（第一节）自然流产
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止流产者称流产（abortion)。在妊娠12周前终止者称早期流产（earlyabortion)，在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产（lateabortion）。流产分为自然流产（spontaneousabortion）和人工流产（artificialabortion）。自然流产的发病率占全部妊娠的10～20%，多数为早期流产。
【临床表现】
主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。孕12周前发生的流产，开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血：剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹部疼痛。当胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止，所以早期流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现阴道流血。
【临床类型】
按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。
1先兆流产指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠：若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
2难免流产指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎曩堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
3不全流产难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生出血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停惊周数。
4完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
【辅助检查】
1B型超声检查：对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
2妊娠试验：用免疫学方法，近年临床多用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，多选用放射免役发进行血β-HCG的定量测定。
3激素测定：主要测定血孕酮水平，可协助判断先兆流产的预后。
【鉴别诊断】
首先，应鉴定流产的类型，鉴定诊断要点见表1
表1各种类型流产的鉴别诊断
早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
【治疗】
确定流产后，应根据自然流产的不同类型进行相应处理。
1先兆流产卧床休息，禁性生活，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮10～20g，每日或隔日肌注一次。其次，维生素E及小剂量甲状腺片（适用于甲状腺功能低下患者）也可应用。经过两周治疗，如阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，β-HCG持续不升或下降表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪稳定，增强信心。
2难免流产一旦确诊，应及早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
3不全流产一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
4完全流产症状消失，B型超声检查宫腔内无残留物，如无感染，一般不需特殊处理。
【护理】
1先兆流产以保胎为主。
(1)卧床休息，禁性生活和不必要的妇科检查。
(2)安定情绪，解除思想顾虑，避免过度紧张。
(3)禁灌肠，便秘者可用开塞露或甘油栓。
(4)嘱病人不要吃辛辣刺激性食物。
(5)按医嘱给药，如维生素E、镇静剂、黄体酮及中药等。
(6)观察阴道流血及腹痛情况，并嘱病人使用纸垫，以预防感染。流血量如超过月经量时，注意有无组织排出。如有应保留标本送检，通知医师处理。
(7)宫颈松弛性（宫颈机能不全）习惯性流产者，做好宫颈缝合术的护理。
(8)习惯性流产者做染色体和血型检查，以排除遗传因素。
2难免流产和不全流产，以清洁宫腔内容物为主，并预防感染和出血。
(1)安慰病人，准备外阴皮肤。
(2)及时送手术室清理宫腔。
(3)流血多时，做血常规化验及血型检查，必要时输液、输血。严密观察，预防休克的发生。
(4)刮宫后垫好消毒纸垫，严密观察阴道流血及子宫收缩情况，督促病人及时排尿，以免影响子宫收缩。注意外阴清洁，禁坐浴两周。
(5)按医嘱及时给予宫缩剂及抗生素等药物。
(6)做好出院指导，如1月内禁性生活，采取避孕措施，最好避孕1～2年，寻找流产原因，以防止再次流产。
（第二节）早产
早产（prematuredelivery）是指妊娠满28周至不满37足周（196～258日）间分娩者称早产。此时娩出的新生儿称早产儿（prematureinfant），出生体重为1000～2499g，各器官发育尚不够成熟。早产占分娩总数的1%～15%。早产儿中约15%于新生儿期死亡。近年由于早产而治疗学的进步，其生存率明显提高。
【临床表现及诊断】
早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，与足月临产相似。胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。
近年预测早产的方法有阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况；阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetalfibronectine，FFN）预测早产的发生。
【护理】
1卧床休息，观察宫缩、胎心等情况，避免滥用镇静药物。
2预防早产儿颅内出血，尽量避免手术助产（胎头吸引器、产钳），第二产程必要时行会阴切开术。
3为预防早产儿颅内出血，可在产前给产妇注射维生素K34mg，肌肉注射。
4胎儿娩出后，要等脐带搏动停止后再断脐。也可有助产者，用左手握住脐带近母体端，右手握住脐带，从胎盘端向婴儿端挤压，然后将左手松开后再握紧，右手再次将充血的脐带血推向婴儿体内，反复数次，可使早产儿多得些血液。
5早产儿应注意保暖、静卧，用预防颅内出血药物及抗感染药物。
6早产儿送入特护婴儿室时，严格交班，避免发生意外。
（第三节）过期妊娠
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称过期妊娠（posttermpregnancy）。其发生率占妊娠总数的3%～15%。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合症、过熟综合症、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因。
【治疗】
应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。
1产前处理已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟；②胎儿体重4000g≥或胎儿生长受限；③12小时内胎动<10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；④尿持续低E/C比值；⑤羊水过少（羊水暗区<3cm）和（或）羊水粪染；⑥并发重度先兆子痫或子痫。
终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟、Bishop评分>7分者，应予引产；胎头已衔接者，通常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注缩宫素，在严密监视下经阴道分娩；宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮200mg，每日静注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。
2产时处理，过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显着增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪，即使发现问题，采取应激措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。剖宫产指正有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后，羊水少、粘稠、粪染；⑨同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。
进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期忍山时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应作相应准备。对羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰吸净胎儿鼻烟部黏液，胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合症的发生。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
【护理】
1执行产科一般护理常规。
2对引产手术者做好解释工作，解除思想顾虑及紧张情绪。
3确切了解末次月经时间，根据妊娠反应、自觉胎动出现时间、子宫大小、B超胎头双顶径和股骨长度来确定孕周。
4产后观察胎心变化，教会孕妇做好胎动的自我监测。听胎心，每日3～4次，心率应为120次/min。如心率超过160次/min，立即通知医师采取急救措施。
5超过41周的孕妇收住院，定期进行胎儿监护，适时终止妊娠。
6坚持左侧卧位及每日吸氧2～3次，每次30分钟，以增加子宫-胎盘血流量。
7教会孕妇做乳头刺激，促进宫颈成熟。用温热毛巾摩擦乳头或手指牵引乳头，每日次，每次30分钟。
8产程开始后常规氧气吸入，进行胎儿监护，注意羊水污染，缩短第二产程，做好新生儿的抢救准备工作。
（第四节）妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4%，国外报道7%～12%。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。
【分类与临床表现】
妊娠期高血压疾病分类见表2；重度子痫前期的临床症状和体征见表3。
表2妊娠期高血压疾病分类
分类临床表现
妊娠期高血压疾病（gestationalhypertension）BP≥140/90㎜Ｈｇ，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（~）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊。
子痫前期（pre-eclampsia）
轻度BP≥140/90㎜Ｈｇ，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。
重度BP≥160/110㎜Ｈｇ；尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；血肌肝>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）
高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L。
妊娠合并高血压（chronichypertension）BP≥140/90㎜Ｈｇ，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周。
表3重度子痫前期的临床症状和体征
收缩压≥160～180mmＨｇ，或舒张压≥1100mmＨｇ
24小时尿蛋白>5g
血清肌肝升高
少尿，24小时>500ml
肺水肿
微血管病性溶血
血小板减少
肝细胞功能减退（血清转氨酶——AST/ALT升高）
胎儿生长受限或羊水过少
症状提示显着的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）
【护理】
1轻度妊娠期高血压疾病：在门诊定期检查、治疗。
2中度妊娠期高血压疾病：
(1)执行产科一般护理常规。
(2)注意休息，室内清洁、安静，保证足够的睡眠。
(3)医护人员要关心、体贴病人，帮助解除思想顾虑及紧张情绪，防止不良刺激，注意保护性医疗制度。
(4)跟于高热量、高蛋白、高钙、高维生素饮食。重症按医嘱适当控制脂肪、水、钠的摄入，每日测体重2次。
(5)制导病人左侧卧位，每日吸氧2次，每次30分钟。
(6)按医嘱定期做胎心监护、B超及各项化验检查。
(7)严格观察病情，如头头痛、视力模糊、胸闷、恶心、呕吐等，及时通知医师紧急处理。
(8)每日测血压、脉搏、呼吸2～3次，注意宫缩及胎心变化，出现产兆及时护送至产房。
(9)按时给予各种治疗，观察药物反应。
(10)产后严密观察阴道流血和子宫收缩情况，预防产后出血，按医嘱应用宫缩剂。
3重度妊娠期高血压疾病：
(1)先兆子痫：
①执行重度摁身期高血压疾病护理常规。
②绝对卧床休息，室内环境安静，避免声光刺激。
③按医嘱酌情限制水、钠摄入。
④根据医嘱记出入量。
⑤严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医师处理。
⑥观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭等。
⑦出现产兆，及时护送至产房。
⑧准备好子痫的抢救物品，如压舌板、开口器、氧气等。
⑨做好各项化验及术前准备工作。
⑩产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫，注意阴道流血及子宫收缩，防止感染，暂不哺乳。
(2)子痫：
①安置单人房间，光线暗淡，避免噪音，各种治疗及检查均相对集中，动作轻柔，尽量减少对产妇的刺激。
②取头低侧卧位。
③昏迷时禁饮食，及时吸出鼻、口腔内分泌物及呕吐物，做好口腔护理和生活护理，防止发生并发症。
④设专人特别护理，详细记录病情。
⑤抽搐时给予大流量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下牙齿之间，以防咬伤唇舌，若舌根后坠用舌钳拉出。抽搐发作时切勿强力按压病人，以防造成损伤。加床挡防止病人坠床。
⑥留置导尿管，注意观察尿量、颜色、性状等，严格记录出入量。
⑦长期应用25%硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。
⑧按医嘱应用镇静、解痉、降压及脱水剂，并观察其疗效。
