第7章 不育症的诊断与分类 (1)
关于男性不育的定义，观点较多，尤其是不育的时间标准不一。多数学者认为，夫妇婚后同居2年以上，性生活正常，未采用避孕措施而未受孕，其原因属于男方者称为男性不育。直到1995年世界卫生组织（WHO）发表《不育夫妇标准检查与诊断手册》，规定了一个较为科学的国际统一标准：“至少有12个月不避孕的性生活史而仍未受孕者。”这个标准中的每个词都是经得起推敲的，均有一定的科学性。
第一，关于不育的时间标准。国内一直没有统一过，有3年的，也有2年、l年的。后来，有人调查表明：男女性生活正常，未采取任何避孕措施，一般在婚后(或者同居)12个月有80％左右女方可以怀孕，第24个月有10％可以受孕。因此，国际妇产科联合会将不育的时间标准定为2年。国内学者近年多遵此标准。而《不育夫妇标准检查与诊断手册》定为“至少l2个月”。比较而言，WHO的观点更为科学。所谓“至少l2个月”，有如下几层含意：首先提出确定诊断不育的下限时间；其次，采用月数而不用年，一是以女性排卵周期为基础，二是可以累计，不是以结婚时间长短，而是以这种有效的性生活的月数为准，这里既包括了婚前性生活的月数，也除外了婚后因各种原因分居而没有进行性生活的月数。
第二，“不避孕性生活史”，指男女之间阴道内有效射精的月数，而口服避孕药、使用避孕器具、体外排精、手淫等性生活的时间均应排除在外。
另外，关于“夫妇”与“婚后”，以往男性不育的定义中都有这两个词。因为有未婚同居者，所以《不育夫妇标准检查与诊断手册》中使用“男女”而不用“夫妇”，自然也不存在“婚后”问题，比较恰当。
第一节男性不育的诊断
男性不育的诊断包括中医诊断和现代医学诊断两部分。现代医学诊断主要包括详细的询问病史和体格检查以及特殊项目的检查。
1.病史调查详细了解患者的婚育情况、性生活史、儿童期生殖系统发育及患病史、既往病史、手术史、感染病史、化学药品接触史、职业及生活方式、家族遗传史、不育症的检查和治疗史等。
2.体格检查重点是全身情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
3.特殊检查检查内容主要包括精液常规分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。精液常规分析WHO规定标准为：2ml≤精液量＜7ml，液化时间＜60分钟，黏液丝长度＜2cm，pH值7.2～7.8，精子密度≥20×106／ml，精子总计数≥40×106，成活率≥70％，A级精子(快速直线前进)≥25％，或A级精子+B级精子(缓慢直线前进)＞50％，正常形态精子≥50％，白细胞＜1×106／ml。
中医根据四诊、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证，并结合现代医学的各种检查手段，以达到正确的诊断。
本文主要论述男性不育的中医诊断。男性不育的中医诊断是从整体出发，运用辨证的理论与方法，识别病证，推断病情，为防治疾病提供依据。要正确的认识男科疾病，首先要注意三大原则：审察内外、辨证求因、四诊合参。诊断的主要内容，包括四诊、八纲、辨证。其中辨证包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。
一、四诊要点
四诊是指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法。望、闻、问、切各有其独特作用，不能相互取代，因此，在临床运用时，必须将它们有机的结合起来，即所谓“四诊合参”。
（一）问诊
问诊在男性不育的诊断中占有非常重要的地位。因为对于疾病的很多情况，如病人的病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能获得。明朝著名医家张景岳将问诊归纳为“十问”，并将问诊视为“诊病之要领，临证之首务”。男性不育因为涉及性和婚育问题，由于封建观念的影响，不少病人往往难于启齿。所以.在问诊时要注意方法和策略，通过关切和安慰，耐心而详细地问诊，方能洞察病情，并要注意替病人保密。
男性不育症的问诊，应有针对性地详细了解患者的婚育情况，发病原因，疾病过程，以往的治疗经过，既往病史，生活习惯，饮食爱好，生活经历以及工作环境、心理素质和家庭病史等与男性不孕(育)症有关的情况，通过问诊，切实掌握患者的病情资料，以利正确地辨证与辨病，对证施治。在问诊过程中，尤应注意以下几个方面。
1.年龄男性的生理功能在各个年龄阶段有着不同的特点，男子16岁左右，肾气充盛，天癸至，则精宫满实而出现首次遗精，并已有生殖能力。24岁以后，肾气旺盛而稳定，天癸成熟，性功能与生殖能力以臻完善。到56岁以后则随着肾精的衰少，天癸渐竭，性功能与生殖能力亦衰退，乃至消失。因此，正确的了解年龄不仅有助于了解肾气的盛衰，也有助于诊断和用药。
2.主诉主诉包括主要病证性质和发生时间。
3.现病史主要询问发病时间、诱发或加重原因、缓解因素、疾病发生变化的过程、治疗经过、用药及疗效如何等。
4.既往史应注意询问那些可能影响男性性功能和生育力的有关病史和因素。首先要了解患者儿童时的健康和患病情况，如有无隐睾和腮腺炎合并睾丸炎病史，有无生殖器官的外伤和感染病史。有无溃疡病史、糖尿病史、高血压病史和病毒性肝炎、结核病等传染病史，有无药物过敏史。在家族病史中，要了解父母两系及兄妹的健康状况及有无遗传性疾病史。在现病史中主要询问发病时间、自觉症状、疾病诊断和治疗情况等。
5.“精候”即精液情况由于男子在解剖上有精室，生理上有生精、藏精等功能；在病理情况下，亦多发生与生精、排精有关的疾病。生殖离不开精，精液的色、量、质及排精的功能正常与否，对生育能力有直接的影响，故问精候在不育症中占有十分重要的地位。其内容包括精液的色、量、质、气味有无异常；有无遗精、滑精、血精、早泄、不射精现象，次数多少等。
6.房事主要了解患者及其配偶对性生活所持的态度、欲望；房事的频度、持续时间、采取的体位，尤应询问是否在排卵期性交等。
7.婚育史主要了解患者的结婚年龄，性功能状态，性生活是否和谐，有否避孕，配偶有无人工流产，自然流产，再婚者，当另问其再婚年龄，两次婚姻间隔时间，妻子年龄及婚后健康状况、是否生育过等。
8.个人史主要包括患者生活的环境、习性、嗜好等。尤其要了解患者是否去过疫区，有无化学毒物和放射性接触史，有无烟酒等特殊嗜好，有无长期食用棉籽油，有无不洁性生活史等。
9.家族史了解患者的父母、兄弟、姐妹、配偶的健康状况，再婚者，应问其子女的健康状况，有无家族遗传疾病及性传播疾病史，其直系亲属的死因是否为生殖系统疾病所致。某些男科疾病不仅是通过性交传播，而且生活接触如生活用具、衣物等，亦可造成间接传染，如淋病、尖锐湿疣、疥疮等。阴茎癌、睾丸及附睾肿瘤、前列腺癌等，或可有家族遗传因素。
（二）望诊
望诊是医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物（包括精液的色、量、质等）等进行有目的地观察，以了解健康或疾病情况。望诊的主要内容是观察人体的神、色、形、态，以推断体内的变化。
1.望神神即精神、意识、神志。是人体生命活动的外在表现。神源于先天之精气，得后天水谷精微之滋养。“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷篇》）。精与神，两者不可分割，互为依存，所谓“有形可见者曰精，无形可见者曰神”。精能生神，神能御精，精与神共寓于形体中，故曰：“形与神俱”（《素闻·上古天真论》）。精气充盛，体健神旺，有病也轻；反之，精气亏虚，则体弱神衰，有病多重。男子以精为本，精气的盛衰，不仅对不育症关系重大，而且直接影响到神的变化。
望神主要是观察患者形体的动静姿态、面部色泽和眼神表现、精神意识、言语气息以及对外界环境的反应等。其中以目（眼神）为要点，因为“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”（《灵枢·大惑》）。正如张景岳所说：“视目精明，诊神气也。”若形体壮实，肌肉丰满，精力充沛，面色明润含蓄，两目炯炯有神，言语不乱，对外界反应敏捷，行动灵活，提示精气充盛，是有神的表现。反之，若形体羸弱，大肉瘦削，精神萎靡，面色黯淡无华，目光晦暗，瞳仁呆滞，言语反常，对外界反应迟钝，则是精气大虚，为失神的表现。若患者怵惕易惊，形弱色苍，精神倦怠，多为遗精、早泄或房劳等精气损伤的病证。可见“善神之为义，此生死之本，不可不察也……”（《景岳全书》）
2.望面色《素闻·脉药精微论》曰：“夫精明五色者，气之华也。”由于五气是五脏精气的外华，五脏精气的盛衰可以从其外华的色泽变化反应出来，故从五色的变化，可以测知五脏的病变。头为诸阳之会。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形》）。而面部内应五脏六腑，为经络所会，气化所通，神明所变。故面部是望色的主要部位。《灵枢·五色》曰：“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”一般来说，青色属肝，主寒证、痛证、瘀证，多见于疝气、阳缩、睾丸精索扭转等病辨证属该证者。赤色属心，主热证，多见于射精疼痛、强中等病辨证属该证者。
黄色属脾，主脾虚、湿证，多见于阳痿、早泄、遗精日久等病辨证属该证者。白色属肺，主虚证、寒证、失血，多见于阳缩、疝气、房劳伤等病辨证属该证者。黑色属肾，主寒证(肾阳虚)、热证(肾阴虚)、瘀血、水饮。若面色黑而晦黯，多为肾精亏损，见于房劳伤、遗精早泄等辨证属该证者；若面色黧黑、口唇紫黯、肌肤甲错，多属瘀血，见于房事茎痛、房劳伤等病辨证属该证者；面黑色浅淡者，为肾病水寒。若面色或赤或黑或白者，为狐惑病的独有症状。面部一定部位的色泽变化，亦可反映男科疾病。如《灵枢·五色》说：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圆直为茎痛。”总之，面部望诊，应结合全身情况，用于男性不育症的辨证。
