强迫行为最常见的是强迫洗涤、强迫检查、强迫计数等。这些强迫动作刻板性地反复出现，患者常将这些动作视为避免想象中的危险或灾难的手段，虽明知毫无意义，但因做过这些动作后可使焦虑减轻，因而这些强迫动作被一再强化，形成强迫性仪式动作。如一患者每日洗手多达50次以上，怕将“致癌细菌”带到家中，每次过度洗手后她才“感到轻松”，然而这对工作和生活带来很大干扰。
由于强迫症患者自知其观念和行为不合理，通过尽量掩饰，别人不易察觉。严重强迫症患者可伴发抑郁，甚至产生消极自杀的意念。
强迫症病程常有波动性，可间有较长的缓解期。病前性格比较健全，病程呈问歇性，焦虑或抑郁症状明显者，预后较好；起病年龄小，精神衰弱，性格特征突出，症状严重者，预后较差。
三、诊断
诊断时要注意排除抑郁症、精神分裂症、脑器质性精神病。抑郁症时情感低落出现早而严重，自杀企图强烈，可有早醒、厌食、体重下降、兴趣丧失、自责自罪等，不难鉴别。但强迫症继发抑郁不能忽视。精神分裂症有联想障碍或幻觉妄想症状，对强迫症状多不以为苦，缺乏摆脱这类症状的愿望。
四、治疗
药物治疗和心理治疗相结合，可产生良好的效果。
1.心理治疗：心理治疗的目的是使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观认识，对周围环境、现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感；学习合理的应激方法，增强自信，以减轻其不确定感；不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时动员其亲属同事，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，帮助患者积极从事体育、文娱、社交活动，使其逐渐从沉湎于穷思竭虑的境地中解脱出来。
2.行为治疗，认知治疗，精神分析治疗，均可用于强迫症。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。如在治疗一名强迫性洗手患者时，规定第一周每次洗手不超过20分钟，每天不超过5次；第二周不超过15分钟，每天不超过3次；以后依次递减。若有焦虑不安时，便全身放松，入静。每次递减洗手时间，起初患者有焦虑不安表现，除了教会患者放松肌肉外，还可配用西地泮和心得安以减轻焦虑。以弹击手臂的厌恶疗法治疗强迫观念，对药物治疗无效者可试用，当患者呈现某种无法克制的观念时，即以手绷开橡皮圈弹击自己的手臂，数十次乃至数百次，直至可抑制观念。
3.药物治疗：主要采用三环类药物，以氯米帕明最为常用。
氟西汀、帕罗西汀等也可用于治疗强迫症，效果与三环类相似，且副作用较少。此外，对强迫症伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮革类药物，如********；对难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂，可能会取得一定效果。
第十三节精神分裂症
精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰、智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常起病缓慢，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。
一、病因
1.遗传因素
国内外对有关精神分裂症的家系调查中发现，本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。
双生子研究发现，同卵双生的发病率是异卵双生的4～6倍。寄养子研究发现，精神分裂症母亲所生子女从小寄养并生活于正常家庭环境中，成年后仍有较高的患病率，这提示遗传因素在本病发病中的主要作用。近来，由于分子遗传学技术的进步，使易感基因的定位有了可能，但目前并未有一致公认的结果。
2.神经病理学及大脑结构的异常
选取典型病例进行尸解研究，发现恒定在中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在着脑组织萎缩，类似的表现也存在于额叶。
cT发现精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回的增宽，这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始之前就已经存在。
3.神经生化方面的异常
精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说：
（1）多巴胺（DA）假说：20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢多巴胺功能亢进。
（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一，因为谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质。
（3）5一羟色胺（5一HT）假说：早在上世纪50年代就有人提出精神分裂症可能与5一HT代谢障碍有关的假说。最近lO年来，非典型（新型）抗精神病药在临床上的广泛应用，再次使5一HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。
4.子宫内感染与产伤
研究发现，母孕期曾患病毒感染及产后并发症多的新生儿，成年后发生精神分裂症的比例高于对照组。
5.神经发育病因学假说
美国一项对诞生于某一年份的一组儿童进行追踪观察直至成年的研究，对确认发生了精神分裂症的患者的既往成长记录回顾，发现患者在童年期学会行走、说话的时间均晚于正常儿童，同时有更多语言上的问题和较差的运动协调能力。与同伴相比，智商较低，在游戏活动中更愿独处，回避与其他儿童的交往。据此，有学者提出了精神分裂症的神经发育假说：由于遗传的因素和母孕或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程中就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，会不可避免地出现精神分裂症的症状。
6.社会心理因素
尽管有越来越多的证据表明生物学因素，特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。临床上发现，大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件。国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素占40％～80％。当然，目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。
二、临床表现
1.感知觉障碍
精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。
精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。幻听也可以是命令性的，如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”，患者就随口编了一个假名；幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。
精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女，因为总是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水，提着水瓶走了20多公里，路上花了4个小时。
2.思维及思维联想障碍
（1）妄想。妄想的荒谬性往往显而易见。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人，认为他人的一哭一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、常见的报纸杂志、广播电视的内容都认为与己有关。
（2）被动体验。正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维运动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。
一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事、说什么话、做什么表情，都是被安排好了的。最让人难受的是，我说的话、我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”
（3）思维联想障碍。由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅和叙事的完整性方面往往出现问题。患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点，病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈。有的患者说话绕圈子，不正面回答问题，或者对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，令人费解；明明可以用一个大家都懂的通俗的名称，却偏偏不必要地使用具体概念加以解释。
（4）思维贫乏。根据患者言语的量和言语内容加以判断，语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”或“否”，很少加以发挥。同时，患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够，但内容都含糊，过于概括，传达的信息量十分有限。
3.情感障碍
主要表现情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少，缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调，缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。
4.意志与行为障碍
（1）意志减退。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心，没有任何打算，或者虽有计划，却不实施，活动减少，可以连坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着”。患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。如有一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服，入院后给他洗澡，头几盆水都是黑的。
（2）紧张综合征。以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动，不进饮食，不自动排便，对任何刺激均不起反应。在木僵病人中，可出现蜡样屈曲，特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也可较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高，好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。
5.临床分型
可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个典型，这种划分的依据偏重于精神病理学。
（1）偏执型。是精神分裂症最常见的一个类型。其｝临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉、情感、意志、言语、行为障碍。起病多在30岁以后，这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。
（2）紧张型。以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。
（3）青春型。多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达高峰。以情感改变为突出表现。
（4）单纯型。起病缓慢，持续发展。早期多表现类似神经衰弱的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者不求上进，性格不够开朗或受到打击后意志消沉等，往往在病程多年后才就诊。
三、诊断
作出精神分裂症的诊断绝非易事。复杂而多变的临床表象，间歇发作过的病程，混乱以及混杂其中的社会、心理因素，加上有时缺乏知情者提供町靠的病『史，都造成了诊断上的困难。
1.精神分裂症诊断中必须考虑的因素
（1）起病。大多精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐匿，急情起病者较少。
（2）前驱期症状。在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化比较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者这些变化不太引人注目，一般并没有马上被看作是病态的变化，有时是在回溯病史时才能发现。
前驱期症状包括神经衰弱症状，如失眠，紧张性疼痛，敏感，孤僻，回避社交，胆怯，情绪不好，执拗，难于接近，对抗性增强，与亲人好友关系冷淡疏远，有些患者会出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。
2.ccMD一3中精神分裂症诊断标准
