第7章 不育症的诊断与分类 (2)
3.望形态形态即形体与动态。形体指人的外形、体质，主要为患者身体的壮、弱、肥、瘦以及肌肉、骨骼、皮肤等。动态指人的动静姿态，主要指患者的体位、姿势和活动能力等。
由于人体是一个有机整体，内有五脏六腑，外应皮毛筋肉骨。肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨。形体的胖瘦、强弱，能体现内在脏腑气血阴阳的偏盛偏衰。《望诊遵经》曰：“刚强者形气有余，柔弱者形气不足。肥者常多血少气，瘦者常多气少血。”故望形体可测知脏腑的坚脆、气血的盛衰、邪正的消长。若形体过度肥胖，皮肤细白，肌肉软弱者，为形盛气虚、痰湿，常可影响生育。若形体干瘦，皮肤萎黄，肌肉瘦削，多为阴血不足，常易阴虚火动，变生遗精、早泄、阳强等病证。
乳房属胃，****属肝。正常男性无乳房发育，如见乳房发育或肿大，皆属异常。
4.望舌包括望舌质和舌苔两部分。《形色外诊简摩》曰：“治病必察舌苔；而察病之吉凶，则关乎舌质。”《辨舌指南》则进一步指出：“辨舌质可辨五脏之虚实，察舌苔可观六淫之深浅。”舌质主要反映脏腑的虚实、气血的盛衰；舌苔主要反映病位的深浅、病邪的性质、邪正的消长。
（1）望舌质：主要包括舌的形状、色泽、动态和湿润情况。正常舌象为舌体柔软，活动自如，颜色淡红。舌体胖嫩，且常伴有舌边有齿痕，多为脾虚；舌有裂纹，多为伤阴之候；舌质红绛，多为阴虚火旺，或热入营血；舌尖红，为心火上炎；舌边红，为肝经实热；舌质淡红，甚或白色，为命门火衰；舌质淡白无华为气血两虚；舌上有瘀点、瘀斑，或紫黯，为瘀血内停之候。
（2）望舌苔：苔是舌面上的一层苔状物，正常舌上均有一层白色薄苔，是为胃气所生。望舌苔，主要包括苔的颜色、厚薄、形状、润泽和分布等的变化情况，常常与舌质结合起来分析。苔薄白而干，多为津液不足；苔薄白而滑多为内有寒湿。苔厚白而干，多为热伤津液而湿浊不化；苔厚白而滑，多为湿浊内蕴。苔白滑而黏腻，为内有痰饮、湿浊；苔黄滑而黏腻，为湿热蕴盛。苔薄黄而干，为热邪伤津；苔厚黄而干，为积热伤津。苔白润而厚，为内有寒湿；苔灰黑而润，为阳虚有寒。总之，从舌苔的颜色，可以了解病证的寒热属性；从舌苔的厚薄，可以了解邪气的盛衰；从舌苔的润泽，可以了解津液的存亡。
5.望性征性征是指与机体发育阶段相适应的性功能的体征。从望喉结和乳房可以了解男性的第二性征，直接望外生殖器，对于男性不育更具有诊断意义。
男性在不同的年龄阶段具有相应的性征。16岁左右，肾气充盛，天癸至，机体发育渐趋成熟。****增长变粗；****增大，****皮色呈暗红色，皱褶增多；****长出，口周生胡须。20岁左右，性发育成熟，阴器已呈成人型；****勃起后长达15～20cm，坚挺有力；****分布呈十字状或扁圆形，沿脐线向上分布，范围较大，毛较长，浓密茁壮；腋毛黑而润泽；颈前颌下有喉结，这些都是肾精充盛、脏腑功能健全的表现。
若年逾“二八”而身材矮小、瘦弱，****及腋毛稀少、黄软，****短小而细，****小而软，为肾气先天不足、天癸迟至或不至。若身材瘦长，肌肉不丰，胡须缺如，****、腋毛稀少，并见皮肤细腻，声音尖细，则可能是天宦。若伴见皮下脂肪丰满，臀部肥大，呈女性外形，反不见喉结者，则可能是假男真女性或阴阳两性人。若小于16岁，而见胡须、****、腋毛等男性性征者，为天癸早至，见于性早熟。
（1）望外肾：中医所谓的“外肾”是与内肾相对而言。外肾与脏腑有着密切联系。《素问·厥论篇》曰：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”《灵枢·刺节真邪》亦谓：“茎垂者，身中之机，****之候，津液之道也。”阴器为足厥阴肝经所过，其生长发育及功能又取决于肾之精气的盛衰。万全所说的“五不男”：“天、漏、犍、怯、变”中的“天”，是指男性先天性外生殖器和****缺陷的发育异常；“犍”，是指****及****切除者；“变”，是指两性畸形。因此，望外肾，不仅可以测知脏腑精气的盛衰，而且也可直接观察其结构状况，对男性不育的诊断有着重要价值。
（2）望外肾，包括望****和望****两部分内容。
（3）望****：主要观察****的大小、形态，有无畸形，****的长短，有无****垢积留和包茎，尿道口是否开口于****顶端；注意****及其附近组织有无皮疹、溃疡、糜烂以及颜色、形状。正常成人的****，一般平均长7～10cm，直径2～3cm，****时长度可增加1倍。在临床上，以****过长和包茎较常见，若不注意局部卫生，****过长或包茎易致****垢沉积，常可引起****龟头炎，甚至诱发****癌。****畸形并尿道下裂或尿道开口于****根部，可致****不能射入****，造成不育。****短小而细、****小而软，****稀疏，为先天发育不良、肾气不充之征，可见于****短小、无精症或少精子症。****平时大小正常，病时突然内缩入腹，并伴有小腹拘急疼痛者，多见于肾阳虚衰或寒客厥阴肝脉之缩阳证。阳强易举者，多是肝肾阴虚有火；****萎软不举者，多是肾阳虚衰等证。
（4）****望诊：注意****大小、皮色，两侧是否对称，有无皮疹、窦道、肿胀等。****皮松而下坠者，多属热证或体虚气弱；皮紧而收缩者，多属寒证或气盛形足。****色淡、皮薄而嫩者，属虚；色紫黑而皮厚者，属实。****皮肤青筋显露，一侧肿大下垂(多见于左侧)，囊中隐见一团如蚯蚓的软块，平卧时消失，站立或劳累后加重，为肝脉瘀滞或脾肾阳虚，肾气不充等所致，见于精索静脉曲张。****肿胀，皮色不变，多为疝气的重要特征。若单侧肿大，站立则****一侧下坠，卧则入腹如常者，为阴狐疝气。若****两侧肿大，皮薄透亮，状若水晶者，为水疝。****肿大、质硬，皮红灼热者，多见于子痈。****潮湿或红肿，生疙瘩如赤粟，或淫浸黄水者，为肾囊风(****湿疹)，多由肾虚或风湿外邪侵袭阴器等所致。****红肿疼痛，有波动感及压痛，伴有全身恶寒高热者，多为外感湿毒或湿热下注所致的囊痈。单侧或整个****体小上缩，站立时囊中空虚无物，多为隐睾或无睾症。
6.望排泄物
（1）望****：主要观察****的色、质、量及黏稠度变化。借助西医学检查手段，可以进一步了解精子的活动力、数目、密度、存活率及其形态等情况，是中医男科学望诊的延伸，对确诊男性****病变及不育症有重要意义。
正常****呈灰白色或乳白色，质黏稠，排出体外时呈胶胨状，数分钟后化成液状。若****量多或少或正常，质稀薄如水，或患者自觉排出时有冷感，为****清冷，由脾肾阳虚、命门火衰所致，多见于少精症、无精症；****排出体外呈块状，黏稠不化或液化时间大于1小时以上者，为****不化病，多由阴虚火旺或湿热蕴结等所致。****量太少会影响精子的总量，且不利于精子沿宫颈口上行；****量太多提示可能有生殖道炎症；质地黏稠会影响精子的活动力，太稀可能为前列腺炎或精囊腺炎；颜色变黄应考虑生殖道炎症或积蓄时间过久；变红应考虑有无出血，血精则可能为前列腺或精囊腺炎症。应结合****的各项实验室检查来判定****是否正常，判断患者的生育能力并作出正确的诊断。
(2)望其他排泄物：望排泄物，主要观察****、尿液及尿道异常分泌物等方面的变化。小便清冷而长，属寒证，多由肾阳虚衰所致。小便短少赤涩者，属热证，多由湿热下注或阴虚火旺所致。尿色白而浑浊，为尿浊，逆行****可见，尿常规可发现精子。小便量少，点滴而出，甚至不出者为“癃闭”。癃闭者，老年人以前列腺增生症为多。尿中夹血，为尿血；尿中夹精者，为逆行****；尿道中流出黄色脓液者，多为淋病；流出稀薄黏液者，则多为慢性前列腺炎。
（三）闻诊
1.闻语声重点聆听语声的高低、强弱、清浊、缓急和音调的变化，以测知病情。正常语声可因个体的不同或感情变化而有大小、高低、急缓之差异。“闻而知之者，闻其五音以别其病”(《难经》)。即以“五声五音”的变化，推断其相应脏腑的病证，尤其是情志方面的病变。男子“二八”之年，声音开始变化。正常男性语声低沉重浊。若已届成年，仍语音如童，并见第二性征不明显者，为性发育不良，肾气不充，天癸迟至。病人呻吟不已或哀号啼叫，多属痛证，多见于急性****炎、阳缩、****或****外伤等。时太息者，多因情志抑郁，肝失疏泄，见于阳痿、遗精、乳疬等辨证属肝郁者。****肿瘤、前列腺癌、****癌等患者，在病程中若现出咳嗽、音哑等情况，则应考虑是否有癌肿转移至肺的可能。
2．嗅气味人体在患病后，脏腑气血及其代谢产物由于受到邪气的熏蒸，通过呼吸、排泄物等发出一种异常的气味。如《素问·金匮真言论》中有肝病其臭臊、心病其臭焦、脾病其臭香、肺病其臭腥、肾病其臭腐等的论述。故通过辨别病人的气息、身体及排泄物的气味，可以推测疾病的性质、病位，为辨证论治提供部分依据。
在男性不育的诊断中，嗅气味主要是嗅****、尿液、脓液的气味。一般而言，气味较正常浓郁，或有异常气味，多为湿热蕴结或湿热浸淫；若气味较淡或无味者，多属寒证。正常情况下，****有一种特殊的腥味。若****夹血腥味较大或臭秽者，多见于精囊炎。脓液腥臭，多属湿热所致，多见于急性化脓性****炎合并感染。脓液恶臭，多见于癌肿晚期。
（四）切诊
1．脉诊是四诊的主要部分，也是中医特有的诊法之一。《素问·五藏生成篇》说：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别。”就是说通过触摸、切按病人的脉搏，以探查脉象，了解病情，为辨证论治提供依据。古有遍诊法、三部诊法和寸口诊法。现多采用以示、中、无名指三指按压寸口脉，来探查患者脉动应指的形象。
