1.手术治疗：胸膜腔分离术和闭式引流术。
①胸膜腔分离术，近年来，临床上应用分流器行胸腹分流术是一个新的治疗恶性胸腔积液的方法，此法简单安全，尤其适用于有“包裹肺综合征”，肺不能重新扩张患者，这些病人用其他常规疗法往往无效，分流术虽不能使胸腔积液不再产生，但它能使其保持稳定，从而缓解症状，达到姑息治疗的目的。②闭式引流术，用一次性输液器改制密闭胸腔引流管，治疗恶性胸腔积液无毒副反应，总有效率在90%左右。
2.全身化疗：恶性胸水一般应视为全身性疾病，有效的全身化疗可根治积液的原因和恶性肿瘤的其他病灶，如乳腺癌、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤等。
3.胸膜腔内化疗：抗癌药物已广泛用于恶性胸水的胸膜腔内化疗，其作用一方面在脏壁二层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞、固定达到抑制胸水外；另一方面具有抗癌作用。实验研究表明腔内给药，药物局部浓度高，能较好发挥抗癌效果；目前常用胸膜腔内化疗药物有：丝裂霉素（10～20mg）、阿霉素（40～60mg）、表阿霉素（60～100mg）、顺铂（30～60mg）、阿糖胞苷（40～60mg）、博来霉素（20～40mg）、氮芥（5～10mg）、塞替派（20～40mg）等。具体药物及剂量选择根据原发肿瘤对药物的敏感性、病人的一般情况、体表面积、血常规及肝肾功能等而定。胸膜腔内化疗给药时多采用胸腔穿刺或闭式引流，尽可能排除胸腔内液体，用生理盐水或注射用水40～50ml溶解稀释化疗药物经穿刺导管或引流管注入胸腔，避免将药物注入或漏入胸壁皮下或皮下组织，注入药物后应变换体位使药物在胸膜腔内分布均匀。注射药物后1～2h后给予患侧胸膜腔射频热疗效果更佳，可对腔内化疗药物起增敏作用，一般胸膜腔内化疗间隔时间为1周。
4.放射治疗：纵隔肿瘤或淋巴结肿大引起的中心性胸水，用放疗效果较好，尤其是对放疗较敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤或中央型肺癌。对化疗难治的淋巴瘤所引起的症状性胸水宜选用放疗。放射性核素198Au、32P等也可腔内用药，但需一定技术条件及妥善作好放射性废弃物处理。
5.中药治疗：采用榄香烯乳对晚期恶性胸腔积液进行临床研究，结果表明，该制剂对恶性胸腔积液的疗效为74.8%，对恶性腹腔积液的疗效为75.0%；接受局部注射的患者，有效率为63.5%。应用国产香菇多糖治疗恶性胸腹腔积液显效率为31%，有效率为38%，总有效率为69%，其中肺癌合并胸腔积液者疗效显着，有效率为83.3%，治疗期间，毒副作用明显减轻。苦参碱、鱼腥草注射液的疗效也较好。
6.生物效应调节剂的应用：如短小棒状杆菌、厌氧棒状杆菌、沙培林、胞必佳等。其作用机制为产生化学炎症，胸膜粘连、胸膜腔闭塞控制胸水，其他作用机制包括抗肿瘤、调节免疫活性细胞功能等。
7.胸膜腔内注射硬化剂：常用硬化剂为四环素和滑石粉。四环素有效率高、应用方便、价格低、较少有并发症等特点，剂量为0.5～3.0g；滑石粉不良反应较多，现少用；对双侧胸水病人应避免双侧胸腔注入硬化剂，以免发生严重限制性呼吸衰竭。
（四）恶性胸腔积液的预后
恶性胸腔积液患者总的预后不佳。实体瘤病例平均生存率约6个月，恶性淋巴瘤者可达16个月。
二、恶性心包积液
心包为脏层心包和壁层心包之间的潜在腔隙，是一个由10～50ml浆液填充的浆膜囊。其间如积聚液体，可使心包和囊内压力升高，并妨碍右心静脉回流。恶性心包积液常常是癌症病人终末期表现之一，以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤及黑色素瘤者最常见。心包内癌细胞产生积液是由于间皮细胞受刺激和淋巴管引流受阻所致，可见于：①原发性支气管肺癌直接蔓延；②纵隔淋巴结转移性恶性肿瘤经淋巴管逆行播散；③各种原发性肿瘤血行转移到心脏和心包脏层。恶性肿瘤患者的心包积液也可由炎症引起。恶性肿瘤放射治疗也有产生放射性心包炎的可能。
心包积液有的可无症状，尤其发展较慢者；有些可有心前区、肋弓下和上腹部疼痛，或有颈静脉怒张、低血压。心包填塞的典型症状为静脉怒张、心音低远和奇脉。查体可出现心界扩大、颈静脉充血、肝肿大、静脉压升高及Ewart症；胸片和胸透均有助于诊断；心电图上有低电压及广泛的ST-T段改变；心动超声图测及2个回波可资确诊。超声技术可估测积液量及提供心包穿刺定位参考。心包穿刺术常可确定病因。
心包积液的治疗可分全身治疗和局部治疗两种：全身治疗将心包积液作为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌可能有效；局部治疗的目的能使心包减压并防止积液进一步积聚。治疗方法包括：心包针穿刺术、心包导管引流术、注入细胞毒药物、放疗以及不同程度的心包切除术、化疗（心包腔内或全身应用）或放疗可使60%～70%的病人心包积液控制30天以上。
三、恶性腹腔积液
恶性腹腔积液是晚期肿瘤并发症之一，肿瘤累及腹膜是恶性腹水最常见的原因；原发性腹膜癌主要为间皮细胞瘤，临床上少见。继发性腹膜癌或癌瘤腹膜转移（播散）则较常见，也可称为腹膜癌病；发病率女性以卵巢癌最多，男性以胃肠道癌最多，其他如恶性淋巴瘤、间皮瘤、子宫癌及乳腺癌也可引起。这些肿瘤占所有恶性腹水病例的80%以上，前列腺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤引起的腹水亦有报道。
恶性腹水的病因可分为两类：一类为中心性腹水，系静脉或淋巴管阻塞所致；另一类为周围性腹水，由散布于腹膜表面的肿瘤结节刺激液体分泌而引起。其他有关的因素包括：血管活性物质促进腹膜液体从正常腹膜快速转运入腹膜腔；正常引流道和膈下淋巴丛受肿瘤浸润，使其移除过多液体的作用减弱；血浆血管紧张肽原酶活性升高及固酮水平升高。
临床表现为乏力、腹胀、呼吸短促、消化功能障碍、消瘦、踝或下肢水肿及腹块，亦可有腹痛、压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。B超检查易检出腹水，CT还有助于明确是否有增大的后腹膜淋巴结、有无腹腔或盆腔肿块以及肝、脾情况。
腹腔穿刺可用于鉴别恶性腹水和其他原因的腹水，包括充血性心力衰竭、肝硬化和腹膜炎等产生的腹水。腹腔穿刺抽取的腹水应作以下检查：外观、颜色、细胞计数、蛋白定量、腹水沉淀物作切片病理检查或涂片染色镜检。恶性腹水多为血性，化验检查为渗出液，镜检有大量红细胞，单用细胞学检查即可在约60%的恶性腹水得到诊断；恶性腹水半数患者腹水CEA＞12mg/L。腹水CEA高于血浆。
恶性腹水的治疗包括全身化疗和针对腹水的治疗，全身化疗适用于静脉化疗有效的肿瘤引起的腹水，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹水；针对腹水的治疗包括腹腔穿刺排液，腹膜腔内注入化疗药物或生物制剂及腹腔静脉分流术。腹腔内灌注化疗药物治疗易于获得高浓度的化疗药物，延长了药物与肿瘤直接接触的时间，并不增加不良反应。常用的腹腔内化疗药物有：氟尿嘧啶（750～1000mg）、丝裂霉素（10～20mg）、阿霉素（30～60mg）、表阿霉素（40～80mg）、顺铂（40～60mg）、卡铂（300～400mg）、博来霉素（20～40mg）、氮芥（5～10mg）等。腹腔内化疗主要不良反应除了药物本身副作用以外，还有腹腔感染发生率增加、腹痛、肠粘连及肠梗阻等。经临床试验认为腹腔灌注化疗联合内生场热疗可增加化疗药物敏感性及疗效，减少并发症的发生。
注意事项：①迅速放大量液体（＞1L），可导致低血压和休克。②若频频放液可致低蛋白血症及电解质失衡。③反复穿刺可使腹膜炎或肠损伤危险性升高。④治疗之初患者卧床休息，限制盐与水，以及给予利尿剂，均有助于减少腹水。⑤利尿剂过度使用可引起脱水和低血压，应慎用。每天口服双氢克尿塞50～100mg及安体舒通50～100mg较为适宜。
恶性腹水的预后：一般较恶性胸水为差，中位存活期由几周至几个月，1年生存率＜10%。
第四节 胃肠道反应
胃肠道反应是化疗最常见的不良反应。很多药物都可引起不同程度、不同类型的消化道反应，尤其是DDP、5-FU等引起的不良反应，部分病人反应严重，以致化疗难以进行，也降低了病人的生活质量。消化道的反应可直接由药物刺激引起，也可由于药物对消化道黏膜修补增生抑制引起；还有一部分是通过非自主神经系统而引起。胃肠道不良反应包括恶心呕吐、食欲减退、便秘、腹泻及口腔炎等。根据病人的病情状况、病人的心理状态及药物的反应程度，给予适时和恰当的处理，可取得良好效果，减轻病人的烦恼。
一、恶心、呕吐
恶心、呕吐是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，严重的呕吐可导致脱水、电解质失调、衰弱和体重减轻，并因进食受到影响而造成氮负平衡，从而削弱患者对化疗药物的耐受性可能使患者拒绝化疗。
（一）化疗引起的恶心呕吐可分为三种
1.急性恶心呕吐；
2.迟发性恶心呕吐；
3.预期性恶心呕吐。急性恶心呕吐是发生在化疗给药后第一个24h以内引起呕吐。迟发性恶心呕吐是发生在化疗24h以后所发生的呕吐。预期性恶心呕吐是一种条件反射，指病人由于经历了第一个化疗引起的急性呕吐，下一次化疗给药前发生的反射性的恶心或呕吐。
（二）化疗引起恶心、呕吐的机制
化疗引起恶心、呕吐的精确机制尚未完全清楚。现公认的假说认为：1.化疗导致小肠嗜铬细胞释放血清素；2.释放的血清素和胃肠道壁内迷走神经和内脏传出纤维上的5-HT3受体结合；3.刺激性迷走和内脏传入冲动，投射到化学感受器触发带和呕吐中枢，导致呕吐反射弧的激活；4.5-HT3受体拮抗剂主要拮抗后一过程。
（三）恶心、呕吐的预防
1.镇静休息，可考虑睡前给化疗药，同时应用苯巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪等。医护人员的巡视和安慰可减轻病人的焦虑，在一定程度上减轻恶心呕吐。
2.化疗前不宜进食过饱，有人对比研究发现进食过饱，胃张力增大时易诱发恶心呕吐。另外进食不宜油腻，宜清淡易消化。
3.应用对消化道黏膜有刺激作用的药物，可同时服氢氧化铝凝胶，或选用健脾和胃利湿中药。长期化疗的病人应服用维生素C、维生素B等。
4.中医中药辅助治疗，应用纯中药制剂贴脐散（旋复花、吴茱萸、生姜、丁香、艾叶、肉桂、薄荷研末）敷脐，2～3天换药一次，直至化疗结束。
（四）恶心、呕吐的常用药物治疗
最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物，目前常用于止吐治疗的药物有：5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂、吩噻嗪类（如氯丙嗪等）、多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等）、抗组胺药（苯海拉明）、皮质类固醇类药物（地塞米松）等。
1.5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂：该药可选择性地阻滞5-HT与中枢神经系统的化学受体，感受区和上消化道传入迷走神经上的5-HT3受体结合，使之不发生呕吐。因其治疗化疗导致急性呕吐方面有效率高、耐受性好，目前常被作为恶心呕吐治疗首选药物；如恩丹西酮（商品名：欧贝等）、格拉司琼（商品名：枢丹等）、托烷司琼（商品名：呕必停等）、阿扎司琼（商品名：欧立康定等）等。应当注意到5-羟色胺3受体拮抗剂须在静脉推注30min后方能发挥止吐效果，因此，为有效的预防化疗所致的急性恶心呕吐，应在止吐药起效后方可用化疗药；最常见的不良反应包括头痛、便秘、腹泻、轻度的转氨酶升高等。
①恩丹西酮（欧贝、枢复宁）：在化疗前15min、化疗后4h、8h各静脉注射8mg，以后口服，每次8mg，每天3次，连用5天。对于催吐程度不太强的化疗药物所致的恶心呕吐，化疗前15min静脉注射8mg，以后口服，每次8mg，每天3次，连用5天。
②格拉司琼（康泉、凯特瑞）：半衰期为9h，每次给药3mg后，可维持24h的止吐效果。用量通常为3mg，用20～50ml的5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后，于治疗前30min静脉注射，给药时间应超过5min；给药后预防和控制恶心、呕吐的药效维持时间可超过24h，因此，大多数病人每天只需给药1次即可，必要时可增加给药次数1～2次，但每日最高剂量不应超过9mg。
③托烷司琼（欧必亭）：为高度选择性的 5-HT3受体拮抗剂，生物半衰期为20min，消除半衰期为8h，所以此药的吸收利用快，但排泄缓慢。用法为欧必亭5mg加100ml液体，化疗前30min静脉滴注，每日1～2次。
