引起的一种严重代谢紊乱性并发症，病死率较高。主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症，易并发代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭。常由化疗或放疗引起细胞降解促发的，但也有发生在没有治疗的体积巨大的快速分裂的恶性肿瘤。
一、发病机制
大量细胞破坏，细胞内离子及代谢产物进入血液，导致代谢异常及电解质紊乱。
1.细胞凋亡：临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞和诱导细胞分化。肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的，当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时，就会引起大量细胞坏死，其代谢产物和细胞内有机物质进入血流，引起明显的代谢紊乱和电解质紊乱，导致肿瘤溶解综合征的发生。
2.高尿酸血症：在人类嘌呤物质分解为尿酸由尿或粪便排出。体内尿酸最主要从核酸和氨基酸分解而来，化疗后大量肿瘤细胞溶解，核酸分解使尿酸生成大量增加，当肾脏不能清除过多的尿酸，尤其是pH值低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解。尿酸结晶在肾远曲小管、肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，或形成尿酸盐结石，导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全。表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可危及生命。
3.高钾、高磷、低钙血症：化疗后细胞迅速大量溶解，大量钾进入血液，导致高钾血症。肿瘤溶解综合征发生代谢性酸中毒，使K+-H+交换增加，未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外，以及肾功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症。肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症。因血中钙磷乘积是一个常数，血磷增高多伴有低钙血症。
4.代谢性酸中毒：①肿瘤负荷增加，氧消耗增加，血液黏稠度增高，微循环障碍，组织灌流不畅，形成低氧血症，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。②高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质。③肿瘤细胞的溶解，释放大量的磷酸，加之排泄受阻，从而使机体内非挥发性酸增多。④肾功能不全时，肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留，肾小管分泌H+和合成氨的能力下降，HCO3-重吸收减少。
5.急性肾功能不全：肾功能不全是肿瘤溶解综合征最严重的并发症，并且是导致死亡的主要原因。发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管，导致肾功能急性损害有关。
二、与肿瘤溶解综合征相关的肿瘤类型及影响其发生的因素
1.相关的肿瘤类型：主要发生于血液系统恶性肿瘤，以急性淋巴细胞白血病最为多见，其他如慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病及恶性淋巴瘤。此外实体瘤如前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤和Merkel细胞癌等均可发生，但发生率明显低于血液系统恶性肿瘤。
2.影响肿瘤溶解综合征发生的因素：化疗是导致肿瘤溶解综合征的主要诱发因素，能引起肿瘤细胞破坏的药物均有发生肿瘤溶解综合征的可能。各年龄段均可发生，但年轻人易发生。另外肿瘤负荷重及增殖快、血清高乳酸脱氢酶和潜在的肾功能不全为高危因素，化疗前血尿酸水平高、有脱水表现等也极易发生。肿瘤溶解综合征的发生与肿瘤分期有关，一般分期越晚可能性越大。在非血液系统肿瘤中，肿瘤溶解综合征多见于广泛浸润或转移的肿瘤患者。
三、临床表现
1.发生时间：多发生于患者初次化疗的早期，大多发生于化疗后48～72h。
2.高尿酸血症：是肿瘤溶解综合征的特征性表现，几乎所有的肿瘤溶解综合征患者均有高尿酸血症。
3.高钾血症：较为常见，可出现严重心律失常。
4.高磷血症和低钙血症：低钙血症可导致心肌收缩功能降低，血磷明显增高时磷酸钙会沉淀在肾小管内，诱发加重肾功能衰竭。
5.尿酸性肾病伴氮质血症和急性肾功能衰竭。
