第1卷 (2)
生地13g杭芍13g甘草6g
〔辨析评述〕
既患温病，在表阶段必见发热重恶寒轻，口渴，舌边尖红，脉浮数等卫分证候，某医却予九味羌活汤加味治之。九味羌活汤是金代名医张元素首创，称谓“解表通剂”。《医方考》云：触冒四时不正之气而成憎寒发热，头痛身痛，口渴，人人相似者，此方主之。
《广温热论》述：热在皮肤，扪之烙手，久按反轻，必兼头痛项强，腰痛胫痛，或头面、身体、皮肤有红肿疡痛，诸证不必全现，有一于此，便是表证发热，九味羌活汤……；综观之，九味羌活汤是个主治“伤寒”的方剂，后世温病专家亦用，主治温病兼见外寒者；风温、春温初期可用解表散寒，但风温、春温不兼外寒者，或邪已从热化时，散寒之药则不可再用，当以辛凉解表、清热解毒为主，绝无用温之理。本方主治外感风寒湿邪，内有蕴热，故见憎寒壮热，肌表无汗，头项强痛，肢体酸楚疼痛，口苦而渴者，以羌、防、苍、芷解表发汗，散寒祛湿，川芎、细辛治头痛，生地滋阴清热，黄芩泄热，并以地、芩之寒制约羌、苍、芷、辛之燥，此方治外感风寒湿邪而内有里热之证。此证外有风寒湿邪，故见憎寒发热，内有里热则发热口渴，状似温病，实属伤寒。《通俗伤寒论》从此方加减而创制苏羌达表汤(苏叶、羌活、防风、光杏仁、白芷、橘红、生姜、苓皮)，主治伤寒外有风寒湿邪、无汗而喘。
本案为春温病，非伤寒，误投辛温香燥，重伤津液，引邪内陷气分，所以发热更甚。吴氏挽治时所见阳明经热“四大症”已初具规模，立处人参白虎汤加寸冬，两服，脉静身凉，继以生脉散加地、芍一剂而痊。此认证准而疗效显，立竿可见。
〔体会〕
1.温病与伤寒皆属外感六淫发病，一为温邪，一为寒邪。感温者，按卫气营血传变；感寒者，按六经传变。
春温误诊为伤寒而投辛温造成误治，此种现象不乏其例，诚足为戒。
2.金代张元素九味羌活汤创制时代，伤寒学说盛名一时，温病学说虽有蕴育但未引起中医学术界重视，张氏所制并云“解表通剂”实际上是外感风寒的解表通剂，不能概括后世的温病解表方药。
今人用古方，审其主治时，切勿在字面上理解，要注意制方时的学术发展背景，才不失为全面。某医所犯误投辛温之由，一可能误将温病诊为伤寒；二被九味羌活汤“解表通剂”所惑，不辨寒温，凡“表”皆投，以至犯了寒温误诊误治的错误。
6.春温误治变证
李继昌
〔案例〕《李继昌医案》［4］
1942年春，刘某某，男，34岁。发热3日，口渴无汗，前医误作伤寒而投以麻黄附子细辛汤1剂，以致变证垂危，壮热无汗，烦渴谵妄，舌边红绛，苔干黑起刺，脉洪滑，热炽津伤使然，乃春温误服辛温之变。盖春温一病，每因里有伏热，又为新寒触发所致，故发病初起，除径见身热口渴、溲赤苔黄等里热津伤证候外，又常兼微寒无汗等表证，论治当以解表清里为宜。今误用辛温则更劫其阴而助其焰，以致津液愈涸而热势益张，诸变丛生。以保阴清热生津之法为治。方用：
生地15g玄参12g天冬8g
麦冬15g石斛9g天花粉9g
生石膏30g
上方连服6剂后，温邪全解，诸症悉除，守原方去生石膏续服3剂以善其后。
〔辨析评述〕
春温为伏气温病，多见于烦劳多欲之人，阴精久耗，所谓冬不藏精，春必温病。春之病于温，是冬时感受寒邪，伏于少阴，郁久化热，乘春升之阳，燔燎之势，直从里发。故初病即见发热、口渴、溲赤等里热特征。春时，外受风寒，又兼见微寒无汗之表证。医者为外在之表寒所惑，忽视在内之里热，误投温阳解表之麻黄附子细辛汤。表寒不解，反助里热，遂出现壮热、烦渴、谵妄、舌红绛、苔干黑起芒刺、脉洪滑。幸未里热结实，挽治急投增液白虎汤救其气燥津枯、阴伤液涸之危，连投6剂，收津回热退显绩。
〔体会〕
1.新感温病与伏气温病的鉴别要点是：新感温病初起，邪热在卫，尿多无大改变，苔薄而质无改变；伏气温病(春温)初起，即显溲黄赤、苔黄厚或质红等里热之象，此为重要鉴别点。余症如发热重恶寒轻、口渴等，温病在卫皆可见之，不足为别。乃至邪热入气分，则治无大别。但伏气温病较之风温变幻多、症势险，这是与其里有郁热、阴分先伤的特点有关。
2.秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：新感与伏气可不必分，新感温病的患者，假如内热素重，或阴分素虚的，化热多速，很早即见里证，相近于所谓伏气温病，为此伏气的名词可废，而伏气的含义以及前人治疗伏气的经验，仍须重视，且有加以整理总结的必要。秦老所论，颇有见地。我意是：素有内热，或未感新温之前即有阴虚之证者，感受新温之后，其传变规律皆可按春温处理，不必拘于“冬不藏精”句下。
7.暑时夹阴格阳
顾渭川
〔案例〕《渭庐医案醇》［6］
王某某。
初诊：身热不扬，昏语欲狂，瘈疭不定，一候眼不能合，面红目赤，足部冷，舌苔白滑，溺无涓滴。所服清暑凉剂，烦躁愈增，汗不能出，脉象洪而重按不应。此系盛暑饱食入房，复贪凉使然。已现格阳征象，恐其阳越而脱，急急权宜温下托汗。处方：
炒枯熟地3g炒黑干姜4.5g盐制附子2.1g
怀牛膝炭1.5g抱茯神9g车前子4.5g
童便一小杯(和熟冰水调匀冲)
二诊：昨投温下托汗之剂，夜得微汗而睡，醒后神志渐苏，自述头痛，口渴索饮，壮热烦闷，脉见右关洪实，舌苔变干黄厚。阴寒既去，而暑湿夹食之症已显，转用清通兼化。处方：
凉膈散1.5g(分2次吞)(鲜竹叶汤送下）
三诊：昨药脘腹作痛，二便即解，汗出遍体，诸症豁然，惟精神疲倦耳。脉平而软，应养气阴。处方：
吉林参3g(另煎冲)带心麦冬4.5g(米炒松）
炒松小生地9g炒扁豆9g
炒苡仁9g云茯苓9g
炙甘草1.5g炒香栝蒌皮6g
橘白2.1g生熟谷芽各9g
〔辨析评述〕
1.盛暑饱食入房贪凉。出现：身热不扬，面红目赤，脉洪，足冷，烦躁，舌苔白滑等表现。面红目赤，脉洪，似属实热，然足冷，烦躁，舌苔白滑，却属阴寒内盛，合而析之，为阴盛格阳证候。前投清暑凉剂，纯属误治。
格阳之证误投清凉，烦躁愈增。躁属阴，阴盛则躁；烦属阳，虚阳上扰则烦。烦发于内，属主观自觉症状，躁形于外，为客观可见症状。烦躁俱见，阴虽盛，阳尚在，若不烦而躁，则属真阳已绝，神气散乱，危势更重。幸残阳尚存，急投温下元以托汗，非姜附理阴不可，佐童便引之直下，和以熟冰水防其格拒，即冷香饮之意也。迨阴寒一去，暑湿夹食之症方显，并以转化燥热，若不即用凉膈扫荡，又恐邪热劫津，致生他变，所谓兵贵神速也。病去，正气暗伤，只需人参养胃加减调理足矣。
2.干姜附子汤治阳气大虚，阴寒内盛之证，急以回阳配阴。附子峻补元阳，须得干姜温守中宫，方能以纯阳之性挽回垂危之阳，姜附同用，才能共奏回阳之功。原本附子用量大于干姜，干姜约用附子之半量，然本案附子却用干姜之半量，确值商讨。
〔体会〕
1.中暑，医用清凉，亦是无伐天和之意。但暑热交蒸，饱食入房贪凉，再投以凉剂，恰如雪上加霜。房事后肾中阳气逢亏，加之凉剂挫阳，遂呈阴寒内盛，格阳于上之势。姜附理阴救阳，阳复寒退，但中焦暑湿已经化燥，呈现口渴索饮、壮热烦闷、右关脉洪实、舌苔干黄而厚，不可疑为姜附过失。而系两证，治须分途。顾氏当此紧要关头，条理清晰，急施凉膈清理中上二焦燥热。
2.此既有下焦阳衰阴盛、残阳外越的真寒假热证，同时又具上中焦暑湿夹食化燥之证。病情险峻，头绪纷杂，究当回阳救逆，或当清暑涤热。二证皆急，然急温回阳，更属急中之急。若非高手，难能洞察分明，无穷应变。
8.暑温
张伯臾
〔案例〕《张伯臾医案》［7］
张某，女，13岁，住院号：76／2630。
一诊：1976年8月12日。
恶寒高热无汗，体温达40℃以上已5天，曾用多种抗生素治疗无效。初起头痛，现已止。口干不多饮，腹胀便溏，咽红而痛，脉浮小数，舌边红苔薄白。暑温外受，兼有蕴湿，拟解表清暑化湿。
陈香薷4.5g淡豆豉9g扁豆衣9g
厚朴6g炒黄连4.5g大腹皮12g
鲜藿佩各9g炒黄芩9g广木香4.5g
焦楂曲各9g生米仁30g
二诊：1976年8月13日。
汗出身热未退，便溏1次，脉舌如前。
前方去陈香薷。
三诊：1976年8月14日。
昨夜汗出颇畅，今晨身热虽减未退，咽痛亦轻，昨晨大便1次质软，口干减，舌尖红，苔白腻前半已化，脉小数。暑温有从外解之象，再拟清化。
清水豆卷12g生山栀9g银花12g
连翘12g鲜藿佩各9g茯苓9g
炒黄芩9g川朴花6g炒米仁18g
扁豆花9g六一散18g（包煎）
〔辨析评述〕
1.8月中旬正值暑季，外感夏令暑热之邪而病，《素问·热论》云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”。本案病发于夏至之后，故云暑温。
2.当与湿温鉴别。两者发病季节相近，临床表现中焦气分症状相似。两者在卫分阶段，暑温多见高热，湿温在卫则身热不扬，入气邪从热化证候方见高热。本案恶寒高热无汗、脉浮，表卫证俱在，暑温无疑。暑温无汗方可发汗；湿温无汗则不可发汗，防湿热上蒙、清窍被阻之变。
3.临床表现为：恶寒高热无汗，脉浮小数，病虽5日，卫分证仍在。口干不多饮，腹胀便溏，舌苔白腻，中焦气分湿邪甚重。暑温为外感暑热毒邪而发病，法当口渴，面赤，脉右大于左。今口不渴，虽有40℃高热，却面不赤，脉不洪而反濡(浮小数)，暑温卫分证短暂，今已5日卫分证仍在，此非一般暑温病可知，实为外感暑湿之邪，湿重于暑。湿重于暑，缘何而来？①发病季节正值长夏，暑湿偏盛，不比常见的暑温病发病在小暑至大暑季节暑热偏盛。②病者素体中焦或有积湿。③初起叠用多种抗生素苦寒之剂，外致冰伏其邪，表卫逗留不解，内增寒凝助湿。致在卫之邪未透，气分之湿反增，时值病后第五日，非同当初发病之单纯。
初诊以黄连香薷饮加味治疗，发表清热后汗出热不退，表明湿热蕴结，热因湿留。所以，虽初诊、二诊方中用香薷、豆豉解表，鲜藿佩清暑湿，黄连、黄芩清气分热，厚朴、扁豆衣、苡米运湿，但因湿邪过盛，单纯运湿难令湿邪速去，虽有苡米一味淡渗，尚嫌力所不及。三诊时以清水豆卷、银花、连翘清卫分热，引邪由气转卫，川朴、扁豆用其花，清灵以利宣透，增茯苓、六一散，配苡米以加强利尿渗湿，令湿去有路，2剂寒热退清。
4.初诊、二诊制解表清暑化湿法并无原则不当，只因对热与湿孰轻孰重估计不足。若单纯卫分表实无汗，香薷汗后当汗出热退。若单纯气分湿热，芩、连清热，藿佩芳化，当湿热并除。实际病情是：暑湿叠用苦寒，病机生变，出现了湿重于热的局面，此湿单纯芳化、运化，不能速去，必以利湿、渗湿，宣透气分之后，才获湿热并退之效。
〔体会〕
暑温病当见口渴、面赤、脉右大于左，若口不渴、面不赤、脉右不大，当察其由。非病者素体中湿，即外湿偏盛。此外，当虑及有否误治，如叠投苦寒清热之例。
9.伏暑
李聪甫
〔案例〕《李聪甫医案》［8］
曾某某，男，40岁。起病恶寒发热，头痛身疼，前医屡用羌、独、柴、防，汗出而热不解。病变手足瘈疭，呕恶昏瞀，四肢逆冷，呓语喃喃。
诊视脉弦而数，舌苔黄燥。证因伏暑于内，消灼胃津；又因辛温发汗，重夺津液。经脉失营，故显瘈疭厥冷。热淫于内，故呈呓语昏瞀。湿热交织，脘膈不舒，脉弦苔黄，当从枢解，治以转枢泄热。
香青蒿10g淡黄芩7g瓜蒌仁10g(捣)
鲜竹茹10g鲜枇杷叶10g(刷净)
炒山栀7g川郁金5g润玄参7g
连翘芯10g鲜芦根13g益元散10g
左金丸3g(分吞)
复诊：诸症俱解，如释重负。知饥不食，热伤胃阴。法当甘寒以滋养胃阴，少佐苦寒以清化余热。
鲜石斛10g麦门冬10g鲜竹茹10g
枇杷叶10g杭白芍7g瓜蒌仁7g(捣)
润玄参6g鲜芦根7g淡黄芩7g（捣）
炒山栀5g川郁金5g炒枳实3g
生甘草3g
连服数剂，余热尽退，食纳增进而痊。
〔辨析评述〕
1.夏感暑湿之邪，留伏体内，新感深秋大凉或冬寒之气而发者，称“伏暑”温病。发于秋季的名“伏暑秋发”，发于冬季者谓“伏暑伤寒”或“冬月伏暑”。邪伏时间愈久，伤阴较重，故冬发者极易陷入厥少二阴，治疗上最重要的是固护真阴。
