四、肿瘤溶解综合征的预防、治疗及预后
1.预防：化疗前充分水化、碱化尿液、加用别嘌呤醇减少尿酸的形成。水化使尿液保持在2000ml/24h以上。碱化尿液可口服碳酸氢钠片6～8g/日。别嘌呤醇300～600mg/日。
2.治疗：一旦确诊发生肿瘤溶解综合征，应尽快治疗。治疗措施主要包括静脉水化、碱化尿液、控制高尿酸血症、治疗急性肾功能不全、维持内环境平衡、排泄蓄积的代谢产物。目前推荐在化疗前2天开始对患者进行静脉水化，若患者没有体液蓄积的情况，则推荐补液量为3L/㎡/d，甚至更多，以确保患者的尿量维持在＞100ml/㎡/h，尿比重＜1.010的水平，必要时使用利尿剂。在补液过程中一定不能给予钾、钙和磷。高钾血症可以通过利尿、补充比例胰岛素葡萄糖注射液、钙剂、交换树脂治疗，必要时进行透析治疗。高尿酸血症的治疗主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两个方面。促进排泄通过碱化尿液完成，可口服或静脉给予碳酸氢钠，抑制尿酸合成的药物为别嘌呤醇，300～600mg/日，严重的患者甚至可高达800mg/日。
3.预后：尽管肿瘤溶解综合征可导致患者死亡，如救治及时，患者预后良好。导致肿瘤溶解综合征死亡的主要原因有：①急性肾功能不全，一旦发生，死亡率极高，需通过积极透析治疗才有可能挽救患者生命。②高钾血症，是肿瘤溶解综合征死亡的重要因素之一，可导致严重的心律失常、心捕骤停。③严重感染，肿瘤溶解综合征常伴有全血细胞减少，主要粒细胞减少可导致重症感染。
第六节 肿瘤患者的感染
随着肿瘤治疗学的发展，感染已成为癌症病人最常见的合并症和主要死亡原因；恶性肿瘤的感染性并发症，可以是肿瘤发展的直接结果（如肺癌患者的阻塞性炎症）；也可由治疗而引起的（如大剂量化疗后白细胞减少症患者并发败血症）。60%～75%的白血病或淋巴瘤患者与40%～50%的实体瘤患者死亡原因为感染。
一、肿瘤患者感染的易感相关因素
1.嗜中性粒细胞减少：外周血中性粒细胞绝对计数减少是细菌和真菌感染最重要的危险因素。中性粒细胞计数越少、减少越快、持续时间越长，感染风险越大。
2.机体免疫缺陷：①细胞免疫缺陷，T细胞对病毒和许多由细胞介导的病原体的免疫反应十分重要；T细胞功能的严重缺陷将会使患者获得更大的感染机会（如艾滋病）；细胞免疫缺损亦可导致病毒感染，尤其以巨细胞病毒和其他疱疹病毒常见，同时真菌感染也时有发生。②体液免疫和体内吞噬作用的降低（如脾切除术后）使患者易患微生物所致的败血症，其中以肺炎链球菌感染为主。
3.免疫球蛋白缺失：慢性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤患者的免疫球蛋白数量和功能缺失，使患者易被有荚膜的细菌所感染，如肺炎链球菌、流感杆菌和奈瑟球菌。
4.肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫和梗阻均有利于感染的发生。
二、肿瘤患者感染的病原体
近30年来，肿瘤患者感染的主要病原已有变化。目前引起肿瘤患者感染的主要病原菌为革兰染色阴性细菌，特别是大肠杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌。近来，金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌感染又陆续见诸报道。真菌也为重要病原。此外，原虫和病毒感染也是重要的原发或继发并发症。
三、肿瘤患者感染的类型及临床表现
1.肿瘤患者感染的类型包括呼吸道感染（上呼吸道、鼻窦炎和肺炎）、菌血症或败血症、软组织（皮肤）感染、泌尿道感染、胃肠道或腹腔感染、血管通路设备感染及中枢神经系统感染等。严重粒细胞减少患者，感染部位炎症细胞少，体征常不典型，应有充分估计并持高度警惕。
2.感染的基本表现为发热（常伴发冷或寒战）及相应感染脏器的症状，呼吸道感染表现为感冒症状、咳嗽、咳脓痰、咯血等，胃肠道或腹腔感染表现为腹痛、腹泻等，泌尿道感染表现为尿频、尿急、尿痛等，血管通路设备感染表现为静脉炎等，中枢神经系统感染表现为精神异常、意识改变、头痛、畏光等。在许多粒细胞减少的病人中，有时看不到典型感染的表现，如无白细胞增多。急性致死性败血症在没有预兆的情况下会迅速发生，当粒细胞少于0.5×109/L，伴有体温上升时，凭经验就应该考虑有感染并及时应用抗生素。
四、肿瘤患者感染的诊断
主要根据临床表现及全面地询问病史和体检及实验室检查，采取适当标本（如血液、痰液、尿液、粪、脑脊液及胸水、腹水等）送培养+药敏。
五、肿瘤患者感染的治疗
迅速、早期按经验进行抗生素治疗，为治疗肿瘤患者感染的准则，不必等检验结果即应实施。等培养+药敏结果出来后做适当调整，针对病原体给予相应的抗生素、抗真菌及抗病毒药物治疗。
肿瘤患者感染的处理原则包括：
1.抗感染治疗。①根据经验尽早使用广谱抗生素。②联合用药。③足够的治疗期限。④静脉给药。
目前西药方案仍是标准的抗生素经验治疗模式。氨基糖苷类或头孢菌素类及广谱青霉素联合使用，已成为标准的治疗。如果实验室培养出致病菌，应参考药敏试验选用敏感抗生素。注意停用抗生素时，所有感染症状必须消失。
对培养阴性及使用抗生素仍有持续发热的中性粒细胞减少者，或有效抗生素治疗后再次发热者，应考虑双重感染的问题，特别是真菌感染。对真菌感染可选用氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、克霉唑、酮康唑等。
病毒感染可选用阿昔洛韦、利巴韦林等。
2.加强支持疗法，增强抗病能力。①注意休息，给予高能量、高蛋白饮食；②应用免疫增强剂（如丙种球蛋白、左旋咪唑等）；③输血或成分输血。
3.去除易患感染的因素。如粒细胞减少者应输白细胞悬液及升白细胞药物或集落刺激因子。
4.消毒隔离措施。患者一旦并发感染，应采取严格的消毒隔离措施，以避免院内交叉感染。对粒细胞低下的患者，最好住单人间，有条件的可进入空气层流室。对皮肤、口腔、胃肠道和会阴部位，应采取预防感染的措施。注意食物消毒，避免侵入性治疗和检查。
第七节 肿瘤患者抗生素的应用原则
恶性肿瘤患者由于诸多易感染因素的存在，机体抵抗力下降，是医院感染的高危人群。抗生素应用日益广泛，但对抗生素的选择和使用方法很多，应安全、有效、简单、经济地合理使用抗生素。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗效是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物的不良反应、细菌耐药性的发生以及继发真菌感染。一定要有严格的用药指征，绝对不能滥用。病毒感染和非细菌性发热（如结缔组织病、血液病、变态反应与过敏性疾病、寄生虫感染和恶性肿瘤等），应视为抗生素使用的禁忌证。
如能检出细菌，最好根据药敏试验选用抗菌效力最强的窄谱抗生素。如不能检出细菌，但从临床角度考虑确属细菌感染，或虽已检出细菌，因条件所限不能做药敏试验，则宜选用广谱抗生素。
对使用抗生素指征明确、细菌对药物又敏感者，为迅速控制感染，通常要给足量，且有一定疗程（即用药时间），但需指出，如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦、肝肾功能不全者，则抗生素的剂量和用药时间应酌减。
根据需要可联合用药，但联合用药的品种不宜过多，一般以两种为宜。选择药物时必须是有协同或相加作用而没有拮抗作用。联合用药的指征是：（1）病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等。（2）数种细菌混合感染，有的细菌对单一抗生素不敏感。（3）有时单用一种抗生素要想达到血液有效浓度则用药剂量太大，患者不能耐受其毒副反应，这时加用另一种抗生素可减少该药的用量，既可达到同样疗效，又减少了药物的毒副作用。
在肿瘤患者使用抗生素时需注意抗生素药物的不良反应，包括毒副作用、过敏反应、二重感染和病原菌耐药性的产生等。如：庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素和妥布霉素等对听觉神经和肾功能等组织器官都有一定毒性；青霉素的过敏反应等。
