一、神经症
（一）定义及评判标准
神经症又名神经官能症，是一组神经功能失调的疾病总称。主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。根据以上定义，神经症具有以下五个特点：
1.意识的心理冲突：神经症病人意识到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态。通俗地讲就是自己总是跟自己过不去，自己折磨自己，病人知道这种心理是不正常的或病态的，但是不能解脱。
2.精神痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍，喜欢诉苦是神经症病人普通而突出的表现之一。
3.持久性：神经症是一种持久性的精神障碍，不同于各种短暂的精神障碍。
4.妨碍病人的心理功能或社会功能：神经症心理冲突中的两个对立面互相强化，形成恶性循环，日益严重地妨碍着病人的心理功能或社会功能。
5.没有任何躯体病作基础：患者虽然体诉繁多，但确没有相应的躯体疾病与之相联系。
（二）神经症分型
1.神经衰弱：神经衰弱是由于长期情绪紧张和精神压力，使大脑精神活动能力减弱，表现出易兴奋、易疲劳、睡眠障碍、头痛等，伴有各种躯体不适症状，病情迁延，时重时轻，病情波动，与社会心理因素有关。神经衰弱是神经症中最多见的一类，也是精神疾病中名声最好听、最易被患者所接受的一种疾病。多见于机关干部和教师等脑力工作者和毕业班学生，常常导致他们工作和学习困难。
神经衰弱的症状表现有：脑力易兴奋，回忆联想增多，学习工作不专心，对光和噪声敏感，易激惹；脑力易疲乏，工作和学习时间稍长，就感到头胀、头昏和头痛，注意力不集中，掌握不住书里的中心内容，记忆差，学习活动效率下降，有力不从心感；头胀痛或紧张性头痛，无固定部位，有恶心，无呕吐，学习时头痛加剧，如果情绪松弛或经过充分休息，头痛明显减轻；睡眠障碍，出现入睡困难，难以睡熟，早醒，醒后不易再睡，梦多，因恶梦而苦恼；植物神经功能紊乱，心动过速，血压波动，多汗，厌食，便秘，腹泻，尿频等；继发性反应，过分关注自己的症状，产生疑病，焦虑不安，使症状恶化，形成恶性循环。
专栏9-1
[案例]某男，35岁，教师，因失眠、精神差、易疲劳来就诊。患者4年前因感到工作压力大而开始失眠，表现入睡困难，每晚要2-3小时方能入睡，睡后极易惊醒，轻微响声都不能忍受，梦多，白天昏昏欲睡，不能坚持上完一节课，记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，印象不深，熟人的名字有时也叫不出。近3个月来头昏，头痛，眼花，情绪急躁，常因小事叹息不已。患者病前性格多疑敏感，不果断，易急躁，自信心低，情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪声不能忍受，无其他障碍表现，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，甚为着急，主动诉述病情，求治心切。根据前述诊断标准，可诊断为神经衰弱。
2.焦虑症：焦虑症又称焦虑性神经症，以焦虑和紧张情绪障碍为主，伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征。我国焦虑症患病率为1.48%。占精神科门诊病人的6%～27%，占心脏病门诊病人的10%，女性多于男性，多发生在20～40岁。
焦虑症患者的焦虑与正常人的焦虑不同，它往往指向未来实际并不存在的某种威胁或危险，焦虑紧张程度常常与现实事件很不相称。焦虑症的临床表现主要有两种：一是表现出急性的焦虑症，又称惊恐障碍，发作时有明显的植物神经症状，心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻、出汗、发抖，患者惊恐万分，似乎死亡迫近，大声呼救，发作时间1～20分钟，有时达数小时，可反复发作多次。二是表现出慢性焦虑症状，又称广泛性焦虑，是焦虑症的主要类型，患者表现出心理障碍症状，对客观上并不存在的某种威胁、危险和坏结局总感到担心、不安和害怕，虽认识到这是杞人忧天，但不能控制，颇为苦恼，容易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力不好。患者还有多种躯体症状，植物神经功能亢进，口干、恶心、胀气、腹泻、呼吸加快、心动过速、尿频、月经不调、阳萎、面色潮红等。慢性焦虑症还有运动症状，如紧张性头痛、肌肉紧张或强直、手震颤、睡眠障碍、有恶梦。多数焦虑症有较好的预后。
专栏9-2
[案例]某女，35岁，保育员，紧张、烦躁、坐立不安、心悸、怕疯和怕死10个月。患者婚后多年不孕，曾做诊断刮宫，术后出现阴道流血，听同事说有癌症可能，更加恐慌，气促，恐惧患有不治之症，又怕不能生育被丈夫抛弃，出现失眠、烦躁、易激怒表现，3个月后症状加重，出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木，自觉会发疯、变傻，有濒死感。每次发作半小时至一小时不等，后来症状加重，间歇期不明显，整日惶恐不安，有明显自杀企图，同时又怕死，不愿就诊，不让爱人安睡，怕听收音机和看电视，严重时撕扯头发，捶胸顿足，在地上打滚，完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。患者病前性格急躁，易激惹，好强固执，好攻击，心胸狭窄，多疑多虑，做事犹豫不决。检查中患者呈恐慌貌态，不能安静，动作多，搓手顿足，来回走动，自知力充分，求治心切。根据上述表现，可诊断为惊恐障碍和广泛焦虑症。
3.恐怖症：是指对某种特定事物、处境或与人交往时发生强烈恐惧感，主动采取回避方式来解除焦虑情绪的一组神经症。患者明知恐惧不对，又无法控制，为此焦虑不安，影响正常生活。我国恐怖症患病率为0.59%，女多于男，发病年龄多在20岁左右。患者的性格多为胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等。从小多受到母亲的过分保护、早期的不良体验、促发心理冲突的不良生活事件、父母或他人的示范与影响等都是可能病因。恐怖症的临床表现可分为三大类，一是单纯型恐怖症，常见于儿童，如恐惧黑暗、动物或高处等；二是广场恐怖，恐怖公开场合和人群聚集的车站、市场和影院；三是社交恐怖，在社交场所局促不安，如对视恐怖、学校恐怖等。
专栏9-3
[案例]某女，23岁，未婚，与人交往时紧张、局促不安已3年，羞见生人，回避社交1年。患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某门考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。19岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗中注意同学们对自己的态度。某日上课，发现青年教师似乎老是注意自己，不禁浮想联翩，心慌脸红，师生见面教师若无其事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发展到与同学相处也不自然。工作后从不参与同事交谈，办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却多鸿雁往来。向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心慌、脸红，以至勇气全消。偶赴约，总是故意姗姗来迟。一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来医院就诊。此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家，比免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫无必要，但事到跟前又紧张不已，对此百思不解，苦恼不安，迫切求治。根据上述表现，可诊断为恐怖症。
4.强迫症：强迫症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经症，患者意识到它不必要，但不能控制，并为此苦恼而不安，自知力完好，求治心切。我国强迫症患病率为0.3%，占精神科门诊的0.1%～2%，发病多在16～30岁，脑力劳动者多。强迫症的临床表现分为强迫观念和强迫动作两大类。强迫观念有：强迫性怀疑，反复锁门，反复查对；强迫性回忆，对一些往事经历反复回忆，明知缺乏实际意义但无法摆脱；强迫性穷思竭虑，无休止思索一些缺乏实际意义的问题，如“人为什么分男女”；强迫性对立思维，脑中出现对立思想，读到战争想到和平。强迫动作有：强迫性洗涤，如反复洗手、洗澡，明知已清洁，无法控制；强迫计数，见到电线杆、窗栏、楼层就要计数，否则会感到烦躁；强迫性仪式动作，以此象征吉凶祸福，如某患者进门总要先进二步，再退一步，表示父病能逢凶化吉，不做这些动作会焦虑不安。
专栏9-4
[案例]某男，19岁，高中生，做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩，15岁后频繁手淫，暗中自责。对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝，常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”，做事小心缓慢，吐痰时瞻前顾后，提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，于心不安，非要替别人擦干净。去邮局取款反复核对钱数，关灯锁门均需几次验证，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安。某日还一妇人家的水桶，客气地说了声“麻烦您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您”，便回头去找妇人更正，又觉得此事荒唐，一直耿耿于怀。患者在日记中记载：今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角，长10m，宽18m，厚4m，我不是有意的，打听一中午，还未找到主人是谁……一个半月后，临近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声对不起，我心里总不能平静……最好在校门口贴张纸条，打听谁是水泥板的主人……根据上述表现，可诊断为强迫症。
5.抑郁性神经症：是由社会心理因素引起的一种持久的情绪抑郁，程度较轻，病程迁延。患者具有持久性的情绪低落、沮丧、压抑，伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，无幻觉和妄想等精神病性抑郁症表现，日常生活学习元明显异常，有自知力，主动求医。我国抑郁性神经症的患病率为3.11%，占精神科门诊的5%～10%，多见于女性。抑郁性神经症的临床表现主要是抑郁情绪，程度轻，患者描述症状生动具体，如主诉心情不畅、消沉、沮丧，看周围一片暗淡，对工作无兴趣和热情，有些患者有轻生念头。患者学习、生活、工作受影响不明显，常常被人认为是思想问题来进行教育。有的患者以躯体症状表现为主，如头、背、四肢痛，查不出原因，有植物神经功能障碍，胃部不适、腹泻、便秘和失眠等。
专栏9-5
[案例]某女，25岁，抑郁寡欢、兴趣降低、自卑、烦躁、疲乏无力7年。开始是头昏、注意力不集中、入睡困难，随后心情经常抑郁、沉重，感到脑子不顶用，被诊断为神经衰弱，药物治疗疗效不明显。临近高考时更加烦躁，易激惹，学习力不从心，每天看书10余小时，收效甚微，考试前头痛欲裂，通宵不眠，食欲不振，时有呕吐。后高考落选，设法摆脱抑郁情绪而转学复读，第二次高考又以2分之差落选，怀疑人活在世上没有意义，拼搏得不偿失，不愿再读书，整日待在家中，怕见熟人，羡慕古代隐士，曾萌发削发为尼的念头，遇到一点不顺心的事就万念俱灰，几次企图自杀，但又觉得死了太可惜。患者性格内向，孤独少语，胆小怕事，爱思考，多愁善感，喜读诗歌和小说，常为古人担忧落泪。患者无幻觉妄想和自罪自责表现，求治心切，自知力充分。对这一典型的抑郁性神经症患者实施了认知心理治疗，帮助患者发掘自己不合理的思维方式，坚持记日记，改变认知系统，经半年治疗，抑郁情绪有所改善。
6.疑病症：指过分关注自身健康，怀疑身体某部或某一类器官异常，尽管临床检查无证据，仍认为患了某病，伴有焦虑不安。患者主动四处求医，反复检查，工作和学习生活无明显影响。本病患病率为0.15‰，发病年龄男性40岁、女性50岁居多。疑病症主要表现为疑病症状，患者感觉身体某部位敏感度增加，过分关注，部位不恒定，描述不清。有的患者描述形象逼真，生动具体，但实际病变并不存在。患者要求做各种检查，要医生同情他，认为检查有误，为此担心忧虑，惶惶不安、苦恼。2/3的疑病症患者出现疼痛症状，常见部位是头、下腰部等，疼痛描述不清，甚至主诉全身痛，虽查无实据，仍四处求医。有的患者表现出多种躯体症状，如口内特殊气味，恶心，吞咽因难，反酸，胀气，腹痛，心悸，胸痛，呼吸困难，担心血压上升，还有少数患者怀疑自己五官不正，鼻子、乳房形状异样，或体臭和出汗等。
专栏9-6
[案例]某男，26岁，突发左侧头颈痛、左半身不适、伴心慌、失眠、烦躁7个月来就诊。患者因其兄精神病复发外出不归，感到精神压力大，一日晚，突然感到“一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部”，当时头痛，左颈活动受限，左手足发麻，认为是“脑冲血”或“心脏病”，后去医院就诊，未见异常，回家不放心，查阅医书一无所获。后来自感头颈痛和胸痛加重，多次反复去各家医院就诊，做了透视、脑电图、心电图、超声波、纤维胃镜等十几种检查均无异常发现。患者性格较内向，敏感，多疑，好幻想。检查中患者有明显的疑病观念，希望医生不要隐瞒病情，因病得不到确诊而忧心忡忡。患者求治心切，希望早日确诊。根据这些表现，可诊断为疑病症。
二、精神病
（一）定义
精神病指的是大脑机能活动发生率乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病的总称。致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等。许多精神病人有妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退，绝大多数病人缺乏自知力，不承认自己有病，不主动寻求医生的帮助。常见的精神病有：精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、更年期精神病、偏执性精神病及各种器质性病变伴发的精神病等。
（二）病与非病的三原则
1.主观世界与客观世界的统一性原则
如果一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事物的规律性，那么他产生了妄想。这是我们观察和评价人的精神一致性的关键，我们称它为统一性。
例1：如果一个人说他看到或听到了什么，而客观世界中并不存在引起他这种知觉的刺激物，那么，可以判断这个人产生了幻觉。
例2：按人的行为的均值，在公共场合不能大吵大闹，否则可能是精神不正常，但是，如果一个人在公共场合受到不能容忍的污辱，怒不可忍的情况下大吵一番，这时虽然背离了“均数”水平，但仍然是十分正常的行为。
例3：许多做祷告的人中，有人可以由于过度的企望而产生幻觉，他似乎真的在和天使对话。这时我们按人的行为的均数去判断与天使对话的人，不能说他们的行为是异常的，但是他确实产生了幻觉，精神已经不正常了。
通常，把有无“自知力”和“现实检验能力”作为判断的指标，“自知力”或“自知力不完整”，是当事者对自身状态的错误反映，或者说是“自我认知”与“自我现实”的统一性的丧失。
以上标准对鉴别精神分裂症的幻觉、妄想等症状很有效。
2.精神活动的内在协调一致性原则
人类的精神活动被分为认知、情绪情感、意志行为等部分，并且自身是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。例：一个人遇到一件另人愉快的事，会产生愉快的情绪，手舞足蹈，欢快的向别人诉说自己内心的体验。这样，我们就可以说他有正常的精神与行为。如果一个人用低沉的语调向别人述说令人愉快的事，或者对痛苦的事做出快乐的反应，这是他的心理过程失去了协调一致性，为异常状态。
3.人格的相对稳定性原则
每个人在长期的生活道路上都会形成自己独特的人格心理特征。这种人格特征一旦形成，便有相对的稳定性，在没有重大外界变革的情况下一般是不易改变的。所以，人格的相对稳定性是区分心理活动正常与异常的标准。比如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡，如果我们没有找到足以促使他发生改变的原因，那么他的精神活动已经偏离了正常轨道。
三、常见的精神病
（一）精神分裂症
精神分裂症是一种以精神活动与现实环境相脱离，认知过程、情感过程、意志过程互不协调、相互分裂的特征性症状为突出表现，并且伴有幻觉、妄想、紧张综合征等在一定程度上也反映“分裂”特征的其他症状的精神病。精神分裂症是精神病中患病率最高的一种，城市患病率明显高于农村。精神分裂症的病因至今未明，但一般认为遗传是精神分裂症病因中的主要因素。近期也有学者提出母亲在怀孕初期感染病毒可能使胎儿的大脑神经细胞错位是精神分裂症的主要病因。
1.精神分裂症的病因
精神分裂症的病因是很复杂的，目前尚未完全阐明，与本病可能有关的因素有：
（1）生物因素：① 遗传因素，临床遗传学研究证明遗传因素在本病的发生中起一定的作用，家系调查发现本病患者近亲中的患病率比一般居民高数倍。与患者血缘关系越近，精神分裂症的发病率越高。② 神经生化异常，神经生化、生理、精神药理等研究发现精神分裂症存在神经递质紊乱。③ 对精神分裂症病人的病理解剖研究，在慢性病例可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大。组织病理学研究，早期阶段未见明显改变，晚期阶段的病例中，可见细胞硬化、脂肪变性、空泡形成，最后可见细胞脱失。④ 内分泌因素，本病大多在青春期前后性成熟期发病，部分病人在分娩后急性起病，本病发病率在绝经阶段也较高，说明内分泌在发病中具有一定作用。⑤ 感染因素，在母孕期受到病毒感染的胎儿，其成年后发生精神分裂的机率明显高于对照组，孕期及围产期的合并症，也使本病的发病率提高。
（2）易感素质：孤僻、敏感、害羞、好幻想、逻辑性思维差等特殊的病前个性特征导致精神分裂症的人是精神分裂症患者的50%～60%，国内资料分析发现，病前具有胆小、犹豫、主动性差、依赖性强等性格的占40%，比对照组高7倍。
（3）社会心理因素：本病的发生多是在幼年至成年生活中的困难遭遇所造成的，其中与精神分裂症亲属的接触是致病的主要因素。有学者认为，社会心理因素在精神分裂症发生中起决定性作用，国内12个地区的精神疾病流行病学调查资料显示，经济水平高与经济水平低的人群患病率不同，差别有显著性，在业人群与不在业人群的患病率也有显著性差异，这可能与生活的物质环境差、经济贫困所造成的心理压力大、社会心理应激多有关。
2.临床表现
精神分裂症的临床症状十分复杂和多样，不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它具有特征性的思维和知觉障碍，情感、行为不协调和脱离现实环境，特征性症状主要有：
（1）思维障碍：包括思维联想障碍、逻辑进程障碍和妄想。思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。最典型的表现为破裂性思维，即病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义。逻辑进程障碍指患者不按正常的思维逻辑规律来分析问题，表现出概念混乱和奇怪的逻辑推理。妄想一般为原发性妄想。
思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密、松弛。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使人感到与病人接触困难，称联想松弛。
思维障碍的另一种形式，是病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的，除病人自己外旁人无法理解的意义，称象征性思维。有时病人创造新词，把两个或几个无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋以特殊的意义，即所谓词语新作。
（2）情感障碍：情感迟钝淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不统一，是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细致的情感，如对同事、朋友的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，对一切无动于衷，甚至对那些使一般人产生莫大悲哀和痛苦的事件，病人表现冷漠无情，无动于衷，丧失了对周围环境的情感联系（情感淡漠）。如亲人不远千里来探视，病人视若路人。
此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸（情感倒错）。或对某一事物产生对立的矛盾情感。
（3）意志行为障碍：在情感淡漠的同时，病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动低下。病人对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班。严重时病人行为极为被动，终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发、不梳头，口水流在口内也不吐出。随着意志活动愈来愈低，病人日益孤僻，脱离现实。有些病人吃一些不能吃的东西，或可在一段时间内保持固有的姿势不动（蜡样屈曲），或机械地重复周围人的言语或行为（模仿语言、模仿动作），出现一些突然的、无目的性的冲动动作等，行为动作不受自己意愿的支配，是具有特征性的症状。
（4）其他方面障碍：半数以上的病人可出现幻觉，有时可相当顽固，最常见的是幻听，主要是言语性的幻听，分为评论性幻听、命令性幻听、思维鸣响。幻嗅、幻触、幻味较少见。原发性妄想在诊断上有重要意义，也是本病的特征性症状。这种妄想发生突然，完全不能用病人当时的处境和心理背景来解释。
精神分裂症的病人一般没有意识障碍，妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下发现，无智能障碍，自知力多缺如。
3.临床分型
根据临床症状群的不同，可划分不同类型。类型与起病、病程经过以及治疗反应和预后有一定关系。常见类型与表现如下：
（1）单纯型：本型占住院精神分裂症病人的1%～4%。在群体普查资料中约占2‰（北京）。青少年起病，起病缓慢，持续进行，表现日益加重的孤僻、被动、活动减少，日益脱离现实生活，临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。一般无幻觉和妄想。如有则为片断或一过性。此型病人在发病早期常不被人注意，往往经过数年的病情发展到较严重时才被发现。此型自动缓解者少，治疗效果和预后差。
专栏9-7
[案例]化某，现年24岁，某专科学校毕业后在某外贸部门搞财务。其身材苗条、面容姣好，虽未身着名牌服装，因会搭配穿着和修饰，故穿着打扮非常得体，显得贤淑且端庄秀丽，在读专科学校时被同学誉为“校花”，整天被充满爱慕之心的男同学捧着、追着。20岁大专毕业参加工作后，开始颇受单位的男士们的“关注”。但近2年来，同事们渐渐发现化某不再像以前那样梳妆打扮，穿着也不再得体，常常是邋邋遢遢的，身上也发出一阵阵浓烈的汗臭味，上班迟到早退，工作效率明显下降且总是出差错，对领导、同事与家人、朋友的关心、询问不理不睬，对年老多病的父母漠不关心，不论谁问她问题均回答极为简单。化某的姑姑（一位医务工作者）来广州出差，发现其种种异常并详细询问了其父母以后，怀疑其可能有“心理问题”而带到某医科大学附属医院的精神科就诊，经详细的体格检查、实验室检查及精神检查，精神科的专家诊断其患有单纯性精神分裂症。
（2）青春型：本型占住院精神分裂症的8%（北京）、12.5%（上海）和26.4%（南京）。占群体普查资料的11%（北京）。此型多发病于青春期，起病较急，病情发展较快。主要症状是思维内容离奇，难以理解，思维破裂，情感喜怒无常，表情做作，弄鬼脸，傻笑。行为幼稚、愚蠢、零乱，精神症状丰富易变。此型病程发展较快，虽可自发缓解，但维持不久，易再发。抗精神病药物系统治疗和维持治疗可延长缓解期，减少发病。
专栏9-8
[案例]彤彤，17岁女高中生。以往身体健康，性格内向，喜欢自己一个人沉思，不善交友，不善言谈，腼腆胆怯，不苟言笑，不曾恋爱。彤彤的母亲曾因“精神分裂症”住院，父亲有“神经衰弱”经常去医院就诊。
彤彤学习很好，是班里的优秀学生。半年前，彤彤没有什么原因就出现失眠，上课时注意不集中，一向内向腼腆的她却主动要家长给她介绍男朋友，慢慢的彤彤发展到不去读书，在街上闲游，后来还经常半夜大声唱歌，自言自语，扮丑脸，做怪动作，照镜子，痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体，将家中玻璃窗打碎，喝痰盂中小便、自打耳光，哭笑无常，讲话前言不对后语，无故咒骂父母，言语粗鲁。
（3）紧张型：本型占住院型精神分裂症病人的6.9%（南京）、11%（上海）和16%（北京）。近年来有减少趋势。大多数起病于青年或中年，起病较急，病程多呈发作性，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。临床上以紧张性木僵为多。
（4）偏执型：为四型中最常见的类型，占住院精神分裂症病人的41.3%（南京），46.5%（上海）和56%（北京）。在群体普查资料中占54.3%（北京）。发病年龄较晚，多在中年，起病较缓慢，病初表现敏感多疑，逐渐发展成妄想，并有泛化趋势，妄想内容日益脱离现实。有时可伴有幻觉和感知觉综合障碍。妄想结构可较系统化，亦可零乱，情感和行为常为受幻觉和妄想支配，表现疑惧，甚至出现自伤及伤人行为。病程发展较其他类型缓慢，精神衰退现象较不明显，自发缓解者少，治疗效果较好。
专栏9-9
[案例]患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害入院半年。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。诊断为偏执型精神分裂症。
（5）未分化型：上述各型部分症状同时存在或难以归入上述类型，尚未分化明确的类型，称为未分化型或未定型。
4.诊断标准：确定无疑有下述症状中的至少两项，如症状存在可疑或不典型，则至少需要三项：
（1）联想障碍：破裂性思维或明显的思维松驰，或逻辑倒错性思维，或象片思维，或思维内容贫乏。
（2）妄想：原发性妄想，或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个妄想，或妄想内容变化不定，或妄想内容荒谬离奇。
（3）情感障碍：情感淡漠，或情感倒错，或自笑。
（4）幻听：评论性幻听或争议性幻听，或命令性幻听，或思维鸣响，或连续几周以上反复出现的言语性幻想听。
（5）行为障碍：紧张综合征，或幼稚愚蠢行为。
（6）被动体验或被控制体验。
（7）内心被揭露体验（被洞悉感），或思维播散。
（8）思维插入，或思维被夺，或思维中断。
5.精神分裂症的护理
根据精神分裂症患者的心理特点，可将其分为三个阶段进行护理，即：接受治疗阶段、缓解阶段和康复阶段。现将各阶段的护理措施分述如下。
（1）治疗阶段护理
此阶段患者的精神活动脱离现实，思维、情感、意志、行为之间不能配合，患者自知力缺乏，否认有病，在各种精神症状的支配下，易产生各种意外。这时，就需要进行药物等方面的治疗。因此，应重点做好以下几个方面的护理。
①一般护理
A、了解患者的病史及主要精神症状，易发生的问题，做到心中有数，加强巡视，重点护理，保证病人的健康和安全。
B、尊重患者的人格，以热情和蔼的态度为患者服务，切实解决他们的实际困难，耐心做好各种解释工作。同患者建立良好的医患关系，取得患者的信任，指导患者学习适应性行为，鼓励患者参加集体活动，增加社会交往。
C、对生活不能自理者，帮助、督促他们做好处理工作，使患者在精神症状缓解后能够恢复自我照顾能力和社会功能。
②服药时的护理
服药是治疗的关键，在患者服药时，医护人员要亲自给药，并设法保证患者服下，以“送药到口，检查服用，服后离开”为原则，防止患者将药藏在舌下、指缝间、口腔两颊、衣服口袋、衣服袖、烟盒或拐角处或乘人不注意时将药片扔掉或吐到药杯内。服药时一定要仔细检查，严防患者将积存的药片一次性吞服，造成意外事故。对拒绝服药者，可以耐心劝说解释，必要时用鼻饲法给药。另外，注意观察服药后有无药物反应的发生，可及时与医生联系，对症处理。
③改善接触态度
此阶段患者接触比较困难，护士应有良好的服务态度，热情、和蔼耐心的语气和语言。对不合作的患者要掌握其症状及心理特点，从关心患者的衣、食、住、行开始。对恐惧、胆怯和接触被动的患者要主动耐心说服，解释住院意义，说明治疗目的，消除恐惧心理。对易激动、冲动伤人的患者，要沉着冷静，加强防卫，排除可能引起激惹情绪的诱因。总之，接触患者时仍要像对待正常人一样，切忌用刺激性的语言和行为激惹患者。
④睡眠护理
此阶段患者大多数睡眠较差，来回在病房内走动，影响其他患者的休息。护理上应创造一个安静舒适的睡眠环境，保证患者的睡眠。随时不定期的巡视病房，若发现患者在床上辗转不安，或经常在病房走动。对确定难以入睡者，可根据医嘱常规给予一些镇静催眠药引导入睡，这样对巩固治疗效果起着重要作用。
（2）缓解阶段护理
此阶段患者经过一段时间的治疗后，病情有所缓解且趋于正常，自知力开始恢复。患者与周围环境发生较为主动的接触，与病友和工作人员有一定程度的交往，能进行一般性的交谈配合治疗。此阶段除了继续做好生活、睡眠护理外，还要做到以下两点：
①接触患者是了解病情的重要途径。工作人员要以和蔼的态度经常有意识地和患者进行交谈。住院时间长的患者比较了解医院的制度和一些疾病的症状，而隐瞒病情，这时还应与其家属联系，加强观察，全面了解其对护理有何要求。引导患者参加集体活动，从而获得患者的言语、思维、情感与行为之间的内在联系，掌握患者的心理活动，使其暴露病态的体验，为诊断和治疗提供依据。
②坚持开放的管理。患者在住院期间要尽可能不脱离社会生活。组织患者参加工娱治疗活动，多带患者到室外活动，对患者的一些要求要适当给予满足，这样才能得到患者的信任，以便于管理。
（3）康复阶段护理
此阶段患者表现正常，自知力恢复，精神症状已消失，知、情、意协调。此期是巩固疗效、恢复社会活动和工作、生活能力的重要时期，要处理好工作与治疗的关系。鼓励患者参加一些力所能及的劳动，提高他们的兴趣和对生活的信心，从中得到生活的乐趣，还可组织患者进行一些文体活动，如听音乐、下棋、打球、做操、跳绳以及各种形式的联欢晚会。根据病情和患者的特点，安排合理的作息制度，使患者养成良好的习惯，保证患者有充足的睡眠，生活规律化。并加强精神卫生知识的宣传，使患者认识到坚持服药是预防的关键，指导患者合理用药。保持心情舒畅，对优点多进行表扬，对缺点不应以简单、生硬的办法去解决，加强说服教育，用办实事、讲道理的方法使其逐步改正，努力克服性格上的缺陷，为他们重返社会打下良好的基础。
精神分裂症是一种长期、慢性，且易多次复发的疾病。所以，患者出院后若生活上得不到良好的照顾，工作安排不当，不良的社会舆论易使其心理上产生自卑感，导致病情复发。使患者自认为患了病后一切都完了，对生活丧失了信心，再回想一下患病期间的病态表现，觉得无脸见人，心理上消沉，觉得活着没有意思而去自杀。因此，我们要大力宣传，纠正对精神病患者的偏见和歧视，争取社会的支持，有效地预防病情的复发。
（二）双向情感障碍
双向情绪障碍又称躁狂抑郁症，简称躁郁症，是精神科常见病之一。本病是以躁狂或忧郁的反复发作和交替发作为特征的精神病，主要特征为情感障碍，故又称情感性精神病。发作可呈双向性，亦可呈单向性，躁狂症的特征是兴奋的、激动的、乐观的、情感高张，抑郁型恰恰是另一极端，其特点是忧郁的、悲观的、沉静的、情感低落的。因二者可交替发病，故该病又称循环性精神病，全程中，有的以躁狂型为主，有的以忧郁型为主，一个阶段化悲为喜，一个阶段又转喜为忧。本病以情感低落（高涨）、思维迟缓（奔逸）和运动抑制（兴奋）为三大特征，并呈躁狂、抑郁交替发病。
1.双相情感障碍的病因
（1）遗传因素：父母中有人患双相情感障碍时，子女患此病的概率要高于其他人。
（2）生化因素：无论是躁狂还是抑郁，都是与大脑生物化学方面发生紊乱有关，可以通过药物来纠正。
（3）应激事件：应激事件容易诱发躁狂症的发作。
（4）躯体性疾病：如患有重大疾病的人，容易丧失生活的信心及希望。
（5）季节：躁狂症好发于春季，抑郁症好发于初冬时节。
2.临床表现
（1）躁狂
①早期先兆：失眠、头痛、烦躁、易兴奋激动、话多，以及无原因的、持续性的、高涨的兴奋激动。
②典型征兆：无原因的持续的兴奋躁动、活跃乐观。即情感高涨、思维奔逸、意志增强为三主征，无幻觉、妄想，本能亢进（食欲、性欲）。
③躁狂的常见症状：
A。情绪高涨，患者感到自己正处于极度的情绪高峰，快乐、充满精力。他们描述这种感觉犹如站在世界的顶峰，无所不能。
B。精力增加，活动过度。
C。睡眠需要量减少。
D。激惹性增强。当别人不赞成或者不执行患者脱离现实的计划或想法时，他们会感到气愤、烦躁。
E。思维、言语速度加快。思维速度比平时加快，内容从一个主题挑到另一个主题。
F。缺乏自我约束力。这可能与患者对自己行为后果的预见能力降低有关。
G。夸大的计划和信仰。这种症状在轻躁狂、躁狂患者中相当常见。患者相信自己具有超常的能力，或者相信自己是天才、明星等。
H。缺乏内省力。轻躁狂、躁狂患者发作期可能会指出他人的不适当、轻率或者非理性的行为。但是由于缺乏内省力，他们却认识不到自己行为的不适当性。
（2）抑郁
①早期先兆：无重大原因的进行性忧伤、压抑、悲伤、孤癖、消极迟顿。
②典型征兆：从忧郁、悲伤，发展至悲观失望，消极低落，自罪妄想，甚至自杀或木僵，即所谓“情感低落、思维迟缓、意志减退”三主征。
③抑郁的常见症状：
患者对以前所喜欢的活动丧失兴趣，他们可能变得退缩不前，回避朋友和其他社交活动，甚至不能完成象购物这样简单的事情。深深的悲哀笼罩着患者，以至于他们食而无味，体重下降，不能集中注意力。有的还出现了与自罪或绝望有关的感觉，感到生活已经失去意义，企图自杀。
抑郁发作时，由于不与外界接触，可能会听到自己幻想出来的声音，还可能会产生被害或其他错误信息。多发于中年，尤其多见于女性。
3.诊断标准
（1）躁狂发作
①症状学标准
A、症状以情绪高涨和（或）易激惹为主要特征，且相对持久。
B、首次发作者情绪障碍至少已持续2周（如症状严重需立即治疗或住院者，或过去有肯定的躁狂或抑郁发作者不受此限），且至少有下列症状中四项（若情绪仅为易激惹则需具有五项）：
言语比平时增多，或滔滔不绝。
意念飘忽，思维奔逸。
注意力不集中，随境转移。
自负，自我评价过高。
自我感觉良好，感到头脑灵活、身体特别强壮或精力充沛。
对睡眠的需要减少。
活动增多（包括工作、日常活动、社交及性行为方面）。
轻率任性，不顾后果。
②严重程度标准 临床症状必须达到下列严重程度之一者：
无法进行有效交谈。
社会能力（指工作、学习、社交或家务能力）明显受损。
需立即治疗或住院。
具有精神病性症状。
（2）抑郁发作
①症状学标准
A、症状以心境抑郁为主要特征，且相对持久，但在一日内可有晨重晚轻的节律变化。
B、首次发作者，情绪障碍至少已持续2周（如症状严重需立即治疗或住院者，或过去有肯定的躁狂或抑郁发作者不受此限），且至少具有下列症状的四项：
对日常活动丧失兴趣或无愉快感，性欲减退。
精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。
反复出现死亡的念头，或有自杀企图或行为。
自责或内疚感。
思考能力或注意力减退。
精神运动迟钝或激越。
失眠、早醒或睡眠过多。
食欲减退，体重明显减轻。
②严重程度标准 临床症状必须达到下列严重程度之一者：
社会能力明显受损。
需立即治疗或住院。
具有精神病性症状。
专栏9-10
[案例]李女士，27岁，现职文员，未婚，独居。三年前在本科即将毕业的时候因为失恋首次发病，表现为整个学期都情绪低落，抑郁，毕业论文答辩都几乎无法顺利完成，当时非常绝望甚至企图自杀，后经过治疗康复。最近半个月情绪突然高涨，无心工作，四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。她的同学一次陪她上餐厅，因小事与侍者吵起来，非常激动，令同学非常尴尬。还常常在凌晨起床，大唱卡拉OK骚扰邻居，邻居忍受不了，最后被送往医院治疗。
（三）癔症
1.概述
癔症是由心理因素或暗示、自我暗示引起的一组疾病，表现为急起、短暂的精神障碍、躯体障碍，包括感觉、运动和植物神经功能的紊乱，而没有相应的器质性基础，可用暗示疗法使症状消失。我国癔症的患病率为3.55%，女多于男，青少年有群体爆发的报道。癔症的临床表现有二类：一类是躯体症状，又称转换症状，如突然双目失明或弱视，出现视觉障碍；突然失去昕力，出现暂时性耳聋；偏侧感觉麻木或过敏，但不符合神经分布区域特点；出现抽搞发作，突然倒地，全身僵直，四肢抖动，呼吸急促，扯头发衣服，表情痛苦；瘫痪，不能站立或行走；失音或缄默，口吃、耳语和声嘶，用手势或书写表达自己思想。另一类是精神症状，又称分离症状，如情感爆发，突然尽情发泄，哭笑，吵闹，扯头，撕衣，撞墙，打滚；出现意识障碍，缓慢晕倒，情感丰富，行为夸张，有表演色彩，有问必答，答案近似正确；遗忘，不能回忆某段经历；神游症、双重人格和附体体验也会出现。
我国多次有学生群体癔症爆发的报道，多半是由于迷信和文化教育落后的原因，对疾病恐惧，接受暗示和自我暗示而发病。如某校152名学生进行乙脑疫苗预防接种，接种前老师对学生说：“疫苗接种后可能有头痛头晕等反应，接种后30分钟内不要离开教室。”这种关怀成为一种不良暗示，结果诱发108名学生群体癔症发作，纷纷出现头晕、头痛、恶心、胸闷、哭闹、肢体麻木等“症状”。
癔症的病因与心理因素相关，使患者感到委屈、气愤、惊恐、羞愧、窘迫、悲伤的精神刺激常常是直接病因，也可通过触景生情、联想或自我暗示而发病。学校群体癔症发作常常是因为考试太紧张，教师的不良暗示，以及迷信、疲劳和体弱等因素所致。患者的性格表现出一定的特征：情感丰富，暗示性强，以自我为中心，富于幻想，喜欢表现自己。神经系统的器质性病变和遗传因素均可能成为病因。由于癔症可以模拟任何疾病的症状，因此诊断要十分慎重。
2.诊断标准
（1）有心理社会因素作为诱因。
（2）表现有下述情况之一：分离性遗忘症以阶段性或事件性遗忘为主，不具有器质性遗忘的特点；分离性漫游症，白天离家出走，无目的，开始和结束突然，无明显精神异常，有身份觉察障碍，事后遗忘；分离性身份障碍，急起的身份觉察障碍，对周围环境缺乏充分觉察，无幻觉妄想；癔症性精神病，反复出现幻想性生活情节和片段幻觉妄想、神游症等，病程持续数周，或有躯体障碍，自知力不充分；转换性运动和感觉障碍，肢体瘫痪，失音、失明、耳聋等；其他癔症形式。
（3）症状妨碍社会功能。
（4）排除其他疾病。
癔症可通过暗示方法来协助诊断，如能通过暗示诱导使症状减轻，又通过暗示使症状消除，则可诊断为癔症。
专栏9-11
[案例]某女，29岁，工人，主诉阵发性暴怒，捶胸撕衣，咬人毁物，嚎哭呻吟，狂跑乱奔，每次症状持续一至数小时后缓解，反复发作9年。患者热心助人，遇红白喜事就去里外张罗，俨然东道主一般，喜欢说三道四，惹人讨厌，人际关系较紧张，自己生孩子时竟无相好探视，万分委屈，产褥期间临时工作被解除，闻讯后双眼凝视，片刻后开始抽泣，然后骤停，掀开被子，扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，冲出门外。家人劝阻时，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠，拳脚并用，碰撞撕咬，被关进房内后，捶胸撕衣，哭天叫地，以头撞墙，后伏床痛哭，昏昏入睡。其后多次发生此类症状，均因鸡毛蒜皮小事而引发，尤其在众人围观时，患者怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅。患者素来性格急躁，好说好动，爱唱爱跳。检查时患者言谈眉飞色舞，绘声绘色，未发现明显精神障碍。
根据上述症状，可诊断为癔瘾症性精神障碍。对此患者实施了“诱导疗法”，以乙醚0.5ml静脉注射，暗示患者闻到特殊气味后症状即可发作；待发作高峰期过后，用适量蒸馆水胸前皮内注射，言语暗示病已根除，发作即可停止。此法主要是利用了患者的易受暗示性，让他信服医生能“呼之即来，挥之即去”，可取得好的疗效。
（王林辉）
