⑨勤听胎心，注意产兆，及时做血常规、尿常规、眼底、血凝及心电图等检查。密切观察有无胎盘早剥、脑水肿、心力衰竭、肾功能衰竭等表现，并通知医师及时处理。
⑩子痫控制6～12小时后，应考虑终止妊娠。
（第五节）胎膜早破
在临产前胎膜早破，称为胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%；妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%~3.5%。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。
【辅助检查】
1阴道窥器检查见液体自宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。
2阴道液酸碱度的检查正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水值pH为7.0～7.5。若pH值≥6.5提示胎膜早破。注意血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。
3阴道液涂片检查阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物状结晶为羊水。用0.5%硫酸尼罗染色于镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色见黄色脂肪小粒，均克确定为羊水。
4羊膜镜检查可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。
5胎儿纤维结合蛋白（fetalfibronectin，fFN）测定fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量>0.05ｍｇ/L时，胎膜张力下降，易发生胎膜早破，是胎膜早破的最佳检查方法。
6胎膜早破合并羊膜腔感染的检查①羊水细菌培养；②羊水涂片革兰染色检查细菌；③羊水置于血常规计数板上，若白细胞>100，提示羊膜腔感染；④羊水白细胞介素6（IL6）测定：IL6≥17ug/L提示羊膜腔感染；⑤血C-反应蛋白>8/L，提示羊膜腔感染。
【对母儿影响】
1对母体影响破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍，若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。
2对胎儿影响胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
【治疗】
1期待疗法
适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
(1)一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊于阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩及血细胞计数。
(2)预防性应用抗生素：意见不一，破膜12小时以上者应预防性应用抗生素。
(3)子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。
(4)促胎肺成熟：<35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，或倍他米松12静脉滴注，每日1次共2次。
(5)纠正羊水过少：羊水池深度≤2cm，<35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。
2终止妊娠
(1)经阴道分娩：>35孕周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产。
(2)剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏的准备。
【护理】
1抬高床尾，取骨盆高卧位，预防脐带脱出、羊水流干而致干产。
2外阴消毒后垫无菌指垫。
3严密观察产程，注意胎心变化。必要时肛诊，一旦发现脐带脱出及肢体脱出，立即进行抢救处理。
4如有羊膜炎症，无论足月或不足月胎儿，均应立即进行引产。结束分娩不考虑孕周。愈接近足月或感染明显者，应考虑剖宫产。
5破膜超过12小时无宫缩应进行引产，24小时以上者给予抗生素预防感染，并注意观察羊水性质、色、量及有无胎便（臀位例外），以早期发现胎儿宫内窘迫。
（第六节）产后出血
产后出血（postpartumhemorrhage）是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。
【临床表现】
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及引失血引起休克等相应症状和体征。胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟之后出现阴道流血常于胎盘因素有关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。持续性的阴道流血，无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。
【失血量的测定及估计】
1称重法：分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1ml）。
2容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。
3面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每1cm2为1ml计算失血量。
4根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：
休克指数=脉率÷收缩压
指数=0.5，为血容量正常
指数=1，丢失血量10%～30%（500ml～1500ml血容量）
指数=1.5，丢失血量30%～50%（1500ml～2500ml血容量）
指数=2.0，丢失血量50%～70%（2500ml～3500ml血容量）
对产后未做失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用。
【治疗】
处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
1子宫收缩乏力：加强子宫收缩，能有效迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。
(1)按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫（防止因按摩子宫底时，子宫体下降），另一手则在子宫底部（拇指在宫底前，其余四指在后），压迫宫底，挤出宫腔内积血后，均匀有节律的按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。
(2)子宫收缩药物应用：常有药物有：①缩宫素（oxytocin），对产后可能发生子宫收缩乏力产妇，在胎盘娩出后可用缩宫素10U加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125ml～165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10U直接注射于子宫体，或加量经静脉快速滴入。②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或宫体直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。③前列腺素类药物：PGF2α500～100ug肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200ug舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。
(3)压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。
①双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。
②宫腔纱条填塞法：将特制宽6～8cm、长1～1.5m、4～6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。
(4)手术止血
①结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。
②髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。适用于产妇生命体征稳定时进行。
③切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命。
2胎盘滞留：疑有胎盘滞留时可立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。
3软产道损伤：应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。宫颈撕裂伤小于1cm、无活动性出血不需缝合。若有活动性出血或裂伤大于1cm则应缝合，缝合第一针应超过裂口顶端，常用间断缝合。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹缝补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。
4凝血功能障碍：首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。
5出血性休克处理：产后出血量多而急，查副因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和长个产妇自身状况有关。在治疗抢救中应注意：①正确估计出血量，判断休克程度；②针对出血原因行止血治疗，同时积极抢救休克；③建立有效静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；④其他：给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；⑤防治感染，应用有效抗生素。
【护理】
1执行产科一般护理常规。
2抢救时，需情绪镇定，工作有序。一方面通知医师迅速分析出血原因，一方面主动积极采取止血措施，如按摩子宫、注射宫缩剂、清理宫腔、缝合裂伤等。
3严密观察宫缩、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量等情况，并记录。
4大量出血时根据医嘱输血和给药，预防发生休克。
5安定产妇情绪，注意保暖，行平卧位和氧气吸入。
6注意阴道流血量，观察有否血凝块，警惕弥散性血管内凝血。如有征象，立即通知医师，同时做生化检查，必要时请内科医师协助处理。
7注意排空膀胱，必要时放置导尿管，观察尿量及性质。
8若有宫腔排出物，注意保留，并送病理检查。
9出血停止后，仍需严密观察一般情况，加强产褥期护理。病人卧床休息，加强营养，保持外阴清洁，预防感染，纠正贫血。
（第七节）子宫肌瘤
子宫肌瘤（myomaofuterus）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要有平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。
【临床表现】
1症状：多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肿瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小，数目多少关系不大。常见症状有：
(1)月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。子宫肌瘤可伴有子宫内膜增生过长，也可引起月经紊乱。
(2)腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。当清晨充盈膀胱将子宫推向上方时更易扪及，质地坚硬，形态不规则。
(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的黏膜下的肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时腹痛剧烈且伴发热。常见症状是下腹坠胀、腰酸背痛等，经期加重。
(5)压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排尿困难等。
(6)不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，防碍受精卵着床。
(7)继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。严重时全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。
2体征：与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；黏膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑；伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
【治疗】
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1随访观察：若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
2药物治疗：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物对症治疗。
(1)雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物：丙酸睾酮。
(2)促性腺激素释放激素类药物(GNRH-α)：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤（≤妊娠子宫2个月大小）、经量增多或周期缩短、绝经过渡期患者。
(3)拮抗孕激素药物：米非司酮（mifepristone）：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。不宜长期服用，以防其拮抗糖皮纸激素的副作用。
3手术治疗：若子宫≥妊娠子宫2个月大小或症状明显致继法贫血者，常需手术治疗，手术方式有：肌瘤切除术（hysterectomy）和子宫切除术。
【护理】
1心理护理：肿瘤患者多感到恐惧害怕，应关心体贴她们，态度和蔼、语言亲切，让病人对子宫肌瘤有所了解，向病人讲清手术的范围及其术后效果，主动配合治疗。
2严密观察生命体征：每日监测血压、脉搏、呼吸。根据病情调整测量间隔时间。按医嘱执行血液化验室检查；按医嘱准确给药；收集会阴垫，动态评估出血量。
3指导病人注意加强营养以增强抵抗力“对贫血者，应予补充铁剂，必要时给予输血；要加强病室管理，及时发现有意义的病史和体征。
（第八节）卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤5年存活率仍较低，徘徊在25%～30%。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。
卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查出。等到患者自己发觉就医，恶性肿瘤已不是早期，预后差，应提高警惕。
【临床表现】
