第八章 走出脾胃理论误区与谦斋医学启示录 (2)
谦斋指出，血虚证状以心、肝、脾三经为多见［4］。它在这里明确提出脾血虚。中气虚弱先见食欲不振，大便溏薄；从而营养缺乏，面色萎黄，甚则一身肤色黄，小便利而目不发黄；进一步精神疲倦，行动懒怠，言语低微，自觉气短；甚则行动喘促，久泻不止，方可认作中气下陷［5］。他把中气虚病理演变概括为脾虚、脾血虚、中气虚和中气下陷四个阶段，并确立脾血虚的辨证地位。现代医学业已证实，脾血虚黄色病色是低色素性贫血的特殊色诊。这样看来，脾血虚的确立，既与脾为生化之源、主肌肉四肢的传统理论相吻合，又有现代医学的客观依据，对临床有着重要的指导作用。
8.3.4阐明气虚发热的机制是血分亦虚，多夹外邪
谦斋关于气虚发热论述，主要有以下几点：①气血有不可分割关系。虚证发热，虽分为气虚和血虚，但气血有不可分割的关系［6］。因气虚引起的发热，大多血分亦虚，相对地，血虚发热亦能促使气分亦弱［2］。②气虚发热特征。由于气血亏损之体不耐烦劳，往往在动作之后即有发热，这种发热用一般退热法均不能控制，是较长期断续发热，上午明显［6］。③气虚发热基础证。面色白，气怯无力，懒言体困，脉大无力等中气虚弱证［6］。④气虚发热易感外邪。气虚发热有两种热型，一种是单纯的气虚发热（指不夹外感），热度往往不高；一种是在气虚发热基础上加有外感发热（理由是卫气不固，易感外邪），产生更高和不规则的复杂热型，属于本虚标实证［6］。这样看来，谦斋倾向用二元论来解释气虚发热，不但血虚是发热的原因，气虚亦是发热的原因，且气虚占居着主导地位。
8.3.5内湿以脾胃并重，将湿阻辨证分为三个层次
谦斋认为，内湿多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃证状，认为湿证多属中焦，因而治疗上脾胃并重［3］。他对湿证辨证的客观指标加以规范，分为三个层次。轻度湿阻为湿停胸膈，治宜芳香化湿；中度湿阻为湿浊停胃，治宜香燥化湿；重度湿阻为湿浊停脾，治宜苦温燥湿。
8.3.6中气滞是作用不及，胃肠气滞是作用太过
中气滞与胃肠气滞的关系，类似于肝郁与肝气，一为不及，一为太过，前者为气机郁结，偏于虚；后者为气机横逆，偏于实。中气滞以痞满为主，须在补脾或温脾燥湿基础上佐以调气；肠胃气滞以胀为主，甚则胀痛，治宜理气为主。谦斋关于中气滞辨证，关键在于虚、寒二字，因脾虚属于虚，脾湿偏于寒。他还归纳出常用药物如木香、藿梗、紫苏梗、砂仁、檀香等［3］。这些精细之处，不要轻易放过。
8.4东垣“阴火论”探微
笔者在谦斋医学启示录基础上，对东垣“阴火论”有关的几个问题进行一番深入思考。
8.4.1甘温除大热之“大热”涵义
有人认为，甘温除大热的“甘温”是指补中益气汤，“大热”是指气虚发热证。可临床实际情况并非如此，因为单独的内伤发热，如气虚发热、阴虚发热、血虚发热，其热度往往不高，罕见大热。那么甘温除大热之“大热”该如何解读？
8.4.1.1从字面上解读“大热”“大热”的字面含义，是显而易见的，即中医所说的壮热，西医所指的高热（体温39℃以上），而中等热、低热，以及久热，都不能说成“大热”。而把高热作为“大热”的必备条件，无疑增强了诊断的力度。
8.4.1.2从东垣阴火证分析“大热”东垣《内外伤辨》论阴火，范围较宽，证状亦多，包括心火、肾火、肝火、肺火、冲脉之火等。其中内伤热中证，比较符合“大热”的必备条件，证见“肌体扪摸之壮热，必躁热闷乱，大恶热，渴而饮水，以劳役过甚之故”。但与阳明白虎汤证有别，“日转以后，是阳明得时之际，病必少减”。从中可以看出，东垣所论阴火证中，内伤热中证便是“大热”之明证。
8.4.1.3从特定含义来认识“大热”甘温除大热是东垣经历了3次外感病大流行后，在《内外伤辨》中首次提出来的。他在《内外伤辨·辨阴证阳证》篇中叙述了外感病大流行的情况，指出了发病原因：内因是正气不足，“胃气亏乏久矣”；外因是感受了邪气，“一旦饱食太过，感而伤人”。为此，他提出甘温除热法，创立了补中益气汤，其适应证为：“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”；补中益气汤“始病热中则可用，若末传寒中则不可用也”。
东垣在内伤热中论治过程中，反复提到“始”字，如“始得之”、“始病热中”等，这与“感而伤人”之外邪有关。因为人在未死以前，对一切致病因素都具有抵抗力，有抵抗就会发热。所以脾胃气虚的人也是如此，一旦感受外邪，总会出现发热证，甚至大热。所谓“病始热中”、“始得之”，是指其发病的初始阶段，正气弱（脾胃气虚）而又奋起抵抗，证见“壮热”也就不奇怪了。谦斋在白血病、再生障碍性贫血治疗过程中指出，单纯的内伤发热，如气虚发热、阴虚发热、血虚发热，其热度多不高；而在气虚发热的基础上夹有外感发热，便产生更高和不规则的复杂热型，属于本虚标实［6］，从中可以启发我们对内伤热中证之“壮热”的解读，所谓甘温大热之“大热”，其特定含义应为气虚发热夹有外邪。
8.4.2甘温除大热之“甘温”涵义
8.4.2.1“甘温”不等于甘补药据经旨“劳者温之”，东垣提出甘温除热法。不少医家认为凡是方剂中含有参、芪、术、草等甘味者，皆属甘温范围，如小建中、黄芪建中、香砂六君、人参养荣、归脾、十全大补等等，这是广义的认识，很有见地。如果“甘温”等于一般甘补药，那么建中诸法、四君、十全之类金前医家早已习用，东垣又何必更弦易辙、另立新法泥？东垣“甘温”法之代表方为补中益气汤，其规范方则为补脾胃泻阴火升阳汤（柴、甘、芪、术、羌、升、芩、连、姜），亦用参、芪、术、草等甘补药，但“甘温”不等于甘补药，它们是甘补加升发药，或再加清热药。
8.4.2.2升、柴勿作单纯升提药东垣在甘补药中加入了升、柴，它是否只是升提阳气，还是另有作用？自明清医家视东垣为亚圣以来，升阳之说遂为定论，沿至今日，升、柴升阳几乎成为金科玉律。然在金元以前就根本不是这么回事，《本经》、《别录》、《千金翼方》均把升麻视为清火解毒，柴胡为散邪退热。谦斋亦指出，气虚发热证，东垣有甘温除热法，用补中益气汤，方内升麻柴胡本有退热作用，勿作单纯升提药看［8］。
8.4.2.3“甘温”的特定含义甘温除大热之“大热”，当为内伤热中证之“壮热”，其特定含义为气虚发热夹有外邪；甘温除大热之“甘温”，是指补中益气汤。那么，补中益气汤的治法到底是什么？其方名已点明了补中、升阳大法，但这不是方剂的全部治法，对其“大热”、外邪，还要照顾到治标、祛邪，而升、柴有升阳与退热双重作用，正好派上用场。补脾胃泻阴火升阳汤，在补中益气汤的基础上，又直接加入芩、连、膏，其清热解毒、祛邪退热的作用就更强了。总之，“甘温”的特定含义，即补中升阳兼清热祛邪药，这正合东垣内伤热中证之机制。
8.4.3东垣“阴火论”探微
8.4.3.1东垣之“阴证”东垣在《内外伤辨》之首篇《辨阴证阳证》中，即开宗明义，揭示了疾病的发生发展，可以分为两类。一类是外感病，一类是内伤病。前者病生于阳（表），后者病生于阴（里）。而内伤病的形成和发展，脾胃之气又是一个关键。因此，他反复阐明脾胃元气的重要意义。如其脾胃受伤，则中气不足，六腑阳气亏乏，诸病由此而生。这样看来，阴证是指饮食劳倦之内伤病。而饮食劳倦内伤病主要是伤脾胃元气，故东垣之阴证也可以直白地说是“脾胃气虚证”。
8.4.3.2东垣之“阴火”东垣自己曾说，阴火即相火；又说阴火是心火等。因为东垣之阴火，范围较宽，证状亦多。所以他在《脾胃胜衰论》中列为5项：“脾胃不足，是火不能生土而反抗拒”，为“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肺金受邪”、“肾水反侮”。这样，阴火为病已遍及五脏了。正所谓“脾胃一伤，五乱互作”。在诸多阴火证中，东垣关于内伤热中和阴火上冲证，论述尤详，理法方药融为一体，对后世影响很大。恽铁樵对六经曾这样评论：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经”。因此也可以这样评论阴火：《脾胃论》第一重要之处为阴火，而第一难解之处亦为阴火。东垣自己也没有直截了当地把它讲明白。有人认为“阴”是指“里”，即内伤病；而“阴火”，是指里热、内伤火热等。笔者觉得，这样解释，似乎有些平淡，没有反映出它的特定含义。东垣之阴火，是以脾胃气虚为前提，以“火与元气不两立”为中心展开的。那么，这个“阴”字是否与脾胃气虚有关？因为从八纲的角度看，阴既可以指里，又可指虚；阳既可以指表，又可指实。这样一来，阴火之“阴”可为脾胃气虚，而阴火之“火”，是指脾胃气虚而派生的各种火热证，简而言之即“气虚五乱证”。
8.4.3.3东垣之“阴火上冲”阴火，是在脾胃气虚基础上，五乱互作所表现的火热证。当阴火出现冲激上逆，证见胸闷，间而躁热，倏又自汗，头痛、眼花、耳鸣等头面五官热象时，即称为阴火上冲。阴火为什么会上冲，其表现有哪些特点？笔者认为还是当代名医李克绍讲得比较透彻，归纳起来有以下几点：①阴火上冲物质基础。由于劳伤脾胃，清阳不升，而下流肝肾的脾胃之湿，是阴火上冲的病理基础。②阴火上冲之关键。只有在脾湿下流的同时，又闭塞其下，正好郁遏下焦阳气的升发运行，才能化为阴火。关键在于“闭塞其下”。③阴火上冲的证状。阴火既不是生理的需要，就必受正气的排斥，不能下泄，就必然火气上冲而胀、胸闷；火寻出窍，或从三焦找皮毛为出路，出现不定时的躁热，倏又自汗，使郁火泄而躁热缓解；或出肝窍而两眼昏花、头昏脑胀；或出肾窍而耳鸣、耳聋等等。④阴火上冲治法。补中、升阳、利湿、泻火。
⑤阴火上冲方药。补中益气汤是治清阳下陷的示范方，在出现阴火的情况下，酌加茯苓、泽泻以利下窍，少加连、柏以泻火，而补脾胃泻阴火升阳汤是在补脾升阳的基础上，兼治阴火上冲［8］。根据以上内容，可以得出阴火上冲概念：脾虚下陷而湿浊下流，闭塞下焦而龙雷之火上逆。阴火上冲，简而言之即“气虚相火证”（相火包括肝胆之火和命门之火）。
谦斋关于脾胃理论的新思维，提出已经40年了，是富有建设性的、实用性的，至今并没有引起中医理论界的重视与研究。再看看目前中医基础理论的艰难现状，不能不引起我们的深刻反思。
参考文献
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［4］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集.长沙：湖南科学技术出版社，1983：229，243.
［5］秦伯未.金匮要略简释.北京：人民卫生出版社，1963：224.
［6］李英麟.谈谈白血症、再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜的辨证与治疗.江苏中医，1963，(11)：9，9，9，9，9.
［7］秦伯未.中医临证备要.北京：人民卫生出版社，1979：4.
［8］姜建国，李树沛.中医临床家李克绍.北京：中国中医药出版社，2001：134.
