第7章 内科病证（7） (3)
（验案） 患女，14岁，学生。因右上腹部疼痛，发热，黄疸而住院手术治疗。诊断为胆囊炎，总胆管结石。术后6天，T管引流胆汁甚少，每日只有10～20m1，黄疸不退，乃请中医诊治。术后6天，T管引流胆汁甚少，昨有发热，目黄，纳呆，大便褐色，舌苔腻，边尖红，脉数。湿热阻滞，胆汁不利。治以清化湿热而利胆，以复方茵陈蒿汤加蒲公英30g。服药2剂后引流量明显增加，每日300～500m1，舌苔腻渐化，纳增。又服药4剂，夹T管后无不适，黄疸退，改进健脾清化湿热之剂。白术10g，青陈皮各10g，茵陈30g，郁金10g，甘草3g，黄芩10g，枳壳10g。服4剂，拔除T管，一般情况好而停药。
（按语） 急性胆囊炎、胆石症术后初期有两种情况：①仍有发热，黄疸，腹胀不适，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉数；②发热、黄疸渐退，腹部不适，T管引流不畅，有泥沙样结石从引流中排出。以上两种情况仍以邪实为主，故治疗尚须祛邪通利。六腑以通为用，在治疗过程中腑气通畅是一个重要问题。通腑时大黄是要药，不仅有清热通便作用，与茵陈、山栀子配合有很好的利胆功效。便秘多日须加玄明粉同用，以增强通腑作用。另外，若术后时间较长，或上述两种情况经治疗后病情好转，黄疸退，腹中有时尚不适，大便正常，为邪势已衰，而有正虚，多数为阴虚。见舌红少苔，盗汗，和气虚乏力，纳呆，气短等，这时不宜再用复方茵陈蒿汤，而应扶正调理。但扶正不能专用滋补药，须一方面养阴或益气健脾，一方面理气，清化余邪。
（方源） 《叶景华医技精选》
胆胀——乌梅丸加减方（范国樑方）
（组成） 乌梅15g，川椒5g，干姜15g，细辛5g，桂枝15g，黄柏6g，当归15g，附子10g，姜黄15g，白鲜皮15g，生晒参15g。
（用法） 水煎服日1剂，早晚各服1次。
（功效主治） 胆胀病，相当于西医学的慢性胆囊炎、胆石症。
（方解） 胆胀病是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁胀痛或伴见恶心、呕吐为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性胆囊炎、胆石症。范教授则认为：胆胀病发病虽表现为“疼痛拒按”等实象，但其病机多因情志不畅，肝失疏泄，胆气升发受限，胆汁排泄障碍而发病，或因饮食不节，劳倦过度，使脾胃功能受损，升降失常，胆气不升，胃气不降，胆胃不和而发，究其根本是先有外、内因损伤肝、胆、脾脏，而后发为该病。其病性属虚，但其症中又可见痰热、血瘀之象。脾胃功能受损则运化失司，水津代谢障碍则“痰湿内生”，血瘀、痰湿日久则生内热，往往虚实挟杂，寒热并行，故治疗上立温经通降法，以乌梅丸加减治疗，取得满意疗效。方中重用乌梅酸平入肝经，纳气补肝阴；当归性温入肝，养血通络；川椒、细辛亦性温，温脏祛寒，细辛交通上下，领诸药环转周身，调气血，通络脉以运其枢；干姜苦温补脾阳，令阴阳和；人参甘寒，益脾中之阴，与乌梅相配，酸甘化阴，与当归合用，补养气血；黄连、黄柏苦寒清上热，温下寒，同时亦可去姜、附之燥烈之性；附子入肾暖水脏，以固其根。全方诸药配伍，味备酸甘焦苦，性兼补调助益，寒热并治，邪正兼顾。
（加减） 若症见痰湿较显可加胆南星15～20g，白芥子10g；若瘀血较著可予酒大黄3～5g行瘀通络。
（验案） 张某，男，42岁，干部，右胁胀痛2个月余，进食后胃胀不适，纳差，晨起干呕，乏力畏寒，大便稀，舌质紫暗，苔白厚腻，查体可见胆俞穴压痛阳性，B超回报：胆囊壁粗糙，囊壁厚0.3cm，诊断：胆胀病。处方：乌梅15g，细辛6g，川椒3g，桂枝15g，黄柏15g，黄连15g，当归10g，姜黄15g，附子10g，白鲜皮15g，日1剂，早晚2次分服。服4剂后干呕症状消失，胃胀减轻，但自觉胸中及呼吸时亦热，且手足尖麻木感，原方去附子，川椒改1g，继服6剂，症状基本消失，复查B超报：胆囊壁光滑，壁厚0.2cm，继服10剂，随访2年未复发。
（按语） 乌梅丸本是治疗蛔厥的首选方剂，应用于本病，是因其具有“辛苦酸甘同用，寒热并行，气血兼顾，调和肝脾，扶正祛邪”的特点。胆胀患者因胆腑失职，胆汁排泄失常，消化功能不畅，脾胃太虚，若予温燥剂则伤及更甚，故治疗中在辛温行气之品中配以“甘寒养阴、酸甘化阴”之品，以取之所用，避其所短，故可使疾病愈、机体健。现代研究表明乌梅丸能有效改变胆汁的pH值，使其趋酸并促使胆囊收缩，扩张奥狄括约肌，加速胆汁排泄。方中黄连、黄柏为广谱抗菌药，对有效控制胆道感染，消除炎症效果显著。方中川椒用量应2～6g，不宜过大，否则会有手、足尖麻木之感，但停药后可自行消除。
（方源） 李磊，范哲，魏翠柏，等．范国樑教授运用乌梅丸治疗胆胀病经验 ．长春中医学院学报，2001，17（3）：10
臌证——臌证丸（李子玉方）
（组成） 黄芩30g（冬季可略减，夏季可略增），砂仁30g，木香30g，甘遂180g。甘遂与其他药量之比为1∶6。
（用法） 共为细末，水打小丸。成人每次3～10g，儿童酌减。每隔3～5天，空腹服1次。
（功效主治） 用于肝硬化腹水、肾炎、慢性心衰伴腹水可任攻下者。
（按语） 李氏治疗臌证病推崇攻利之法，而倡食养以尽之的善后疗法。乃在其业师马俊山先生治疗臌证的效方之基础上，创制“臌证丸”一方，用之一生，获效无算。本药有轻度催吐作用，以泻下逐水为专，作用可达3～4小时，待溺稍减之后，饮小米粥碗许，而后便可进一般饮食。孕妇禁服。肝硬化有明显上消化道出血倾向者，慎用。
（方源） 《津门医粹（第一辑）——天津市名老中医学术经验选编》
肝硬化——软肝缩脾方（赵绍琴方）
（组成） 柴胡6g，黄芩10g，蝉蜕6g，白僵蚕10g，片姜黄6g，水红花子10g，炙鳖甲20g，生牡蛎20g，生大黄1g，焦三仙各10g。
（用法） 上方每周5剂，每剂煎取500m1左右，分2～4次温服，服3个月后改为每周3剂分服维持。
（功效主治） 行气开郁，活血化瘀，软肝缩脾。用于早期肝硬化，肝硬、脾大。
（方解） 肝硬化早期表现为胁痛、腹胀、癥瘕等症，（迁延日久，后期多成鼓胀，属中医“四大危症”之一）其形成，气、血、食、湿之郁是关键。诸郁不解导致血瘀结聚，形成瘕。同时，气血脏腑受诸郁所伤，功能失调，正气渐弱，多数属虚实夹杂之证，根据阶段不同，各有所侧重而已。肝硬化早期，临床表现较为复杂，但总以肝硬、脾大为主要见症。治疗时，不宜因虚而纯用补剂，否则瘀结日甚；亦不可攻利太猛，劫伐正气，与病无益。治以行郁活血，软坚散结，调整阴阳方法，达到软肝缩脾的目的。方中用升降散（蝉蜕、僵蚕、片姜黄、大黄）开通内外，平调升降，燮理气血；柴胡疏达肝胆之经气，解除肝气之郁结；黄芩苦寒，善清少阳郁热，并清因诸郁而蕴生之内热；水红花子活血且能利水，除血滞，化水湿；焦三仙化积滞以疏导肠胃；鳖甲、牡蛎咸寒软坚，以散瘀结。诸药合用，针对肝硬化早期以肝硬、脾大为主要表现的病症，可收到调气开郁、活血化瘀、软肝缩脾之功效。
（加减） 胸胁满闷，喜叹息，脉沉而滞，气郁显著，加佛手片10g，香附10g；厌食呕恶，胁肋不舒，舌苔白腻，湿郁为甚，加藿香10g，佩兰10g，姜半夏10g；心烦失眠，急躁易怒、舌红起刺，火郁之象，加用黄连6g，牡丹皮10g，龙胆草3g；嗳气频作，食后脘堵，积滞明显，加保和丸10g冲服；腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明显，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鳖甲、牡蛎各30g，加莪术6g，三棱6g，或配服鳖甲煎丸每日1丸；形体消瘦，神疲乏力，脉象沉细软弱，虚象为主，当区别气血阴阳之偏重，酌加补益之品，气虚者，舌淡脉虚，加白术10g，太子参6g；血虚者，唇淡面黄，脉细，加阿胶10g；舌淡苔滑，脉象濡缓，中阳不足，加干姜3g，吴茱萸3g；舌红尖绛，少苔且干，下焦阴亏，加生地黄20g，枸杞子10g，女贞子10g。
（按语） 本方系在“升降散”基础上加味而成。服药期间，忌食辛辣、油腻诸物，要求以清淡素食为主。坚持每日早晚散步各1个小时，使精神放松。
（方源） 赵绍琴教授治肝硬化、脾大妙方．医学文选，1994（6）：61
肝硬化——健脾软肝丸（朱明烈方）
（组成） 醋柴胡、枳壳、青皮、鸡内金各12g，白术、五灵脂、茯苓、地龙、茜草各15g，丹参、炙鳖甲、白茅根各30g，甘草5g组成。另加猪肝粉20g冲服。
（用法） 诸药浓煎，每剂药分2次煎，第一煎分2次服，第二煎服1次，每天早、中、晚3次空腹饮下。服药1～2个月后，症状明显好转，病情基本稳定后，则将上方制成丸剂如绿豆大小，水泛丸，每次服6g，日服3次，红糖水吞服。以3个月为1疗程。
（功效主治） 疏肝解郁，活血化瘀，健脾软坚。用于肝硬化。
（方解） 朱老认为，本病形成与气血水三者息息相关，与肝脾肾三脏最为密切。一般初病在肝，继则损脾，后则及肾，临床常见气血水同病之候。本病常继发于血吸虫病，或慢性病毒性肝炎等疾病，长期嗜酒，饮食不节，劳欲过度和情志抑郁等为本病促发因素。“肝病总离不开郁，有郁则可引起肝病”，是朱老特别强调的。故在治疗肝硬化时，朱老十分重视“郁”和“瘀”这二个字，以疏肝解郁、活血化瘀、健脾软坚为大法。方中醋炒柴胡、枳壳、青皮疏肝解郁；白术、茯苓、甘草益气健脾；鸡内金、地龙、炙鳌甲软坚散结；丹参、五灵脂、茜草、鼠妇活血化瘀散结；虎杖、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒利湿；猪肝粉以脏补脏，养血柔肝。全方共奏疏肝解郁、健脾益气、化瘀软肝之功。
（加减） 若腹胀纳差者，加砂仁6g，山楂、谷麦芽各15g；腹水者加炒黑白二丑末、车前子（包）各15g；气血虚弱者增西洋参、当归各15g；腹脉暴露者加赤芍、郁金、三棱、莪术各15g；有蜘蛛痣和砂掌者加生地黄、鸡血藤各30g，桃仁、红花各10g；大便溏泻者加苍术或土炒白术、藿香、神曲各15g，炒薏苡仁30g；肝脾肿大加土鳖虫30g，射干10g，鼠妇10g；有湿热未净，加茵陈、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲各30g等。
