1．给政策不给钱的时代
给政策不给钱，这个说法我们并不陌生，在经济领域改革中，给了政策就等于给了企业发展机遇，虽然没有得到资金支持，但凭借政策就可以在市场中求得发展。可是给政策不给钱的做法在医疗改革中却是行不通的。
1986年时，各级财政的卫生拨款是122．23亿元，这个数字占当年国家卫生总费用315亿元的38．69％。到了2003年，国家卫生总费用为6584．10亿元，如果要是按照1986年比例来算的话，财政对卫生的投入就应该是2547．38亿元，可是实际上却只有11 16．94亿元，这样说来卫生部门为财政节省下了1430．44亿元。卫生部门并不是一个可以生钱的行业，确切地说这是一个花钱的行业，它的钱是从什么地方来的？很简单，就是因为有了那个“给政策不给钱”，就可以从病人那里敞开收钱了。可以说，这个给政策不给钱是看病难、看病贵的一个重要原因。
“卫生部门也要按经济规律办事”、“运用经济手段管理卫生事业”，这是20世纪70年代末期关于医疗卫生制度改革方面的思路。那个时候，医疗卫生机构所面临的问题相当严重，医疗从业人员的工作积极性低落，医疗卫生供给也是严重的缺乏，医院都是公立的，但是越办越穷。在这样的情况下，卫生行业改革的思路就放到了改变政府独家办医的方向上了，要鼓励多种形式灵活办医。为了在公立医院里面采取各种措施来调动职工的积极性和主动性，就利用发放奖金和多劳多得等手段，想办法克服医院职工吃大锅饭的习惯。当时的社会大背景可以说是百废待兴，国家财力紧张，由于医疗卫生领域还不能放在主要的位置加以考虑，所以最初的医疗改革手段就明确为“给政策不给钱”。
1979年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。后来卫生部又开展“五定一奖”，这个措施就是定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励，同时开始对医院定额补助、经济核算、考核奖惩，这些手段的目的就是调动医院和医生的积极性和主动性。现在我们看到的医院追求经济收益就是从那个时候开始的。到了1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。在这个文件中，提出了五点要求，进一步强化了医疗机构追求经济效益的目的。一是积极推行各种形式的承包责任制；二是开展有偿业余服务；三是进一步调整医疗卫生服务收费标准；四是卫生预防保健单位开展有偿服务；五是卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”，其中特别强调的是“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这以后类似农村和国营企业的承包经营就开始在医疗卫生领域蔓延开了。
那么，给政策不给钱的政策到底对不对，适合不适合当时的情况？还是用事实说话吧，应该说一开始的效果还真的不错，那时还产生出来了两个医疗改革的典型。一个是关于转换经营机制方面的“协和经验”，一个是后勤服务社会化方面的“昆明经验”，其事迹在全国卫生系统宣传之后，备受推崇。当时统计数据上所反映出的医疗机构效率和卫生总量是在持续增长的，在农村随着联产承包责任制的推广，许许多多农村卫生室也如同土地一样承包给乡村医生，由其个人经营，就像经营一个小商店一样。开始的时候情况还是可以的，毕竟大家规矩惯了，对利用公共医疗资源为小集团办事还不大习惯，但创收为主的做法在全局铺开并且时间长了以后，大家就放开了干、无所顾忌了，弊端也就出来了。像医生走穴、药方里开出电饭煲等事情就成了常态。办个医院就像开个小作坊一样，公立大医院里到处是合作办的专科，医生专家们拼命地赚钱。药品流通渠道也市场化放开了，这医药一放开，不知道出了多少百万富翁。不少医生、医院和卖药的都富了。
1992年9月，国务院下发了《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部在向下贯彻这个文件时，特别提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求全国的医院要在“以工助医、以副补主”等各项工作上努力进取，取得更好的成绩。这以后，医疗机构想要吃饱饭确实要依靠自己了，因为国家财政对于医疗卫生上的投入是越来越少了，为了生存医疗机构吃饭要靠自己，之后为了发展连建设也要靠自己了。
我们现在可以说给政策不给钱的措施问题太大了，是产生公众看病难的主要因素，可当时的观点却不是这样的，在各个医疗机构加大创收时很少有人提出疑问，没有几个人说不应该这么做，也没有谁说给予医疗机构的创收政策，就是在允许医疗机构借助其职业行为谋取自身经济利益，更没有人说所谓的放权就是放弃了政府对保障公众健康应该负担的职责。当时流行的声音尽是理解和支持，人们都在说现在财政紧张，国家能投入到公立医疗机构的钱实在没有多少，利用现有资源积极创收以改善公众就医条件是很现实的。谁知道这是事与愿违的事呢，当时的出发点是为了解决医院效率低下和公众看病难，事实上在扩大医疗资源和加强医疗机构内部管理方面也确实是起到了相当大的作用，但总的来说是得不偿失，而且造成了长久性的恶果。
财政投入断奶了，医疗机构为自身的生存和发展，就不得不自己到市场上找食吃。但这市场却并不是真正意义上的市场，它不能发挥真正的市场机制，相应的监管措施也没有。你想通过正当的商业化行为，取得既利于医院发展又有益于患者的结果是不可能的。
没有交通警察也没有规则只有一条没有交通标志的宽敞大路，规规矩矩走路的人反倒成了傻子。在医改过程中，“聪明的”医生和医院发了财，但社会矛盾却在医院爆发了，医患关系迅速地恶化了，医疗机构从业人员的道德形象迅速降低了，竟然有人大声疾呼“谁来拯救医生的职业道德！”随着财政投入的逐步递减，医疗机构的资金补偿渠道基本上就只能靠医疗服务收入和药品收入这两方面来源了。众所周知，由于对医疗器械和药品的管理不规范，为医疗机构的趋利行为提供的操作空间是相当宽阔的，由于不给钱只给了创收的政策，医生就要想办法从患者那里赚钱，又由于患者都是没有几个钱的普通人，所以医患双方的矛盾就激化了。
给政策不给钱，秉承创收宗旨的医生们一开始就站错了队，把自己放到了患者的对立面，这样的医改能不出问题吗？
2．可怕的市场化
我们国家医疗改革出现波折的原因真的是一些人所说的市场化吗，出现的问题是全部由医疗市场化来承担责任吗？如果硬要把失败的原因归到市场化的头上，那就是不公平的。如果是在非得找到一个替罪羊的情况下不管三七二十一把市场化给拉出来了，那没办法，算它倒霉。可要是想研究一下曾经的医改之路，找出问题的原因，以便为今后的改革整理、总结经验的话，就得慎重了，就要先看一下所谓的医疗市场化到底是个什么面目。
如果是完整意义的医疗市场化，那就是以价格来主导卫生资源配置，但也允许政府发挥相应的影响作用。我们新医改的规划中给了市场化一席之地，允许商业化医疗运作体系在政府主导的公益体系之外存在、发展，各司其职。应该由政府主导的就交给政府，应该由公立医疗机构做的事情就交给公立机构，应该由市场做的就交给市场来运作。这是一种很理性的设计，而不是冲动。
市场化的医疗体系中的两个基本因素就是患者和赢利性医院，患者作为消费者享受赢利性医院提供的服务，然后按约定会给对方报酬。医疗服务和客运、旅游一样，也是一种服务，赢利性医院提供给患者内容丰富的医疗服务，满足患者就医需求，患者根据自己的意愿和支付能力，自主地选择购买相应的服务内容。医院要想求得生存与发展，就要确保患者可以得到自己需要的并且满意的服务，如果不能提供令患者满意的就医服务，那么该医院就要在市场竞争中被其他医院所取代。在国家整个医疗体系中，对于市场医疗部分，政府的责任是维护医疗市场的秩序，确保医院、医疗保险公司等赢利性机构公平地向消费者提供服务，确保这个医疗市场健康、有序地发展。
与其他各种劳务需求不一样的是，医疗服务是人的一项重要基本需求，无论有钱、没钱，凡是患者就应该拥有得到救治的权利，公益性和赢利性的医疗机构都应该确保公众的这项权利。为了实现人人享受基本的医疗保障权利，政府既要指导公益性机构提供基本的服务，也要协调商业性机构为公益性医疗体系提供辅助。总会有人由于收入低无力承受商业化的医疗服务，或者是无力承受费用较高质量也较高的那部分医疗服务，出于这样的原因，政府必须发挥主要的医疗保障作用。
在20世纪70年代末期，医疗体制改革就已经开始推动了，当时的改革手段是运用经济手段管理卫生事业。随着传统计划经济模式之下医疗卫生体系越来越不适应时代需要，其弊端越来越明显，在1985年，医疗体制改革的力度加大了。当时的改革思路仿照了国有企业改革，同样是放权让利、扩大自主权，也是给政策不给钱。
这给政策不给钱的医改并没有取得预期的效果，也不是后来所总结的医疗市场化。当时参加改革的医院并没有成为商业化的医疗机构，医院在所谓的市场环境下也没有遇到真正的市场竞争。市场化的结果是管理部门把应当承担的责任甩给了市场，而承担最终后果的则是公众，看病难的结果要由公众来埋单。在1980年财政对于卫生的投入要占到卫生总费用的1／3，到了1990年就下降到1／4了，正是从那时候起医院的乱收费之风越刮越烈，公众看病贵了，也难了。有人把看病贵、看病难归结为市场化，认为是医疗的市场化产生了这样的后果，这个认识看上去有些道理，仔细分析则是丝毫没道理，原因就是本文在前面讲过的医改伪市场化的问题。给政策其实就是给了可以胡乱收费的权力，医院处在竞争不充分、缺乏有效的监督的环境中，让医院搞以药养医、以副补主，怎么能称为市场化？充其量只是个伪市场化。
曾经的所谓医疗市场化导致的看病难题让大家心有余悸，人们怕市场化，怕市场化让他们更加看不起病。实际上市场化并没有给我们造成过伤害，曾经做过坏事的是伪市场化，是李鬼不是李逵，因此我们不要怕市场化，新医改中也少不了市场化的一部分工作。
我们对于医改市场化的怀疑，更应该转化成为对于反医改市场化行为的怀疑，也应该转化成为对单一市场化和单一公益化的怀疑。单一的市场化与单一的公益化都只能是一种单相思的“乌托邦”，如果成了现实给公众带来的只能是更深的伤害。
