第7章 内科病证（7） (2)
（组成） 柴胡9g，生牡蛎（先煎）30g，海金沙15g，广郁金9g，鸡内金4.5g，川楝子9g，金钱草15～30g，青陈皮各0.5g，枳实6g，甘草4.5g，川厚朴6g，瓜蒌12g，冬瓜子18g，冬葵子12g。
（用法） 另外，每日服雪羹汤（大荸荠4个，海蜇皮漂去石灰矾性30g），水煎服，日1剂。
（功效主治） 疏以解郁，清以泄热，利以去着。用于胆石病。
（方解） 陈苏生老师根据多年临床实践，认为治疗本病清泄湿热必须结合升降滑利才能取得理想效果。因为胆为“中清之府”，其胆汁为“肝之余气泄胆，聚而成精”（《东医宝鉴》），所以胆的病变与肝的疏泄功能密切相关。若肝的疏泄正常，气机的升降也正常，则胆汁排泄畅达；反之，肝失疏泄，郁而化热，肝热灼液，导致胆汁排泄不利，会造成胆石郁结。所以，不管临床中所见气郁型、湿热型或热毒型，均与肝脏气机升降失调有关。结石是标，气滞是本，故治疗胆石症必须重视气机升降，疏肝理气。现代药理研究表明，理气开郁能降低胆总管口括约肌紧张度，减少胃酸分泌和游离酸钙，使胰腺分泌减少，解除胰管梗阻力，减少压力增加胆汁分泌，与中医理论相合。此外，胆石症以湿热型最为多见，湿与热两者，目前均以清热为主。陈老认为当配以甘凉滑利之品，俾湿去则热无所依，且滑利之药对消痈化石、利窍排毒均有好处，所以，陈老认为治疗胆石症当以疏、清、滑、利为主。
柴胡，《本草经解》认为“轻清，升达胆气，胆气条达，则肝能散精，而饮食积聚自下”，牡蛎味咸性降，《汤液本草》“以柴胡引之，能去胁下之硬”，二者合用，一升一降，既宣畅气机，又软坚散结；郁金、川楝子、青陈皮，疏肝以解郁，理气兼消积。从现代药理分析得知，郁金含挥发油，有促进胆汁分泌和排泄作用，并使胆囊收缩，有利胆作用，挥发油还可溶解泥沙状结石，故用于胆结石尤宜，海金沙、金钱草、鸡内金，清泄湿热，利水通淋，软坚消石；冬葵子、冬瓜子、瓜蒌，滑以去着，通窍利湿，还有消痈排毒作用；制川厚朴、甘草、枳实，不加大黄加滑利之品，既有小承气汤宣气除滞、清热通便作用，又可避免用药过峻而伤胃气。本方虽以疏清滑利为主，但药不过峻，所以只要不是患者十分虚弱，一般都可使用。
雪羹汤方出于清代《绎雪园古方选注》，其方：羹，食物之味调和也，雪，喻其淡而无奇。荸荠味甘，海蟹味咸，性皆寒而滑利。凡肝经热厥，小腹攻冲作痛，诸药不效者，用以泄热止痛，久服不伤正气。
（加减） 伴有发热炎症，加土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇；出现黄疸，加茵陈、山栀子；胁痛，酌加香附、乌药、延胡索；呕恶胸痞，酌加制半夏、姜竹茹、枳壳；纳呆，加苍术、焦楂曲；大便不畅，酌加郁李仁、桃仁、大黄。
（验案） 杨某，男，66岁。1989年1月初诊。上腹疼痛2个月，有时剧烈。市某医院B超确诊胆结石。治疗前几日吃油腻疼痛又发，伴有呕吐，大便不实。舌红、苔薄腻，脉弦。此饮食不节，造成湿热内蕴肝胆，先拟疏肝利胆，清泄湿热为治，用柴牡五金汤加减：柴胡9g，生牡蛎（先煎）30g，台乌药9g，制香附9g，金钱草30g，海金沙（包）15g，鸡内金9g，制川厚朴6g，制半夏9g，陈皮4.5g，茯苓12g，淡竹茹9g，枳壳4.5g，川楝子9g，冬葵子12g，冬瓜子12g，延胡索6g。除头晕加潼白蒺藜各9g外，其余如上述加减，服用56剂，完全恢复，再服疏肝和络饮善后。3年来，未再复发。
附：疏肝和络饮 六腑以通为用。胆石即使排除以后，也还有复发可能，故当保持气机通利。陈老因拟疏肝和络饮善后，防止复发。疏肝和络饮：柴胡9g，生牡蛎60g，制香附9g，乌药9g，郁金9g，菖蒲6g，苍术9g，厚朴6g，枳壳6g，首乌藤15g，合欢皮24g。方解：本方旨在疏肝，故仍以柴胡、牡蛎为主药；香附、乌药，调气活血，疏肝消痞；菖蒲、郁金，开窍豁痰，利胆解郁；苍术、川厚朴、枳壳，温中燥湿，宽胸利膈，散满行滞；首乌藤、合欢皮，和血安神，故能达到气血流畅，消化正常，以防胆石再生。
（方源） 陈耀．陈苏生治疗胆石病经验．新疆中医药，1993（4）：40
胆道结石——胆道排石汤（李遵五方）
（组成） 金钱草30g，鱼脑石15g，郁金9g，鸡内金12g，焦山楂9g，青皮、陈皮各4.5g，炒枳壳6g，姜竹茹6g，延胡索9g，炒川楝子9g，柴胡4.5g，生大黄9g，玄明粉（冲）9g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 疏胆理气止痛，化结石通瘀结。主治胆道结石。
（方解） 方中金钱草、鱼脑石、鸡内金为化结石主药；郁金、枳壳、竹茹、青皮、陈皮有疏理胆道郁滞之功；生大黄、玄明粉能涤胃肠热积、排结石；延胡索、川楝子为理气止痛要药：焦山楂消油腻之积；柴胡为胆肝引经药。
（验案） 崔某，女，42岁，工人。1973年1月24日初诊。1972年下半年起感上腹部疼痛，牵引至右肩背。痛时虽注射度冷丁稍缓，但仍不能止。经本医院造影摄片，确诊为“胆道结石”，因拒绝手术，转中医治疗。患者形体肥胖，嗜食油腻，湿热蕴积，气滞瘀阻，肝胆失于疏泄，聚成结石，“不通则痛”。治拟疏胆理气，化结石，通瘀结，用胆道排石汤治之。金钱草30g，鱼脑石15g，川郁金9g，鸡内金12g，焦山楂9g，青皮、陈皮各4.5g，炒枳壳6g，姜竹茹6g，延胡索9g，炒川楝子9g，柴胡4.5g，生、熟川大黄各9g，玄明粉（冲）9g，3剂。1月29日复诊，药后大便日解3次，在大便内发现3枚大如黄豆的圆形结石，上腹部疼痛顿减，原方去玄明粉，再服3剂，胆区已不痛。再去生川大黄，连服7剂，以资巩固。
（按语） 此方配合得当，随症加减，疗效确切，能起到排胆道结石之功效。本方在临床应用中，经多次修改而定，治疗胆道结石，疗效满意。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
慢性胆囊炎、胆结石——清热利胆丸（朱锡祺方）
（组成） 柴胡60g，黄芩30g，木香18g，生大黄18g，郁金45g，玄明粉18g，赤芍18g，金钱草60g，徐长卿18g，一见喜18g，川厚朴30g，茵陈90g。
（用法） 煎汤代水（茵陈质软如絮，不易研粉，故煎汤代水），泛丸如梧桐子大。上为一料量。每服6g，日2次。一般连续用药1.5～2个月。
（功效主治） 清热利湿，疏肝利胆，消石止痛。主治慢性胆囊炎、胆结石。
（方解） 方中柴胡、黄芩、赤芍、大黄取大柴胡汤意，和解少阳，泄下热结，一见喜、川厚朴清热化湿，郁金、茵陈、金钱草、玄明粉利胆消石，木香、徐长聊理气止痛。
（验案） 张某，男，37岁。初诊：1970年11月16日。患者确诊慢性胆囊炎，胆囊部位疼痛，放射右肩，时有低热，历时2年余。曾住某院内科，治疗无效而转外科手术。患者畏惧，自动要求出院。嗣后胆囊绞痛屡发，经常高热，多次住院。虽经各种治疗，但疗效欠佳。服用清热利胆丸1个月后，胆囊疼痛明显减轻。再服药半月，症状全部消失。又给丸药半月，以资巩固。经2个月的治疗，共服上药2料，患者进脂肪饮食，亦无胆囊区疼痛。随访年余，未见复发。
（按语） 朱氏认为，急性胆囊疾患宜汤药荡涤，但缓解期用丸药缓图，既方便病员，节省药材，又能巩固疗效，而达到小发、少发或不发的目的。有些病例排出了胆囊结石，得到了根治。病史资料完整的50例患者的疗效观察表明，本方的显效率为62%，有效率为84%。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
慢性非结石性胆囊炎——利胆消炎汤（周建龙方）
（组成） 金钱草、枳壳、山楂各30g，郁金、黄芩、栀子、木香、鸡内金、川楝子、延胡索、佛手、白术各10g。
（功效主治） 行气止痛，清热利湿。用于慢性非结石性胆囊炎。
（方解） 慢性胆囊炎属于祖国医学之“胆胀”“胁痛”范畴，其发生部位多在肝胆。《灵枢·五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛。”肝脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁。肝主疏泄，性喜条达。所以情志失调，则至肝郁而生胁痛；郁久化热；肝克脾土，土失健运则生湿。根据“木郁达之”“客者除之”“寒者热之”之治则，周老师提出“行气止痛，清热利湿”之法。利胆消炎汤，方中金钱草以清肝利胆；枳壳大剂量用至30g，以理气宽中；余药以行肝气，解湿热，止疼痛，消食积。据现代药理研究：郁金、黄芩、栀子、金钱草等具有促进肝细胞分泌胆汁的作用；延胡索素可使胆囊的血流量增加；川楝子能拮抗****胆碱引起的收缩活动。方中诸药配伍严谨，为治疗慢性非结石性胆囊炎之良方。
（加减） 有泛酸者，去山楂，加煅瓦楞、海螵蛸各30g；纳差者加茯苓、神曲各10g；伴肠鸣，腹泻者加茯苓10g，薏苡仁30g；兼瘀滞而见舌有瘀斑者加牡丹皮10g，三七粉3g（冲服）。
（按语） 共治疗16例。除1例患者无效外，其余患者经用该方治疗，服药1周内症状缓解，1个月后诸症消失。
（方源） 王醊恩．周建龙教授治疗慢性非结石性胆囊炎经验管窥．现代中医药，2003（6）：10
胆石症胆囊炎——复方茵陈蒿汤（叶景华方）
（组成） 茵陈30g，山栀子10g，生大黄10g，黄芩10g，广郁金10g，厚朴6g，青陈皮各10g，枳壳10g，金钱草30g。
（用法） 每日1剂，煎2汁，分2次服，隔3～4小时服1次，病重者1日2剂。
（功效主治） 清热利胆，理气排石。主治胆石症，胆囊炎，黄疸不退，腹胀便秘，术后胆汁引流不畅，舌苔黄腻，脉弦滑。
（方解） 茵陈蒿汤是治疗阳黄证的主方，能清热利湿退黄，加黄芩以增强清热消炎作用；加金钱草以加强利湿之功；加郁金、枳壳、青陈皮、厚朴等理气之剂，不仅可以止痛除胀，还有助于利胆排石。临床观察复方茵陈蒿汤的利胆作用是十分明显的，结石随着胆汁畅利而排出。
（加减） 大便多者改制大黄；热盛而便秘、多日不解者加玄明粉6g冲服；发热者加细柴胡10g，蒲公英30g，连翘10g，金银花30g；腹胀者加大腹子皮10g，广木香6g；腹痛者加川楝子10g，延胡索10g。
