实验室检查
一、尿液检查
前列腺通过15～30条排泄管开口于前列腺部尿道，同射精管开口一样均位于精阜两侧；射精管由精囊的精囊腺管与输精管壶腹组成。由于以上解剖学的特点，当前列腺或精囊病变时，异常的前列腺液及其他异常成分均会直接渗透和排泄至尿道，从而导致尿液检查的异常。
（一）尿液的物理检查
尿液的物理检查包括尿液的颜色、量、浑浊度、比重和渗透压。正常尿液颜色为淡黄色，每日尿量1000～1500ml，新排出的尿应当是清亮的，比重为1010～1030，渗透压通常在50～1200mOsm/L之间。尿的颜色受浓度变化影响，但有些食物、药物、体内代谢产物以及伴有感染都会使尿的颜色有所变化，血尿时尿液可呈红色。浑浊尿可能是血尿、脓尿、乳糜尿或大量结晶尿所致。尿比重一般可以反映出人体的水化状况，但也受肾功能的影响，而影响尿比重的因素往往对渗透压也有影响。
（二）尿液的化学检查
尿液的化学检查包括尿液的pH值、尿蛋白及糖等。尿的pH值通常在45～80之间，平均为55～65.尿的pH值通常可反映血清的pH值，如果尿的pH为45～55，则尿液显酸性，若为65～80，尿液呈碱性。酸性尿见于食肉后或糖尿病、尿酸结石患者；碱性尿除久置外，见于感染尿、食用大量蔬菜及草酸钙结石合并肾小管酸中毒者。正常尿中尿蛋白定性阴性或24小时蛋白排出量少于150mg，当前列腺炎、精囊炎、后尿道炎时，炎性分泌渗出物直接污染尿液，尿液中可出现蛋白。而检查尿中的糖有助于筛选和发现糖尿病，正常人空腹尿糖为阴性，糖尿病患者及某些药物可使尿糖呈阳性。
（三）尿液的显微镜检查
应及时取离心沉淀后的尿沉渣进行显微镜检查。正常情况下，每高倍视野白细胞偶见或最多不超过5个，超过5个提示存在炎症。红细胞少于3个，超过3个为增多。尿色正常，出血量常低于尿量1/1000者为镜下血尿；出血量多则为肉眼血尿。当前列腺炎和精囊炎时尿液检查可以正常或尿液中出现少量白细胞；前列腺充血、前列腺癌、精囊炎时，尿液检查可发现数量不等的红细胞。
二、前列腺液检查
前列腺液是由前列腺体组织所分泌，每日分泌量05～2ml，含总脂280mg，其中磷脂占65%，以卵磷脂为主。前列腺液是组成男子精液中精浆部分的主要成分之一，占精浆总量的1/3左右，是极为重要的男性生殖物质。前列腺液检查是诊断前列腺疾病的可靠检查手段。
（一）前列腺液采集
前列腺液采集由医生进行。检查前并不十分强调患者要禁欲数日，但隔夜刚有过房事，提示前列腺液刚排空不久，数量减少，如若进行则不易收集到，可延迟几日后采集。具体方法是：患者取侧卧位、胸膝位或弯腰位，医生直肠指检轻柔缓慢地进入，在距离肛门缘4～5cm处，隔着直肠的前壁，可以摸到肠壁外的前列腺，在对前列腺的大小、边界、硬度、光滑度、压痛等情况作初步了解后，利用示指的掌面，隔着直肠壁去按摩肠壁外的前列腺。此时十分讲究按摩的技术，既要轻柔、均匀，又要有一定的力量，但又不能粗暴，否则会损伤直肠壁引起出血，或者损伤前列腺造成出血与疼痛。另一方面，按摩时手指还得有一定的方向，应该先按摩左右两侧叶前列腺，由外上方朝内下方的方向顺序进行，随即沿前列腺中央自上而下的方向进行挤压，反复几次，前列腺液便会顺着尿道向外滴出。流出的前列腺液第1滴弃去，以后滴出者，用玻璃片收集做涂片显微镜检查，以观察是否存在白细胞、红细胞、卵磷脂小体等情况；也可用无菌试管收集，作细菌培养，以明确前列腺液内有否细菌存在。
（二）前列腺液检查的临床意义
正常前列腺液是淡乳白色液体，在高倍显微镜视野下观察前列腺液涂片可见含大量圆形高折光性的卵磷脂小体，偶见白细胞、上皮细胞和精子，一般无红细胞。正常前列腺液中白细胞数大多不超过10个/HPF。前列腺液白细胞计数是炎症诊断的主要指标。如果前列腺液涂片检查白细胞计数在20个/HPF以上，卵磷脂小体减少或聚集成堆，提示前列腺炎症的存在。胞浆内含有大量磷脂小体颗粒的巨噬细胞为前列腺炎特有的表现。前列腺液涂片抗酸染色检查，对疑有生殖系统结核的患者有一定诊断意义。滴虫性前列腺炎前列腺液检查，偶可见到活动的滴虫。淋病性尿道炎合并前列腺炎时，前列腺液涂片为大量白细胞及脓细胞，应作淋球菌细菌学检查。
（三）前列腺液涂片检查注意事项
1.前列腺液的收集操作方法对前列腺液的成分变化有影响，如果按摩用力过度，可造成前列腺微小损伤，使前列腺液中红细胞数目明显增加。
2.在前列腺炎症充血期，前列腺液涂片检查白细胞数目可正常或减少，这是前列腺腺管及间质组织充血、水肿或纤维化造成腺管阻塞所致。
3.前列腺液涂片不均可造成检查结果误差，有人提出采用前列腺细胞计数法以纠正偏差，前列腺液中白细胞正常值为1000个/ml。
4.性交、手淫、性兴奋后前列腺液中白细胞可有生理性暂时性升高。
三、前列腺液细菌学检查
前列腺液细菌培养是诊断细菌性前列腺炎的方法，通过药物敏感试验选择有效抗生素，可以提高临床治疗效果。
（一）标本收集
前列腺液采集方法大致可分为直接法和间接法两种。
1.直接法硅胶导管置入后尿道，按摩前列腺，直接收集前列腺液做细菌培养。收集标本前应做会阴部、尿道外口及前尿道消毒以避免污染。
2.间接法采用经尿道前列腺活体标本检查同时做细菌培养和组织学检查，是有创性检查方法。临床上较为实用、简便的方法是尿液和前列腺液分段定位培养和菌落计数，具体方法和步骤如下：消毒尿道外口局部，分3段留取尿液，各段取10ml，分别置于无菌容器中，以VB1、VB2、VB3表示。VB1为前列腺按摩前初始尿液，代表尿道标本；VB2为膀胱中段尿液，代表膀胱标本；然后取前列腺液（EPS）做细菌培养；VB3为前列腺按摩后尿液，是前列腺定位细菌培养用的尿液。收集的标本分别作细菌培养，定量菌落计数和药敏。此定位法优点在于简便易行，并可同时获得尿道、膀胱尿液细菌培养标本。
（二）临床意义
前列腺炎的病原菌以革兰阴性细菌感染为主，其中约80%为大肠杆菌，此外还有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、变形杆菌等。近年来淋球菌感染患者有增多趋势，偶有衣原体、支原体感染病例。定位法对前列腺感染的诊断具有如下指导意义。
1.初始尿液（VB1）菌落计数显著高于前列腺液（EPS）及前列腺按摩后尿液（VB3）菌落计数，而膀胱中段尿液（VB2）无细菌生长时，尿道炎诊断可以成立。
2.当EPS及VB3菌落计数远远高于VB1，VB2无细菌生长时，表示前列腺被感染。有人提出VB1和VB2尿液标本细菌数小于3000个/ml，VB3和EPS细菌数大于5000个/ml时，应考虑细菌性前列腺炎的存在。
3.肾脏和膀胱存在感染，所有各段尿液均可有细菌生长，必须进一步鉴别，如抗炎药物治疗1周后，每次采用定性法收集标本，多次做细菌培养。
四、前列腺特异性抗原（PSA）
PSA首先是从精浆中发现的，尔后自前列腺组织中被提取，是由前列腺腺管上皮细胞产生的一种酸性蛋白酶。PSA主要存在于男性的血清、精液和前列腺组织中。在血清中，PSA以游离和结合2种形式存在，其中大部分PSA与α1-抗胰蛋白酶（ACT）以共价键结合成一个80～90kD的复合物（PSA-ACT），PSA上的部分结合位点被封闭，但仍有部分抗原结合位点显露，故与ACT结合的PSA仍有一定的免疫活性；一部分PSA与α2-巨球蛋白（AMG）结合，形成约800kD的复合物（PSA-AMG），在该复合物中PSA所有抗原结合位点均被封闭，因此该复合物无免疫活性。血清中的大部分PSA主要与这2种蛋白抑制因子结合，形成稳定的硫酸十二钠复合物。另外，少量的PSA在血液中以游离的小碎片形式存在，它不与血清中的其他蛋白相结合，分子形式与精液中PSA相似，分子量为30kD，因其游离在血液中，故称F-PSA。用目前的测定方法不能检出不具免疫活性的PSA-AMG，故目前的检测方法检测到的血清总PSA（T-PSA）只包括F-PSA和PSA-ACT。临床PSA总值实际上是指存在于血清中能用免疫测定法测出的各种状态的PSA值的总和，所以为游离PSA（F-PSA）和PSA-ACT之和。F-PSA和T-PSA相当稳定，贮藏超过24小时应置冰箱内保存；若贮藏在-2℃或-70℃环境中，6个月其活性仍很稳定。
PSA作为单一检查，目前具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率，同样，它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。此外，PSA是观测前列腺癌进展情况的重要指标，病变发展越迅速，PSA数值也越高。但是我们不提倡只依靠检测PSA而不做直肠指诊（DRE）来诊断前列腺癌的做法，因为有30%前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内（即PSA＜40ng/ml）波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。目前认为，如DRE正常，且PSA＜40ng/ml可不必进行前列腺活体组织检查；若PSA水平大于10ng/ml，其发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。当血中PSA4～10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性在25%左右，这构成了是否进行前列腺穿刺活检的一个灰色地带。目前，F-PSA被多数学者认为是提高PSA水平处在灰色地带的前列腺癌检出率的有效办法。最近研究显示血清F-PSA百分比水平的降低与已穿透包膜的前列腺癌及癌肿体积大于05cm的可能性呈负相关，这点提示我们F-PSA水平与肿瘤的临床分期之间存在负相关变化。当血清PSA在4～10ng/m1之间时，游离PSA水平与发生前列腺癌的可能性呈负相关。
同时，为了鉴别PSA在4～10ng/ml之间的患者是否进行活体组织检查，近年来又提出了几个PSA相关指标：
（1）PSA密度（PSAD）：即单位体积前列腺组织含PSA量，也就是血清总PSA除以前列腺总体积。前列腺总体积一般采用经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法是前列腺总体积=052×（前列腺前后、左右、上下三径线长度之乘积）。经过多年来的研究认为PSAD可提高PSA诊断前列腺癌的敏感性和特异性，目前普遍认为若PSAD＞015时应进行活体组织检查，但是PSAD在诊断前列腺癌的作用有一定局限性，尚待进一步研究。
（2）PsA移行区密度（PSAT）：即单位体积前列腺移行区组织含PSA量，PSA除以前列腺移行区体积，建议正常值为035.前列腺移行区通过经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法与前列腺总体积一样。研究表明，活检阳性率与PSAT具有显著相关性，PSAT在前列腺癌的早期诊断方面对PSA呈临界状态者可能较PSAD更为准确。
（3）年龄相关PSA：根据大量不同年龄正常男性的PSA分析表明，年轻者PSA水平较低，而年老者相对较高。这一年龄范围是40～49岁：0～25ng/ml（平均07ng/m1）；50～59岁：0～35ng/ml（平均10ng/ml）；60～69岁：0～45ng/ml（平均14ng/ml）；70～79岁：0～65ng/ml（平均20ng/ml）。年龄相关PSA的应用提高了PSA诊断的敏感性和特异性，而且也避免了不必要的活体组织检查。
（4）PSA速度（PSAV）：血清PSA改变的速度，即每年PSA增加速度。通过对PSA水平的纵向研究，动态观察PSA随时间的变化，可用以鉴别前列腺增生和前列腺癌，若PSA每年增加075ng/ml，应高度怀疑前列腺癌。对PSA水平升高但总PSA仍在正常范围者，PSAV有助于鉴别是年龄引起PSA升高还是可能由前列腺癌引起的PSA升高，可据此决定是否需要进一步活检。
（5）游离PSA与总PSA比值（F-PSA/T-PSA）：目前不少学者认为不管PSA结合状态，游离PSA与总PSA比值（F-PSA/T-PSA）对前列腺癌筛选很有价值，比用T-PSA更为可靠，特别是T-PSA在4～10ng/ml时的鉴别诊断，可使28%～33%患者免做活体组织检查。目前尚没有一个统一的比值临界值，大部分学者主要以15%和25%这两种比值作为临界值，以15%为上限PSA敏感性为90%，以25%为上限敏感性为95%。总之，前列腺癌释放至血液中的PSA主要以结合PSA类型存在，而BPH则以游离PSA为主，因此，若F-PSA/T-PSA比值＜25%，应作活体组织检查。
（6）超敏感PSA测定：此方法可检测出血循环中很低水平的PSA，其有助于早期前列腺癌局部治疗后的复发。但是在非前列腺组织如尿道腺体中也发现很低水平的PSA，广泛应用超敏感PSA检测前列腺癌复发可常出现假阳性结果，因此，局限性前列腺癌治疗的患者应用该方法分析有一定的局限性。
（7）聚合酶链反应（PCR）的检测：应用PCR技术可扩增很少量的核糖核酸，以检测血液中的PSA产生细胞。正常血液中不存在PSA阳性细胞，其只存在于前列腺组织内。但是前列腺癌时，血液中可能存在PSA阳性细胞，其与前列腺癌分期和进展性有相关性。
以上所述的PSA正常值均以西方人为标准确定的，最近日本和香港学者认为PSA的水平存在着种族差异性。西方学者研究了黑人和白人中国水平也表明存在种族差异，黑人明显高于白人。因此亚洲人的PSA正常水平有待进一步研究确定，以便于前列腺癌的诊断和治疗。
五、血清酸性磷酸酶
血清酸性磷酸酶对诊断前列腺疾病有一定的价值，但为非特异性。血清酸性磷酸酶广泛存在于前列腺、肝脏、脾脏、骨髓及红细胞中，其中以前列腺内浓度最高，其活力是其他组织的1000倍左右。随着性成熟，前列腺内的酸性磷酸酶含量不断增加直至达到正常水平。男性血液中酸性磷酸酶主要来源于前列腺上皮细胞，当前列腺疾病引起前列腺上皮细胞代谢功能障碍时，细胞外液的酶活性便会受到影响，酸性磷酸酶释放进入血液，使血清酸性磷酸酶浓度升高。因此，血清酸性磷酸酶具有较高的敏感性，可反映前列腺的病变。文献报道血清酸性磷酸酶与PSA联合检查有助于提高前列腺癌的检出率。
血清酸性磷酸酶检查应注意以下几个问题：①前列腺急性炎症、前列腺癌和癌肿已经转移的患者血清酸性磷酸酶含量增高；②大部分慢性前列腺炎及20%～30%前列腺癌的患者血清酸性磷酸酶可以正常；③前列腺按摩后血清酸性磷酸酶可暂时升高，应注意避免立即做血液检查；④血清酸性磷酸酶受性激素影响，雄激素可使血清酸性磷酸酶升高，雌激素可使其受抑制，因此双侧睾丸切除患者血清酸性磷酸酶可以下降；⑤血清酸性磷酸酶对前列腺癌的诊断并非特异，骨肉瘤、甲状腺功能亢进、乳腺癌、肿瘤骨转移均可使其升高。
为了提高对前列腺癌诊断的阳性率，临床上常采取一些比较敏感的检测技术，用以鉴别酶是否来自前列腺组织或其他部位。此外，测定骨髓酸性磷酸酶对判断前列腺癌骨转移具有一定的意义。
六、乳酸脱氢酶（LDH）
正常机体组织细胞活动需要进行糖代谢提供能量。正常的组织代谢表现为需氧糖代谢，而恶性肿瘤则表现为厌氧糖代谢。LDH在糖代谢中起着重要作用，有5种LDH的同工酶参与代谢活动，LDH-1参与需氧糖代谢，LDH-5则与厌氧糖代谢有关，通过测定这两种LDH可以帮助鉴别良性前列腺疾病或前列腺癌。良性前列腺疾病时LDH-1活跃，前列腺癌时LDH-5活力更强，当LDH-5/LDH-1＞1时，可视为前列腺癌诊断指标之一。另外，有报道以观察LDH-5水平变化评价雌激素对前列腺癌的治疗效果。正常前列腺液中LDH-1占主导地位，前列腺癌时前列腺液中LDH-5水平明显增高，因此有人认为当前列腺液中LDH-5/LDH-1＞3时，提示可能患有前列腺癌。检查时，应在前列腺无感染的情况下测定，因良性前列腺疾病在感染情况下前列腺液中的LDH-5含量也可增高。
七、血浆锌
正常成年男性前列腺液中含有某种锌化合物，此化合物具有较强的杀菌作用，为强力抗菌因子。在100g前列腺液中约含692mg锌。锌除了参与强力抗菌因子成分组成外，还与精子的代谢活动有关，并影响精子的生存能力。前列腺癌患者，血浆锌水平下降，而BPH患者的血浆锌水平可升高，因此血浆锌的检查可作为BPH与前列腺癌鉴别诊断的参考因素。正常血浆锌的平均水平为981±82mg/dl。
X线检查
X线于1895年由德国科学家伦琴发现，次年即开始应用于泌尿系统的诊断，并一直占据重要地位。X线在临床上应用一方面因其具有穿透性、荧光效应和摄片效应。另一方面当X线穿透人体各种不同组织时，它被吸收的程度不同，就形成黑白不同层次差异的X线影像。X线影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。有些组织和器官缺乏自然对比而需要引入一定量在密度上高于或低于该组织的物质产生人工对比，临床上常用造影剂通过改变X线透射率以增强对比。因此自然对比和人工对比是X线检查的基础。
X线诊断是临床诊断手段之一，对前列腺疾病可根据影像间接做出诊断。尽管目前一些先进的影像检查技术显示了很大优越性，但它们并不能完全取代X线检查。前列腺疾病的X线检查主要包括X线平片检查和造影检查，其中造影检查可清晰显示某一部位的影像，又包括尿路造影、膀胱造影、尿道造影及前列腺特殊造影等检查。
一、X线平片
腹部平片为泌尿系统X线最基础的检查方法，是指不用任何造影剂（对比剂）的全泌尿系X线摄片。摄片范围应包括双侧肾脏、输尿管、膀胱及后尿道部位。为减少肠腔内气体或内容物影响平片的质量，摄片前应该做好肠道准备。具体包括：检查前禁止作胃肠钡剂检查，禁止服用不透X线的药物；检查前晚多采用泻药导泻；摄片日最好空腹检查。前列腺平片摄片取仰卧正位，X线球管向下倾斜20°，以耻骨上为中心射入，可避免前列腺与耻骨重合。
平片可显示前列腺结石，前列腺钙化及精囊钙化等疾病。因前列腺疾病引起的下尿路梗阻而继发的膀胱结石也可显示。但应注意区别前列腺结石或膀胱结石嵌入膀胱颈部，也可进行尿道膀胱造影、超声波等检查。另外，摄骨X线片可发现前列腺癌的骨转移部位及程度。
二、造影检查
（一）尿路造影
尿路造影分为静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）及逆行性尿路造影（retrograde urography）。
1.静脉尿路造影静脉尿路造影又叫排泄性尿路造影，是泌尿系统最常用最有价值的检查方法。静脉尿路造影是经静脉注射造影剂，通过肾脏排泄，X线照射下显示肾脏轮廓及肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道的检查。IVU既提供尿路的解剖学结构、通畅程度，也提供了肾脏生理、功能情况。这种检查的优点是不受年龄限制，无膀胱镜检查的不适与痛苦。其缺点是肾脏、输尿管和膀胱的充盈受肾功能影响，造影剂存在肾毒性。目前临床上常用的造影剂有复方泛影葡胺注射液，欧苏注射液（即国产碘海醇注射液），优维显（碘普罗胺注射液），欧乃派克（碘海醇注射液）等。
造影前患者须做好肠道准备，检查当天应禁食、禁水，以增加肾脏的浓缩作用，使影像更清晰，对比度更强，并避免呕吐造成的意外误吸。碘过敏试验无不适者，静脉注入泛影葡胺，下腹部加压，于不同时间分别摄肾区片，如肾脏显影不良可延长摄片时间。如显影满意则除去腹压摄全腹X线片。静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察前列腺疾病是否对肾功能造成损害，是否存在肾积水。造影剂排入膀胱后可显示前列腺增大部分突入膀胱而造成膀胱颈部充盈缺损征象。巨大的前列腺增生可造成膀胱三角区和膀胱底推移，使之抬高，膀胱下缘显示光滑的弧形压迹或双边现象。膀胱后侧输尿管下段影像呈鱼钩状，有时压迫输尿管引起上尿路扩张积水。如前列腺癌侵及膀胱底部可见膀胱形态失常、变形、受压和移位。
静脉尿路造影禁忌证：①对碘剂过敏、总肾功能严重受损、妊娠早期（3个月内）、全身状况衰竭者均为静脉尿路造影的绝对禁忌证；②肝脏功能不全、心脏功能不全、活动性肺结核、甲状腺功能亢进、有哮喘史及其他药物过敏史者慎用；③肾功能中度受损者非迫不得已不作该检查。糖尿病和多发性骨髓瘤患者当出现肾功能不全时亦尽量不作静脉尿路造影。造影期间应充分水化，及注射尽可能少量的造影剂可减轻对肾脏的损害。
2.逆行性尿路造影逆行性尿路造影也叫上行性尿路造影，是用于排泄性尿路造影显影不良或不适做排泄造影者，逆行造影需要借助膀胱镜以导管插入输尿管后注入造影剂而使肾盂肾盏显影。其主要缺点是属于有创检查，患者痛苦比较大，有感染、出血和置管失败的可能。
逆行性尿路造影禁忌证：急性下尿路感染、膀胱内大出血及膀胱容量小于50 ml者；心血管功能严重不全或全身衰竭者为绝对禁忌证。尿道狭窄或良性前列腺增生、肿瘤导致膀胱镜插入困难者为相对禁忌证。
（二）膀胱及尿道造影
膀胱及尿道造影可以显示尿道管径及膀胱颈形态变化，也是间接显示前列腺病变的方法。主要包括逆行造影和排尿期膀胱尿道造影。膀胱造影的检查方法是从尿道插入尿管后注入造影剂100～200 ml，摄正位片或左右斜位片。尿道造影是从尿道外口直接注入造影剂，注药的同时摄片或先将造影剂注入膀胱，在排尿的同时摄片。膀胱尿道的急性炎症应避免此项操作，应首先抗感染治疗。
前列腺增生时膀胱造影可见膀胱底受压、上抬、形成压迹，侧位片上可见膀胱底前列腺凹陷呈压迹状，如左或右侧叶增生则是一侧受压，膀胱空气造影中除颈部抬高及压迹外，可见膀胱腔内有边缘光滑组织影；尿道造影显示后尿道变长，向前推移，精阜处尿道向后突，当前列腺突入膀胱后在后斜位可见后尿道前部的成角，这一现象称之为“前倾征”。前列腺癌癌肿累及膀胱时，造影可见膀胱下缘不规则充盈缺损，膀胱壁不规则或僵硬；尿道造影可见尿道失去正常曲度，前后径狭窄，僵硬，轮廓不整齐，不清晰。总之，前列腺病变间接引起膀胱及尿道形态变化，对定性诊断困难。在鉴别神经原性膀胱及有无前列腺疾病和伴随疾病有一定的临床诊断价值。
（三）特殊造影
1.前列腺造影术有报道前列腺造影可清晰地显示腺体大小与形态。患者取截石位，局部消毒及麻醉后经会阴穿刺前列腺两侧，注入造影剂进行前列腺造影。为增加对比度，提高影像清晰度，可向膀胱内注入二氧化碳气体。通过前列腺造影可以获得前列腺立体图像，除显示前列腺腺体外，还可显示盆腔淋巴结情况。
2.精囊造影患者平卧位，局麻下经阴囊皮肤切口暴露输精管，或直接经阴囊皮肤穿刺输精管注入造影剂，1分钟后摄片。精囊造影可显示精囊、输精管及射精管形态。前列腺中叶增大时，造影显示射精管向下突的弓形弯曲，前列腺侧叶增大时射精管可向中线靠拢，精囊壶腹部显示受压和上移，精囊扩大；前列腺癌可使射精管扭曲变形、变窄、边缘不规则、僵硬，甚至部分截断，壶腹部可呈现破坏影像。
目前，随着医学影像学的发展，普通X线检查已不作为首选检查手段。超声波、CT核磁共振检查更能直接显示前列腺的形态变化，对前列腺疾病的诊断及鉴别诊断更具有优越性。
超声波检查
超声显像（ultrasonography）是一种非常理想的影像学诊断方法，由于能实时提供丰富、可靠的诊断信息，并且对患者无损伤、无痛苦，已在临床各科中广泛使用。随着超声技术的进展，特别是高分辨力的经直肠超声显像在泌尿外科的应用，已能清晰地显示前列腺的超微结构，并可引导前列腺可疑部位的穿刺活检和介入治疗，极大地扩展了超声在泌尿外科应用的范围。
一、超声诊断原理
人耳能听到的声波是2000～20000Hz的声波，超过20000Hz的声波叫超声波。超声诊断是利用回声原理，由超声诊断仪向人体发射一束超声进入体内，遇到不同声阻抗的两种组织（介质）的交界面（界面），即有超声反射回来，由仪器接收后显示于屏幕上，形成图像，供临床诊断用。界面的深浅不同，使其回声被接收到的时间有先有后，以此测知该界面的深度。脏器的厚度也用此法测得。
回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。声阻抗相差甚大的两种介质相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部穿透。例如空气—软组织界面和骨骼—软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声可穿透到人体的深层，并在每一层界面上有一定能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声。声像图上出现无回声的区域，就应认为是液性区。
界面两侧介质的声阻抗相差01%，即有超声反射。声阻抗为密度和声速的乘积，所以在病理状态下，只要组织的密度或声速有微小改变，就会导致超声反射规律的异常，从而有可能为超声检查所发现，是一种极为灵敏的诊断方法。
二、前列腺的彩色及能量多普勒血流显像法
二维灰阶超声图像在许多病变无特征性的表现，在癌与其他良性病变中有许多相同的影像表现，组织病理诊断依赖于穿刺。由于病变部位的血管不同于无病变部位正常血管的状态，故有助于通过彩色多普勒血流显像法识别病变部位。
彩色超声血流图（简称彩超）能显示血管内血流的方向和速度。常规把迎着探头方向而来的血流显示为红色，远离探头而去的血流显示为蓝色。
彩色超声血流图有3种：①彩色多普勒血流显示；②彩色多普勒能量图；③彩色血流速度成像。3种彩色超声血流图各有其优缺点。根据彩色超声血流图的引导，可取得血流的多普勒频谱，以进一步获取血流动力学的信息，如血流的收缩期峰速（Vs）、舒张末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、加速度（AC）和加速度时间（AT）。
（一）前列腺的血液供应
前列腺的血液供应主要来自髂内动脉的分支：膀胱下动脉或前列腺动脉。其再分支为尿道动脉和包膜动脉，其中尿道动脉从尿道周围进入腺体，包膜动脉从包膜进入腺体，正常前列腺血管走行较平直，成线状排列。
（二）彩色多普勒技术及能量多普勒技术
彩色多普勒血流显像是由于超声脉冲波经探头发射并进入人体后所产生的回声被探头接收，被分为振幅和频率两种信号。振幅信号经检波输入数字扫描转换器，显示为B型图像。频率信号经自相关处理及彩色编码后得到多普勒彩色血流信号，并实时叠加于二维图像上。彩色多普勒显像与声束方向和血流方向的角度有关，声束方向与血流方向应尽量平行，声束与血流方向夹角应小于60°，当声束与血流方向垂直时，无血流信号。
能量多普勒显像与单位面积内红细胞通过的数量及其产生信号振幅的大小有关，彩色信号的色彩和亮度代表多普勒能量的大小，它不受探头与血流方向之间角度的影响。应用多普勒显像技术重要的是最大限度地显示不正常区域，不要过分强调正常脉管系统的显示，这样就需注意仪器条件的设置。一般认为，条件设置于正常外周区无丰富血流为宜，若设置外周区正常时即有丰富血流，当有小的病变时，血流增加较少，不易被观察到，易造成漏诊。
（三）彩色多普勒显像在肿瘤诊断中的应用
由于肿瘤组织比正常组织及良性病变生长快，细胞复制快，需要较多的血液供给细胞，肿瘤组织内新生血管多，它的血液供应较良性病变及正常组织多，血流增多。肿瘤的彩色多普勒显像常有下列特点：①新生血管数量增加；②血管的管径增大扩张；③血管形态失常不规则；④血流速度增加。
三、前列腺的分区及其回声
McNeal将前列腺分为腺体组织区和非腺体组织区。腺体组织区包括外周区、中央区、移行区和尿道周围区，非腺体组织区包括前纤维肌肉基质区。
1.外周区约占前列腺腺体组织的70%，位于前列腺后侧方及前列腺尖部。在声位图上呈均匀的等回声区。
2.中央区约占前列腺腺体组织的25%，位于前列腺底部，呈漏斗状嵌入外周区内。由于中央区的腺泡大而欠规则，回声较外周区强，其中射精管穿过中央区开口于精阜。
3.移行区在年轻人约占腺体组织的5%，它围绕尿道，移行区下方终止于精阜。移行区在声像图上呈低回声区，有外科包膜将其与外腺分隔。在外科包膜外有时可见淀粉小体沉积钙化。
4.尿道周围腺组织区约占前列腺腺体组织的1%，位于尿道周围包绕尿道。声像图上呈低回声区。
5.前纤维肌肉基质区为非腺体组织区，主要由平滑肌纤维组成，声像图上呈低回声区。前列腺各区可通过不同的断面图而显示。
四、前列腺疾病超声诊断适应证
1.直肠指诊前列腺异常者，包括前列腺增大、前列腺结节。
2.血清PSA升高者。
3.有膀胱下尿路梗阻及尿路刺激症状者，如尿频、尿急、排尿困难者。
4.前列腺疾病、肿瘤、囊肿或前列腺炎及脓肿、结石或钙化。
5.会阴部坠胀不适，或有外生殖器隐痛者。
6.不育症、血精。
7.精囊疾病，如精囊炎、肿瘤等。
8.后尿道结石、息肉、瓣膜及狭窄等。
9.超声引导下诊断性穿刺及治疗，如对于前列腺内怀疑有病变区域的穿刺活检明确诊断；经超声引导对前列腺穿刺抽吸脓液与注入抗生素，及超声引导下前列腺增生症的切除治疗。
五、检查方法
前列腺的扫查途径有4种，即经腹壁、经直肠、经会阴、经尿道4种，其中经腹壁扫查和经直肠扫查最常见。经腹壁扫查由于所用探头频率低、分辨力差，图像清晰度及分辨力低。而直肠探头多为大于5MHz的高频探头，可以提高对病变的分辨率。以上各种扫查方法均应观察前列腺形态轮廓、大小及内部回声。根据扫查途径不同分述如下：
（一）经腹壁扫查方法
1.仪器经腹壁扫查可用线阵、凸型或扇扫探头，频率3～35Hz。
2.检查前准备：检查前1～2小时饮水1000～1500ml，保持适当膀胱充盈，不宜过分充盈。
3.操作方法：患者取仰卧位。探头置于耻骨联合上缘处。①横断扫查：探头略指向后下方，适当加压自上而下移动，显示出膀胱后方的两侧精囊，进一步向下转动显示出前列腺横断面及斜冠状断面图，在最大断面处冻结、测量最大横径及前后径；②纵断扫查：探头在耻骨联合上缘正中线及两侧做正中及正中旁纵切，可获得正中矢状断面及正中旁矢状断面声像图。于正中矢状断面测上下径；③斜断扫查：探头于横切位置显示膀胱底部精囊时，将探头分别向左右倾斜约45°，可显示精囊的最大纵断面。
对于肥胖患者，经腹壁扫查困难时应行经直肠或经会阴扫查。
（二）经直肠扫查方法
1.宜选用5～75MHz探头，有单平面、双平面或多平面的线阵、扇扫或凸型探头及端扫式探头。单平面的探头只可获得前列腺矢状断面或横冠状断面，双平面或多平面探头，可同时获得多个矢状和横冠状断面。端扫式探头操作方便灵活，可以通过旋转获得矢状和横冠状断面。由于经直肠观察前列腺，探头距前列腺距离短，可以采用穿透力稍差而分辨力高的高频探头，提高了对小病变的检出率，直肠超声已成为前列腺疾病首选的检查方法。
2.检查前准备：检查前患者应排大便，必要时行清洁灌肠。无需充盈膀胱，若过度充盈膀胱，探头加压于前列腺、膀胱，患者会有急迫排尿感，不宜配合检查。
3.操作方法：患者可以采取左侧卧下肢屈曲位、截石位或坐于特制的检查椅上。现多采用左侧卧下肢屈曲位。将直肠探头所用乳胶套（或避孕套）内装少许耦合剂，套于直肠探头上，乳胶套外再涂藕合剂，然后将探头徐徐插入肛门内，边插入边观察图像，直至出现膀胱与精囊横断面图形，然后自上而下做前列腺横断及纵断扫查。早期的装置需在探头与直肠壁内有一个水囊，这可以消除近场盲区，提高分辨力，尤其是可以改进紧贴直肠壁的周缘区的图像质量。注水应于探头进入肛门约5cm处注入50ml左右38℃温水。患有肛裂、血栓性痔的患者禁忌使用直肠扫查法。
（三）经会阴扫查法
本方法用于肥胖、腹壁瘢痕无法充盈膀胱等经腹壁扫查有困难者，图像优于经腹壁扫查但不及经直肠扫查。
1.仪器设备可用3～5MHz扇扫或小曲率半径凸型探头（如10R，20R，40R）。
2.检查前准备嘱患者在检查前排便，清洗会阴部。探头应保持清洁，可于探头涂耦合剂后套上乳胶套保持清洁。
3.操作方法患者取左侧卧下肢屈曲位或站立弯腰体位，上身伏于床上，充分暴露会阴。经会阴扫查区有2个：位于阴囊后缘的会阴前区及位于肛门前缘的会阴后区，会阴后区为首选扫查区。
（1）会阴后区扫查：探头置于会阴后区，适当向前上方加压进行横断及正中纵断、两侧纵断扫查，可获得前列腺斜冠状断面及纵断面图像。从斜冠状断面向背部侧断面可显示双侧精囊。
（2）会阴前区扫查：探头置于阴囊后缘扫查，可获得前列腺冠状断面图像。因为图像不及斜冠状断面，故不作为首选。
六、正常前列腺声像图
（一）正常经腹扫查前列腺声像图
横断面声像图上方为患者腹侧，下方为患者左侧。前列腺呈左右对称的半圆形或栗子形，包膜光滑完整呈高回声。内部回声是均匀低回声，各区分界不明显，中央部可见回声增强的尿道。矢状断面前列腺呈锥形，底部宽大靠近膀胱颈，常见尿道内口微微凹入。一般图的左侧为头侧，右侧为足侧，上方为腹侧，下方为背侧。由正中矢状断面扫查转动探头45°，可显示精囊，精囊呈梭形低回声，其大小与年龄及性活动有关。正常前列腺横径35～45cm，前后径15～25cm，上下径约3cm。正常前列腺的彩色多普勒血流显像显示血流较少。
（二）正常经直肠扫查前列腺声像图
直肠探头自上而下从前列腺底部向尖部扫查，逐渐观察前列腺的形态轮廓大小及内部回声。经直肠扫查，一般图的左侧是患者的右侧，图的右侧是患者的左侧；纵切时前列腺的底部位于图的左侧，尖部位于图的右侧，直肠壁在近场，膀胱在远场，前列腺位于直肠壁与膀胱之间。经直肠探测前列腺内部血流，较经腹壁探测法敏感，所见血流明显增多。
1.经直肠前列腺底部横断面精囊上部的前列腺底部呈半圆形，包膜光滑完整，内部回声均匀，此水平前列腺横断面中央区腺体占绝大部分。
2.经直肠精阜水平横断面探头继续向下移至精阜水平，在这个水平可见尿道位于中央，中央区及移行区回声较外周区稍高，在此断面测量前列腺横径及前后径。
3.经直肠前列腺尖部横断面探头移至精阜以下水平，前列腺呈近似圆形，主要由外周区构成，约70%前列腺癌发生于此区。
4.前列腺纵断面于正中矢状断面如栗子形，底部向上，尖端部向下，包膜光滑完整呈高回声，可见尿道内口微微凹入，从前列腺底至尖部穿过，射精管穿过中央区开口于精阜，前列腺前上方无回声区为膀胱，常见尿道内口微微凹入。在此断面测量前列腺上下径。转动探头向左或向右可得到正中旁矢状断面图。
5.精囊声像图前列腺底部后上方膀胱背侧可见成对的菱形的低回声的精囊，其内可见分隔。正中纵断可见精囊与前列腺形成“鸟嘴样”图形。
（三）正常经会阴扫查前列腺声像图
声像图的直肠壁在近场、膀胱在远场同直肠扫查法。于斜冠状断面前列腺呈等腰三角形，可较清楚地显示内腺和外腺，内腺回声较低，外腺回声稍强。
（四）前列腺体积的测定
前列腺体积的测定，可用椭圆球体体积公式（V=052×D1D2D3），式中D1D2D3为前列腺宽、长、厚三径线。测量的准确性在于对边界的准确识别。由于边界识别有一定困难，所以体积测值有相当误差。
七、前列腺异常超声图像表现
本书主要介绍几种常见前列腺疾病的声像图表现。
（一）良性前列腺增生声像图
良性前列腺增生的声像图有以下表现：①形态增大；②形态改变，变为饱满，整个前列腺接近圆球形；③向膀胱腔凸出：中叶或两侧叶向膀胱腔凸出；④内外腺比例失常，内腺与外腺厚度的比例达到或超过25：1；⑤前列腺结石在内外腺间排列成弧形；⑥出现边界清楚的增生结节；⑦彩色血流图显示内腺部位血流增多；⑧膀胱壁小梁小房形成甚至出现憩室；⑨残余尿和尿潴留的出现；⑩其他并发症的出现，如膀胱结石、输尿管反流；前列腺包膜完整。良性前列腺增生声像图阳性改变有上述11项，并非全部出现才能做出诊断，也不是出现其中任何1～2项就可下诊断，因为11项中有许多是非特异性的。在11项中以内腺出现增生结节和内外腺厚度比例异常两项是主要依据，出现其中一项即可做出诊断。其次前列腺形态饱满，各径线明显增大和向膀胱腔凸出三项也属重要，但还应与其他前列腺疾病作鉴别。出现弧形排列的前列腺结石，可作为重要的间接诊断依据。至于包膜完整，是与前列腺癌鉴别的必要条件。
超声对良性前列腺增生的诊断，目前已不限于根据径线测量值的大小。对早期患者更注重于腺体内部增生结节的出现和前列腺形态的饱满。对病情严重程度的估计，除测定残余尿、肾积水外，还注意前列腺向膀胱凸出程度和尿道内口向前抬起移位程度，作为手术指征的参考。前列腺的术后复查，可了解残存前列腺厚度、排尿通畅程度和残余尿量。
（二）前列腺癌的声像图表现
前列腺癌约70%发生在周缘区近边缘3mm内，10%发生在中央区，20%发生在移行区。在组织学上，前列腺癌有两种类型：①结节型或结节—浸润型；②浸润型。前者约占70%，后者占30%。
1.声像图表现早期前列腺癌声像图往往仅显示某处（多半在外腺）的低回声结节（结节型）但形态不圆，与前列腺增生结节不同。有的病例低回声结节边界不清，形态不整齐（结节—浸润型）。还有一些病例血清PSA明显增高，而前列腺声像图不能发现明确的病灶（浸润型），这就增加了诊断的困难。晚期前列腺癌的声像图容易识别，表现为前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称。前列腺内部出现边界不清的低回声，多半见于外腺，致该处向外隆起，或出现斑状强回声与不规则低回声区并存。端射式探头可以触知前列腺硬度增加，活动度消失。因此对怀疑前列腺癌的病例，超声引导下前列腺穿刺活检是唯一有效的确诊方法。彩色血流图见前列腺内血流增多，部分病例在癌灶内血流更为丰富。
2.前列腺癌的转移表现
（1）邻近组织浸润：前列腺癌向邻近组织的浸润有3个方向：①由中央区向上沿射精管侵入精囊；②向膀胱颈部方向浸润，并延伸到膀胱三角区和累及输尿管出口；③向两侧血管神经束通入处浸润。前列腺包膜在上述三处容易向外转移，向直肠方向因有坚固前列腺包膜存在，转移较少。上述转移，在经直肠腔内超声检查时，均能显示。
（2）淋巴转移：前列腺癌的淋巴转移，先见于髂内血管旁淋巴结，再向上到髂总血管旁淋巴结，并同时向下到髂外血管旁淋巴结。随病情发展，向上到腹主动脉旁淋巴结，直到锁骨上淋巴结的转移。盆腔和腹主动脉旁的淋巴结转移，可用经腹超声查出，锁骨上淋巴结转移可用高频超声探测到。
（3）远处转移：前列腺癌远处转移到骨盆、脊柱、肋骨和肺等处，超声则不能探测到。
3.临床意义前列腺癌原本好发于欧美各国，而今在我国的发病率也逐年上升。对本病的普查方法有直肠指检（DRE）、前列腺特异抗原（PSA）和经直肠超声（TRUS）3种。这3种方法有阳性发现时，其预期阳性值如下：DRE15%～30%，PSA10%～30%，TRUS25%，DRE和PSA均阳性者45%，DRE，PSA，TRUS三者均阳性者60%。可见TRUS方法对本病诊断的重要性。
（三）慢性前列腺炎声像图表现
前列腺大小无改变或变化不大，包膜完整，左右对称。前列腺内部常有斑状强回声或有较多的前列腺结石。另一部分慢性前列腺炎声像图与正常无异。
超声检查除少数典型病例外，对本病的诊断并无价值。慢性前列腺炎的诊断应结合年龄、症状、直肠指诊、前列腺液化验和声像图全面考虑。
目前三维超声已经问世，有表面三维、透视三维、血管三维和三维容积成像等多种，但至今尚未达到真正的实用。
CT及MRI检查
一、前列腺的CT检查
（一）CT诊断原理及检查方法
CT是用X线对人体某部位一定厚度的层面进行扫描，取得信息，经计算机处理而获得重建图像。CT图像多为横断面图像，也可通过CT设备的重建程序重建冠状面和矢状面图像。CT图像是由选定扫描层面内获得的若干个体素的X线衰减系数或吸收系数排列成矩阵，也称数字矩阵，经转换器把数字矩阵中的每个数字转化为由黑变白不等灰度的小方块即像素，并按矩阵的排列所构成。像素越小数目越多，构成的图像越清晰，越细致，即空间分辨力高。
CT图像与X线图像相比，其空间分辨力不如X线高，但CT的密度分辨力高。因此，人体软组织差别虽小，吸收系数多接近于水，也能形成对比成像。所以更好地显示由软组织构成的器官，并能显示病变的影像。CT图像不仅显示密度的高低，也反映组织对X线吸收系数的程度，即用CT值说明密度，单位为Hu。
前列腺CT检查一般先平扫，碘过敏试验阴性后需造影增强扫描。扫描前3小时患者应口服1000ml15%碘溶液，使肠管充盈，并感到有尿意使膀胱呈充盈状态。扫描范围应从耻骨联合下缘至膀胱顶。层厚和层间隔8mm或10mm，连续扫描以观察局部病变，必要时前列腺3～5mm薄层扫描。向上扫描直至髂脊以观察有无淋巴转移。平扫即可显示前列腺大小及形态密度变化。增强扫描有助于增加对比度，增强扫描是经静脉注射水溶性有机碘剂，使血内碘浓度增高后器官与病变内碘的浓度形成密度差，使病变显示更清楚。目前采用血管内造影剂有国产的泛影葡胺、合资产的优维显、欧乃派克等。
（二）正常前列腺CT表现
前列腺位于耻骨联合后，前缘为直肠筋膜，上缘抵膀胱颈，下缘至尿生殖膈，CT上为盆腔下部的三角韧带。CT横断面图像上，成人正常前列腺为圆形或椭圆形，有时可近似三角形，边缘光滑，密度均匀。前列腺实质、前列腺尿道与前列腺包膜三者之间的密度近似，CT片上不能区分。前列腺边缘在脂肪组织的衬托下显示边缘清晰且光滑，两侧为对称的提肛肌，前列腺的密度与骨骼肌的密度相似，CT值范围为35～65Hu，与年龄没有关系。CT扫描能清晰地显示前列腺及其周围解剖并可测量前列腺的体积，但不能显示分区解剖，测量方法有：①测定前列腺的上下径、横径及前后径；②以电子计算机测量前列腺各层面的面积，然后各层相加。CT扫描有时难以精确地区分前列腺顶部、提肛肌及前列腺和直肠或膀胱壁的界限，因此测量值常较实际值为大。
前列腺大小随年龄增长而增大，30岁及30岁以下正常人前列腺上下径为3cm，横径31cm，前后径23cm；60～70岁的前列腺大小分别为50cm、48cm及43cm。在横断面CT图像上，正常前列腺上缘一般不超过耻骨联合上缘1cm，若耻骨联合上2～3cm有前列腺阴影，在膀胱后方即认为有增大。膀胱后壁与精囊之间形成的夹角称为精囊角，两侧精囊角一般对称，角内充满脂肪组织。精囊角的形态改变对于前列腺癌的分期诊断具有重要意义。
（三）常见前列腺疾病的CT表现
CT扫描能显示前列腺中度或重度增大，能发现前列腺内结石和钙化。CT有时对良性前列腺增生症和前列腺癌的鉴别诊断起一定的作用，前列腺早期微小病变的显示不及磁共振。但对于肿瘤浸润邻近组织和器官情况，盆腔内转移性淋巴结，骨盆骨的破坏及对肿瘤的分期是有价值的。
1.前列腺炎的CT表现CT平扫显示前列腺炎急性期时前列腺弥漫肿大，边缘规则且光滑，如有炎性液化区，表现为低密度灶；如液化区增大，前列腺影肿大，向外突出。如有前列腺周围感染，前列腺包膜局部消失，周围脂肪层模糊。如炎症进一步发展形成脓肿，可表现为前列腺内单房或多房、分散、不规则、低密度病变，其密度为20～25Hu。增强CT扫描后，前列腺脓肿表现为低密度区，边缘增强，中央分叶状为典型脓肿的表现，广泛的脓肿形成，穿破包膜，引起弥漫炎性浸润及前列腺周围的液体贮留。如作脓肿引流，可行经直肠超声进行。
2.良性前列腺增生的CT表现前列腺增生时，前列腺呈圆形或类圆形，两侧对称或不对称增大，边缘光滑锐利，密度均匀。前列腺及周围组织显示良好，但未能显出前列腺包膜及分区解剖。前列腺容积和大小，可在前列腺轴位CT片上测量。但在测量时，难以辨别前列腺尖、提肛肌间及前列腺和直肠远端或膀胱颈之间。因此，常把前列腺周围结构也测量在内，而过高估计前列腺的大小。前列腺为软组织，密度均匀，前列腺包膜及静脉丛往往不能区别。两侧闭孔内肌可见，提肛肌在前列腺后方。前列腺如为中叶肥大，可见突出膀胱三角区，压迫膀胱，此时前列腺在耻骨联合上2～3cm。
增强扫描可见前列腺肥大，有不规则不均匀斑状增强，而肥大的前列腺压迫周围带变扁，密度较低为带状。精囊及直肠因前列腺肥大而移位。经尿道电切（TuRP）后，CT可见扩张的尿道，前列腺缩小、不规则。
3.前列腺癌的CT表现前列腺癌95%以上为腺癌，好发于前列腺外周部，早期癌为位于包膜内的结节，组织密度与良性前列腺增生或正常前列腺组织类似，静脉内注入对比剂（增强扫描）后也不能发现明显差异。但也有少数情况例外，分泌黏液的前列腺癌（罕见）由于黏液浓度高，可表现为低密度；当肿瘤生长超过包膜时，前列腺呈结节状不规则的边缘或呈分叶状，另外，较大的前列腺癌肿继发中央坏死，也可见低密度区或密度不均匀，因此CT不能发现局限于前列腺内较小的前列腺癌。癌或前列腺肥大都可以表现为前列腺不对称、肿大或不增大，前列腺包膜如见孤立结节可疑为前列腺癌。前列腺癌常合并前列腺肥大，因此增大与否不能鉴别良恶性，而前列腺肥大有很高的比例合并前列腺癌。
CT扫描不能检出前列腺内细小的B期以内的肿瘤，仅能发现局部结节状隆起，提示有癌肿的可能。CT扫描有助于检出前列腺癌向外侵犯，当前列腺癌生长超越包膜可使前列腺本为光滑的轮廓变为不规则。前列腺周围及直肠周围脂肪膀胱精囊角如变窄或闭塞，提示累及精囊；另一表现是精囊与膀胱后壁位置固定，可更换位置（仰卧、侧卧及俯卧）来测量。侵及膀胱时，可见膀胱壁局部增厚而不规则，应使膀胱充分充盈才能确定膀胱壁厚度。如膀胱出口梗阻而膀胱壁继发增厚时，较难确定。侵及膀胱底时，可能因CT为横断面扫描与膀胱底平行而漏诊。输尿管梗阻为侵及膀胱累及输尿管膀胱交界的可靠指征，侵及闭孔内肌及提肛肌时，需认清此两结构的界限。直肠前方变形及脂肪消失也是前列腺癌外侵的表现。
CT对盆腔淋巴结转移的诊断准确率为80%～90%，尤其是发现盆腔、后腹膜淋巴肿大。直径＞15cm为诊断淋巴结转移的标准，直径＞10cm为可疑转移。CT不能发现小于1cm淋巴结内结构或发现正常大小淋巴结的微细浸润，因此常常做出假阴性（小或正常大小淋巴结内肿瘤）或假阳性（增生，大于1cm淋巴结，具有纤维性或组织细胞改变）诊断。骨转移如骨盆转移，CT可见为混合型转移或成骨转移。CT可对前列腺癌进行分期：CT不能发现T1期肿瘤；T2期肿瘤如有轮廓不规则才能发现；T3期可见前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊；T4期可见膀胱底部、直肠及盆底肌肉受侵。但准确性不及磁共振成像（MRI）。
二、前列腺的磁共振成像检查
（一）MRI诊断原理
磁共振于1946年作为一种物理现象被发现。主要用于物理、化学和生物等领域，主要的功能是进行物质的定性和定量及空间定位研究。1973年Lauterbur等人首先报道了利用磁共振原理成像的技术。近来，磁共振成像技术作为医学影像学的一部分已被广泛地应用于日常的临床工作中，为了避免与核医学中放射同位素成像相混淆，故将此技术称为磁共振成像（MRI）。
MRI是利用原子核在磁场内共振产生磁共振信号而建成图像的一种新的诊断方法，其成像参数为多种：被检组织的氢质子密度、氢质子运动流速、T1弛豫时间、T2弛豫时间以及各种扫描参数都可产生MRI信号和影响MRI信号的强度，因此，MRI对软组织比X线、CT有更高的分辨率。目前常用的成像脉冲序列有：自旋回波序列（spinecho sequence，SE）、反转恢复脉冲序列（inversion recoverysequence，IR）和各种快速成像序列。构成SET1W（T1加权）像、SET2W像、T2W/SPIR（抑脂像）等。
MRI也可作增强扫描，但对比剂本身在图像上“不显影”，其作用是改变机体组织的理化特性或是改变组织的局部磁场，改变弛豫时间导致MRI参数的改变，从而达到造影的目的。采用的对比剂是血管注射顺磁性铬化物或金属性复合剂——轧乙二烯五胺乙酸（gadolinium diethle-netriamine pentaocetic acid，GD-DTPA），商品名马根维显（Magenvist）。本药毒性较低，能十分有效地改变造影组织的弛豫时间产生显著的MR造影效果。多用于T1W像上缩短T1因而信号增强。
与X线、CT比较，MRI有多方向直接成像的能力。前列腺检查使用的体位多为横轴位及矢状位，前列腺癌时配合冠状位。用体线圈大视野能包括整个骨盆，但影响前列腺的分辨率。用体外多线圈阵列与直肠内表面线圈相结合不仅能获得满意的前列腺图像，同时还能观察淋巴结和骨盆结构。轴位像观察前列腺内部结构较好，矢状位能清楚观察膀胱、精囊和前列腺，并能观察下段腰椎和耻骨有无转移，冠状位包括范围应从肾门到耻骨联合以观察淋巴结和骨盆结构。与X线、CT比较，MRI检查无电离辐射。
（二）MRI扫描技术
1.做MRI检查时，患者的膀胱需要中度充盈，既可作为周围器官的解剖标识，也能在一定程度上将肠袢挤出盆腔。并除去身上的金属异物。
2.体位：患者取仰卧位，平静呼吸。
3.扫描方法：应用体线圈或盆腔相控线圈或直肠内线圈，常规用T1加权轴位像和T2加权轴、冠、矢三维像。扫描序列T1加权像用常规SE，TR600ms，TE15～20ms；T2加权像用快速自旋回波序列（FSE），TR3700～5500ms，TE80～100ms，显示野（FOV）16～24cm，层厚30～40mm，间隔0～01mm，矩阵256×256，激发次数（NEX）2～4，上下预饱和，分别采用和不采用脂肪抑制技术。
（三）正常前列腺MRI表现
前列腺为灰白色质硬的外分泌腺体，倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置是横轴位像。成熟前列腺由腺体与非腺体两部分组成。腺体部分可以分为3个主要区域：外周带占前列腺的70%，在前列腺的后外部，尖部最厚，底部最薄；中央带约占25%，尖部最薄，底部最厚；移行带围绕尿道周围，约占5%。上述区域的辨认具有很重要的临床意义，因为多数前列腺癌（68%）发生在外周带，而良性前列腺增生通常发生在移行带。非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。
前列腺在横轴位扫描时，最高层仅包括中央带。中央带随年龄增大而萎缩，相反，移行带随年龄增大及良性前列腺增生结节而增大。T1W像上前列腺为均匀的中等信号，三个区带结构不能区分，与前列腺周围脂肪的高信号形成鲜明对比。T2W像上（占89%）外周带呈高信号，包围中央带和移行带，中央带及移行带呈不均匀中等信号，两者不能区分。轴位像上中央带及移行带呈圆形，外周带呈两侧对称的新月形结构。前列腺前方带状肌纤维基质部呈明显低信号，与盆壁肌肉信号相似，在年轻人较明显，随着年龄增大，此结构逐渐萎缩。前列腺包膜是一个厚1mm的纤维肌层，T1W像上为一线状低信号带，大多数人的包膜只包绕前列腺一部分而不是全部。神经血管束位于前列腺后方包膜外侧的脂肪内，T1W像上与脂肪相比为低信号，T2W像上呈高信号。神经血管内的神经与血管不能区分。
正常前列腺部尿道及精阜与射精管MRI不能显示，有时于T2W像上呈界限清楚小圆形高信号，在底部前列腺部尿道位于前列腺的中线前1/3处中央带内，在尖部被周围带包围，精阜与射精管位于前列腺部尿道中段后方。
（四）常见前列腺疾病的MRI表现
1.前列腺炎MRI表现非特异性前列腺炎是成人常见病。前列腺炎分为急性和慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎。急性细菌性前列腺炎病理大致分为充血期、小泡期、实质期三个阶段。慢性细菌性前列腺炎组织学无特异性病变。前列腺炎慢性者多，急性者少，慢性者可以急性发作，慢性前列腺炎病因多种多样，如多种因素导致的充血、微生物的感染、自身免疫因素等均可导致前列腺炎。前列腺脓肿较少见，通常自前列腺炎发展而来。
MRI表现：急性前列腺炎MRI表现前列腺弥漫增大，T1加权像表现为前列腺内的信号杂乱、不均匀，在T2加权像上高信号区内可见到更长T2信号灶，代表假脓肿病灶。一些病灶常伴有钙化。前列腺脓肿的MRI诊断有一定的局限性，可以表现前列腺局部增大，T1为等信号或低信号，T2加权像脓肿区域可表现高信号，其信号强度较周围带高，病变可以向周围脂肪浸润。磁共振检查对前列腺炎或脓肿的诊断，没有超声或CT优越，因前列腺周围带MR信号高，难以显出脓肿。
2.前列腺结核MRI表现临床常见泌尿系结核合并男性生殖系结核，上海医科大学236例患者，322%合并男性生殖系结核。临床最明显的男性生殖系结核是附睾结核，但从病理来看，最常见为前列腺结核。前列腺结核可以发生干酪样变性，形成空洞和纤维化，其MRI改变根据上述病理改变的不同其信号改变也不同，可以是低信号、高信号或混杂信号。
3.良性前列腺增生MRI表现前列腺增生发生于内侧腺体，主要是移行区腺体。在T1加权像上表现为前列腺体积增大，信号均匀，前列腺轮廓光整，两侧对称，在T2加权像上表现为前列腺各径线增大，周围带变薄，甚至消失；前肌纤维变薄甚至消失。增大的前列腺表现为高信号结节，此型以腺体增生为主；增大的前列腺表现为不规则低信号区至筛孔样低信号灶，此型以间质组织为主；或两者同时存在为混合型。腺体增生者常有假包膜形成，为包绕中央带的低信号。
4.前列腺癌的MRI表现前列腺癌多发生于前列腺的外周区，MRI检出和显示前列腺癌主要靠T2加权像，主要表现为周围带内有低信号缺损区，与正常高信号的周围带有明显差异，有助于诊断。当肿瘤局限在前列腺内时，前列腺的外缘完整，与周围静脉丛的界限清楚。前列腺的包膜在T2加权像上为线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。前列腺周围静脉丛位于包膜的外围，为一薄层结构，在4～5点和7～8点的位置比较明显，正常情况下两侧对称，T2加权像上其信号等于或高于周围带，如果两侧静脉丛不对称，与肿瘤相邻处信号减低则被认为是受侵的征象。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪在T1加权像观察最好，表现为在高信号的脂肪内出现低信号区，尤其在前列腺的后外侧，称为前列腺直肠角的区域，此结构的消失是典型前列腺周围脂肪受侵的表现。精囊正常时双侧基本对称，表现为双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯。
MRI对前列腺癌分期有很大帮助，尤其是B、C期的鉴别：
（1）MRI能直接观察前列腺癌是否穿破包膜，前列腺癌侵犯包膜的MRI指征：①病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整；②肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称；③显示肿瘤直接穿破包膜，进入周围高信号的脂肪内，和神经血管丛内或前列腺直肠窝内的脂肪消失等征象。
（2）MRI对显示精囊受侵是敏感的，达97%以上，前列腺癌侵犯精囊的指征：①显示低信号的肿瘤从前列腺的基底部进入和包绕精囊腺，导致正常高信号的精囊腺内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失；②显示肿瘤沿着射精管侵入精囊腺，精囊壁消失；③精囊内局灶性低信号区。
（3）MRI对发现盆腔内淋巴结转移是敏感的，其准确性与CT相似。
（4）MRI由于有较大的显示野，因此还能发现其他部位的转移。
前列腺癌骨转移较常见，常转移至骨盆、脊柱、股骨近端等，80%为成骨型，混合型和溶骨型分别为15%和5%，同位素骨扫描对前列腺癌骨转移的发现最敏感。
尿流动力学检查
尿流动力学检查大体可分为上尿路尿流动力学和下尿路尿流动力学检查两部分。对肾盂、肾盏、输尿管尿液输送过程的研究称之为上尿路尿流动力学检查。相对应膀胱尿道及尿道括约肌在贮尿、排尿过程中生理作用的研究称之为下尿路尿流动力学检查。前列腺疾病主要引起下尿路尿流动力学的一些变化，通过下尿路尿流动力学检查可以完整地评价排尿功能状态。全面的尿流动力学检查对良性前列腺增生症的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择，疗效判定及分析术后并发症的原因，均有重要的参考价值。下尿路尿流动力学检查主要包括尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道压力图、压力/流率同步检查、排尿性尿道压力图及压力/尿道外括约肌肌电图同步检查。
一、尿流率测定
应用尿流计测定单位时间（s）内的排尿量（ml），用ml/s为单位。此项检查为排尿状况的量化指标，是客观评价排尿状况的最有价值的方法，其代表膀胱逼尿肌收缩力与尿道阻力的关系。前列腺疾病引起尿道阻力变化必然会影响尿流率参数值。
尿流率测定的主要参数有：最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿时间（voiding time）、尿流时间（flowtime）、排尿量（vol）及尿流率曲线形态等，其中最大尿流率意义最大。成年男性最大尿流率随年龄增加而有所下降。50岁以上男性，最大尿流率在15ml/s以上即可基本确定无下尿路梗阻。此外，检查时应注意尿量对尿流率的影响，一般认为，排尿量应保持在200～400ml之间。正常男性最大尿流率大于20～25ml/s，女性大于25～30ml/s。常用的判断标准为：最大尿流率＜15ml/s为排尿异常，而最大尿流率＜10ml/s则为明显排尿异常，最大尿流率在10～15ml/s之间为可疑异常。
但应注意，低尿流率本身并不能直接说明其原因是下尿路梗阻或膀胱无力，也不能直接说明是良性前列腺增生性梗阻或非良性前列腺增生性梗阻。单项尿流率指标不能直接反映梗阻，约25%的低尿流率并无尿路梗阻。只有排除膀胱收缩无力后尿流率才能较准确地反映梗阻程度。除此之外，尿量、年龄、体位、心理因素等对检查结果亦有影响，应予注意。
二、充盈性膀胱测压
连续记录储尿期和排尿期膀胱容量—压力的相互关系和膀胱感觉功能，将其描记成膀胱压力容积曲线图，用以反映储尿期膀胱感觉功能，逼尿肌顺应性和稳定性，以及排尿期逼尿肌收缩功能。
检查方法：因仪器设备和检查者的习惯而有所不同。较常用的方法为：截石位，经尿道将一F12导尿管置入膀胱，记录剩余尿后，与位于体外的压力传感器相连，经肛门将一气囊导管置于直肠下端，气囊充气适量后与位于体外的压力传感器相连。采用液体介质（生理盐水或1：5000呋喃西林液）中速灌注（80～100ml/min）下连续记录膀胱压力容积曲线。检查中记录尿意容量和最大尿意容量、嘱患者做咳嗽、蹬腿等诱发试验，在达到最大尿意容量后嘱患者做排尿活动。用膀胱压减去直肠压代表逼尿肌压。
储尿期正常膀胱容受性舒张，膀胱压＜15cmH2O，无自发或诱发的逼尿肌收缩，膀胱容量和感觉功能正常。若出现自发或诱发的逼尿肌无抑制收缩，其压力＞15cmH2O时，则称之为不稳定膀胱；若膀胱空虚静止压＞15cmH2O或充盈后压力上升值＞15cmH2O或较少的膀胱容量增加伴较迅速的压力升高时，则称之为低顺应性膀胱。若膀胱容量＞750ml且膀胱内压始终处于低水平则称为高顺应性膀胱。
排尿期正常膀胱呈持续有力的收缩，男性最大逼尿肌收缩压为30～60cmH2O，若逼尿肌收缩压始终＜20cmH2O并能排除人为因素影响（如不习惯卧位排尿等），应考虑为逼尿肌收缩功能受损，若逼尿肌收缩压＞100cmH2O，表示逼尿肌收缩压亢进，可作为存在着尿道梗阻的辅助判断指标之一。
三、尿道压力图
连续记录储尿期尿道全长各段点压力分布，以反映尿道尿液控制功能，也可辅助确定良性前列腺增生症梗阻的部位及程度。
较常用的检查方法为：截石位，经尿道将一F12导尿管置入膀胱，排空膀胱内尿液。液体介质中速灌注（9～10ml/min），中速向外牵引尿管（2～3cm/min），描记出尿道长度—压力关系图。男性尿道压力图可读取如下参数：膀胱压、膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压（相当于精阜部压力）、前列腺近部长（相当于精阜到膀胱颈的长度）、最大尿道压（相当于膜部尿道处压力）、最大尿道关闭面积（压力值大于膀胱压的尿道压力面积）等。膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压及前列腺长4项参数中2项大于正常者应考虑诊断为良性前列腺增生症。
男性尿道压力图形状可分为坡形、梯形及鞍形3种。坡形多见于前列腺较小者，尤其是多见于男性儿童及青年，梯形酷似女性尿道压力图，鞍形则多见于良性前列腺增生症。尿道控制功能不全时常可见：最大尿道压下降，最大尿道关闭压下降，前列腺尿道缩短和尿道关闭面积下降。
四、压力/流率同步检查
这项检查应用欧姆定律的主要原理，即R=P/Q（R代表阻力，P代表压力，Q代表流率），同步记录膀胱压、直肠压和尿流率，用以反映逼尿肌功能及梗阻程度与尿流率的关系。
检查方法：蹲位、立位或坐位，经尿道将一导尿管置入膀胱，其余操作与充盈性膀胱测压相同。待达到最大尿意容量时嘱患者尽最大努力排尿。同时记录尿流率、膀胱压、逼尿肌压及直肠压4条曲线。
从理论上该项检查是反映有否梗阻及梗阻程度的最佳方法，但膀胱尿道的组织结构特性使其又不完全遵循欧姆定律，从而演化出多种指标和参数。
1.排尿前压排尿前压是排尿开始前的压力，包括排尿前膀胱压、排尿前腹压和排尿前逼尿肌压。
2.开放压即排尿使尿液流出时的压力，包括开放膀胱压、开放腹压及开放逼尿肌压。
3.最大尿流率压即最大尿流率时的压力，包括最大尿流率膀胱压、最大尿流率腹压、最大尿流率逼尿肌压。最大尿流率逼尿肌压是最常用的指标之一，当其＞40cmH2O时应考虑有下尿路梗阻。
4.尿道阻力因子根据尿流率与逼尿肌压成正比，与尿道阻力成反比的基本原理，其中最常用的公式为最小尿道阻力（Rmin）公式为：Rmin=最大尿流率逼尿肌压/（最大尿流率）2.Rmin正常参考值为026±019cmH2O/（ml·s），当Rmin≥06cmH2O/（ml·s）应考虑诊断为尿道梗阻。
5.压力/流率函数曲线图该曲线图以逼尿肌为纵坐标，以尿流率为横坐标，依排尿时间顺序，记录排尿全过程中逼尿肌压与尿流率的相互关系。正常应为一高流率低压力曲线，即开放逼尿肌压、最大尿流率逼尿肌压和尿流结束时逼尿肌压低，尿流率高，曲线平缓。下尿路梗阻时典型改变为低流率高压力。
6.A-G图该图是在大宗病例统计分析的基础上将压力—流率函数曲线图分为梗阻、可疑梗阻和非梗阻3个区域，以最大尿流率逼尿肌压在图中的位置确定是否存在着梗阻。对落入可疑梗阻区者再参考下述标准进行判断：最小尿流率逼尿肌压（排尿过程中的最小逼尿肌压力值）＞40cmH2O或压力流率曲线下部的斜率＞20cmH2O/（ml·s）为梗阻。
7.线性化被动尿道阻力关系图该图将压力流率函数曲线图分为0～Ⅵ区，共7个区域，分别代表梗阻的不同程度。0～Ⅰ区为非梗阻；Ⅲ～Ⅵ区为梗阻，且梗阻程度依次增加；Ⅱ区为可疑梗阻。根据最大尿流率逼尿肌压在图中的分布区域确定有否梗阻及梗阻程度。
8.确定膀胱收缩功能的常用参数确定膀胱功能不仅仅是为了区别排尿困难是否系因逼尿肌收缩无力所致，对确定下尿路梗阻也是十分重要的。下尿路梗阻是在一个足够力量、速度及时间的逼尿肌收缩强度下产生一个低的流率，即高压力伴低流率。与此相反，若低压力下产生一个高流率为非梗阻。典型的逼尿肌收缩无力为低压力伴低流率。但若梗阻的同时伴有逼尿肌收缩受损，其压力流率表达为不同程度的低压力伴低流率，对此类患者，需对逼尿肌功能进行评估。
（1）等容积逼尿肌收缩压：在排尿过程中嘱患者突然中断排尿，此时膀胱容积未改变，但逼尿肌压力达到最大值，称之为等容积逼尿肌压。正常参数值为50～100cmH2O。大于100cmH2O为逼尿肌收缩亢进，小于50cmH2O为逼尿肌收缩无力。
（2）逼尿肌收缩强度（WF）：为排尿全过程中，单位逼尿肌面积的机械收缩力，是从逼尿肌压、尿流率和膀胱容量计算得到。
五、排尿性尿道压力图
即同步记录排尿期尿道压力、膀胱压和尿流率。
检查方法：先作一尿道压力图（储尿期），将膀胱颈、膜部尿道近端和远端标记在显示屏上，经尿道置入一双腔管，分别用于测定膀胱压和尿道压，当膀胱充盈并开始排尿时启动尿道测压程序（所用方法与储尿期尿道压力检查相同），同时记录膀胱压力和尿流率。
正常时，膀胱呈持续有力的收缩，膜部尿道近端充分开放，该段尿道内压与膀胱压基本相等，膜部尿道排尿阻力最大，从膜部尿道开始尿道压有明显下降。当存在着尿道梗阻时，从梗阻开始尿道压均有所下降。本项检查克服了尿道压力图不能很好地反映排尿期尿道活动的缺点，对梗阻部位的确定有一定价值。
六、压力/尿期外括约肌肌电图同步检查
同步记录储尿期和排尿期膀胱压力图和尿道外括约肌肌电图，用以反映膀胱舒缩活动与尿道外括约肌活动的协调关系。本项检查对确定神经源性和非神经源性逼尿肌/尿道外括约肌协同失调是非常重要的。
在前述6项检查中，较常用的是尿流率测定。充盈性膀胱测压和压力流率同步检查、尿道压力图也十分重要。检查者也可根据不同目的选用其他检查。第四届国际良性前列腺增生症咨询委员会和国际尿控协会都推荐压力流率同步检查作为确定有无膀胱出口梗阻及其程度的必须检查项目，推荐充盈性膀胱测压作为评价膀胱功能的必须检查项目。应注意的是，尿流动力学检查是通过功能变化反映形态学变化，因此在分析尿流动力学结果时，应结合临床症状、体征及其他实验室检查结果。
前列腺穿刺病理学检查
活体组织检查是疾病诊断的重要方法。随着穿刺针和穿刺技术的不断改进，穿刺成功率及安全性大大提高。前列腺肿块确诊依赖于组织的病理学检查，前列腺穿刺活检是前列腺肿块诊断的重要方法，穿刺途径多采用经会阴或经直肠前列腺穿刺法，穿刺手法又分为手指引导及超声引导下穿刺活检法。
一、经直肠前列腺穿刺细胞学检查
优点是成功率高，损伤小，缺点为有感染可能。一般经直肠穿刺采用Franzen穿刺针及导引器。Franzen穿刺器具包括长针头、10ml带有特殊把柄的针管及专门引导穿刺针走行方向及角度的指套各一件。
（一）操作方法
患者取侧卧位或胸膝位，肛周局部消毒处理，术者左手戴消毒手套，示指经肛门查找前列腺可疑病灶部位，在Franzen穿刺针引导指套引导下，将穿刺针刺入病变部位，利用Franzen穿刺针管产生的负压将可疑组织吸入针内送细胞学检查。为防止感染，在穿刺前一天及术后应用抗生素。此方式操作相对简单，可在门诊进行，也可重复穿刺观察治疗效果。
（二）临床意义
前列腺脱落细胞包含前列腺上皮细胞、精囊上皮细胞、尿道上皮细胞，偶含精子。
1.正常前列腺脱落细胞
（1）前列腺上皮细胞：呈柱形、立方形或多边形，镜下为成群或散在分布，细胞浆巴氏染色着色，量适中，细胞边界清楚，胞核圆形，中心位。
（2）尿道上皮细胞：尿道上皮细胞包括移行细胞、鳞状上皮细胞及粒状上皮细胞，因分布部位不同而不同。前列腺部尿道大部为移行上皮所覆盖，尿道大部为复层柱状上皮，尿道外口为复层鳞状上皮。
（3）淀粉样小体：为前列腺分泌物质，呈圆形或卵圆形，大小不一，呈同心圆结构，发生钙盐沉积后形成前列腺结石。淀粉样小体见于前列腺炎患者，也可见于正常前列腺液。
2.异常前列腺脱落细胞成分
（1）前列腺炎：可见数量不等的中性粒细胞、脓细胞或陈旧红细胞。慢性前列腺炎时可见变性的上皮细胞。朗汉斯巨细胞是前列腺结核的典型标志。
（2）前列腺腺癌：根据分化程度可分为高分化及低分化两类。高分化前列腺腺癌细胞呈圆形、卵圆形，胞浆中量，有空泡，核大小形态不一，位于偏心位，染色质增多，不均匀。低分化前列腺腺癌脱落细胞成团，排列紧密，细胞小，核浆比例失常，核染色质呈粗颗粒状，可见核分裂象。
（3）前列腺腺管癌：发病率低，但癌细胞易脱落，故细胞学检查阳性率高，从而可做到早期诊断，涂片中可见成群团状脱落细胞，核体积增大、边缘不清，胞浆内含有大小不等分泌颗粒。
（4）前列腺移行细胞癌：多源于尿道周围的初级前列腺管，可伴有膀胱移行上皮癌。癌细胞易于脱落，恶性移行细胞多为圆形，核浆比例失常，核大浆少并畸形，可见到核仁，核染色质增多，分布不均。胞浆少，可见嗜天青颗粒。
（5）前列腺鳞状细胞癌：其发生率很低，细胞体积较大，胞浆内含有角蛋白，嗜酸性，细胞核大、着色深、形态呈畸形。
二、前列腺穿刺活体组织检查
根据采取标本途径可分为经会阴和经直肠活体组织检查两种方式。前列腺癌的最终诊断有赖于前列腺活体组织检查，因此，当临床怀疑前列腺疾病并不能确定是良性或恶性病变时，应进行前列腺活体组织检查。
（一）经会阴前列腺穿刺活体组织检查
经会阴前列腺穿刺活体组织检查有准确性较低的缺点，在无超声波定位的情况下，正确操作就显得十分重要。因穿刺针需要经皮肤、皮下组织、肌肉及筋膜等，当病灶较小时，要精确采取可疑组织有一定难度。有学者认为缺乏经验的医师，经会阴穿刺前列腺活体组织检查的满意率不足2/3.正确的操作方法应该是：患者取截石位，会阴局部消毒及麻醉，以左手示指经肛门寻找固定前列腺可疑病变部位，用Silreman或Tru-cut针经会阴穿刺，以规定操作方式，切取病变组织标本。经会阴前列腺穿刺活体组织检查偶可发生尿道损伤、血尿、会阴血肿等并发症，应在操作过程中注意。
（二）经直肠B超引导下前列腺穿刺活体组织检查
近年来经直肠超声波检查技术的准确率已超过其他方式，并在临床上得到较广泛的应用。经直肠B超引导下穿刺活体组织检查，准确率较高。经直肠B超引导下前列腺穿刺活体组织检查的适应证：①PSA＞4ng/ml且DRE或经直肠超声波检查（TRUS）异常，行可疑部位活检；②PSA＞10ng/ml，行前列腺不同方向系统性随机活检；③PSA在4～10ng/ml之间，DRE或TRUS异常，行系统性随机活检；④PSA正常，DRE或TRUS异常，行可疑部位活检。
操作步骤：穿刺前3天开始口服抗生素，穿刺后继续服用3天。穿刺前1小时清洁洗肠。患者取左侧屈曲卧位，先在超声波探头尖端涂上适量藕合剂，外套一个避孕套，探头尖端再涂一层耦合剂。然后将无菌的活体组织检查针固定装置安装在探头上。把探头缓慢插入直肠内，用横断面及矢状面扫描定位穿刺活检部位，将所要穿刺的活检部位或可疑病灶区移至穿刺线上，以达到自动弹射式活检装置（简称活检枪）射程范围之内，接着把已装好无菌18号Tru-cut活检针的活检枪沿活检针固定装置推进，见到针顶起直肠黏膜时按动发射钮，必要时可穿过直肠黏膜进入前列腺腺体内。枪击后拔出活检枪，按动前推芯钮，把针槽内组织轻轻刮下置于活检瓶中。75%酒精消毒活检针后可再次穿刺。系统活体组织检查可了解：①前列腺的范围（体积）；②估计整个肿瘤的全部Gleason分级；③确定在前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤的位置，可帮助避免切缘阳性；④对可触到的B期癌，系统活体组织检查是了解肿瘤有无侵犯另一叶的唯一方法。
三、前列腺肿瘤的病理学诊断
（一）前列腺肿瘤的组织学分类
按WHO于1980年提出的分类如下：
1.上皮性肿瘤
（1）良性。
（2）恶性：①腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性/梁状及其他；②移行细胞癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌。
2.非上皮性肿瘤
（1）良性。
（2）恶性：①横纹肌肉瘤；②平滑肌肉瘤；③其他。
3.杂类肿瘤
（1）神经内分泌肿瘤。
（2）癌肉瘤。
4.继发性肿瘤。
5.未分类肿瘤。
绝大多数的前列腺恶性肿瘤来自前列腺的腺泡，是腺泡分泌上皮的肿瘤，因此是腺癌，一般简称为前列腺癌。
（二）前列腺癌的病理学变化
1.肉眼观察约70%的前列腺腺癌位于前列腺的外周区，约25%的癌发生于移行区。癌组织一般比前列腺固有组织硬韧，这是癌组织促纤维形成性间质反应所致。小的肿瘤，瘤体不明确，应对那些与周围组织色调不一、质地偏硬的组织，做组织学检查。但较大的瘤灶，多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状、色浅黄。前列腺癌也见于5%～20%的良性前列腺增生的标本中，此时的瘤灶不同于前列腺增生的结节状改变，缺乏后者特有的海绵状或网状结构。晚期肿瘤明显浸润周围组织，如膀胱颈和精囊。
2.镜下观察前列腺癌的分化程度差异很大，高分化者多见，低分化者少见。分化低的前列腺癌，其组织像远远偏离了正常前列腺的组织结构，异型性明显，诊断并不困难；但分化好的前列腺癌，其镜下所见非常接近前列腺的正常组织学，常引起诊断困难。前列腺癌的异型性主要表现为：腺泡结构紊乱；瘤细胞的核间变；以及浸润现象。
（三）前列腺癌的病理分级
1.WHO分级世界卫生组织建议使用Mostofi分级，从核的异型性和腺体的分化两方面对肿瘤的分化程度作出判断。核的异型性是指核的大小、形状、染色质分布和核仁的变化而言，分轻度（核分级1级）、中度（核分级2级）和重度（核分级3级）。腺体的分化程度分4级：高分化指由单纯的小腺体或单纯的大腺体组成；中分化指由复杂的腺体、融合的腺体或筛状腺体组成；低分化是指肿瘤主要由散在的或成片的细胞构成，有很少的腺体形成；未分化指肿瘤主要由柱状和条索状或实性成片的细胞构成。描写时要两者兼顾，如中分化腺癌（核分级1级）。此分级方法较简单易于使用，但患者的预后与分级的相关性并不很好。
2.Gleason分级现在在西方一些前列腺癌发病率较高的国家，以Gleason分级应用最为普遍，因通过对2911例前列腺癌患者的跟踪随访，发现Gleason分级与前列腺癌患者的死亡率呈非常好的线性关系，说明Gleason分级能很好地预测患者的预后状况。Gleason分级创建于1966年，后经过1974年、1977年两次修订。此分级从腺体的分化程度和肿瘤在前列腺间质中的生长类型两方面来评价肿瘤的恶性程度，采用五级10分制的分法即将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分五级计5分，最后分级的评分为两者之和。如主要类型为三级计3分，次要类型为四级计4分，则此例前列腺癌的分级为七级计7分，表示为：Gleason评分3/4（总计7分）。
值得一提的是使用Gleason分级不管主要类型与次要类型的分级是多少，只要两者的和相同，其预后即相类似。如Gleason评分2/5与Gleason评分3/4或Gleason评分为5/2相等，其最后的评分均为7分。
1级：肿瘤由排列紧密、大小相同的腺体构成，腺上皮为单层四角形上皮细胞。这些腺体形成的肿瘤结节常为圆形，对周边的组织有挤压，易和BPH的肿瘤性结节及非典型增生的结节相混淆。故强调诊断1级前列腺癌必须找到几个含有明显的核仁（直径应大于1μm）的细胞。1级癌的多数病例腺体背靠背地密集排列，但少数腺体排列很疏松。癌灶多数很小，少数也有很弥漫的。一些病理学家称1级癌为腺病。
2级：与1级癌相比，2级癌腺体的大小和形状不一，肿瘤结节边缘腺体浸润间质的现象较明显。少数病理学家也称2级癌为腺病。
3级：又分为3A，3B，3C，恶性度以3C最恶，3B次之。3级癌较2级癌腺体的形状和大小变化更大，部分腺体呈多角形、梭形或扭曲形，细胞较1、2级的嗜碱性强。肿瘤结节的边缘不整齐，腺体对间质的浸润更明显。3A与3B的不同点只在肿瘤腺体的大小上，3A腺体中等偏大，3B的腺体小且有些是由成簇的细胞组成，有较小的腺腔或没有腺腔。3C为乳头状或筛状肿瘤且边缘整齐，一些作者习惯上称此类型为导管癌或子宫内膜样癌。3A、3B和3C之所以分为一组是因为它们常一同出现且有相似的预后。
4级：又分成4A，4B两级。肿瘤可为小腺泡状、筛状或乳头状，但边缘参差不齐且较3C有明显的浸润现象。4A由暗细胞组成，4B由透明细胞组成，两者常同存且恶性度相似。4级易误诊为3级或2级。4级腺体的结构可以相似且细胞分化可以很好，但腺管却呈融合状。部分区域可以看到4级与3B及5B的移行关系，诊断时需仔细辨别。
5级：又分为5A和5B两亚型。5A很像粉刺样癌，呈乳头状或筛状结构，边缘整齐，但中心区域灶状坏死，5A很像3C但后者没有坏死。5B为弥漫性小细胞癌，边缘不清，浸润明显，只少数分散的腺腔形成提示是腺癌。
少数肿瘤分化程度可有3种、4种乃至5种，按Gleason分级都归结为2种，方法为：
（1）若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5%，则将该分级忽略不计。
（2）若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5%以上，则删去中分级，记录高、低分级。
（3）若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5%，而其他两级肿瘤所占的比例较大，则删去分级最高的。
（4）若分级最高的肿瘤所占体积多于5%，而其他分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高的记为次要类型。
（5）若三种分级并不连续，如1、2、4，则记录分级最高的两种。
Gleason分级的缺点是只根据肿瘤的组织结构分级，不考虑细胞学类型，而后者可能也是与预后有关的重要因素之一。另一个不足是可重复性会因病理学家掌握的尺度不同而有很大差异。
Gleason分级和WHO的分级可以统一起来应用，一般将Gleason2、3、4级划为WHO的高分化腺癌，Gleason5、6、7级划为中分化腺癌，Gleason8、9、10级划为低分化腺癌。
（四）前列腺上皮的非典型增生
包括两类病变：前列腺上皮内瘤和非典型腺瘤样增生。
前列腺上皮内瘤（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）：过去曾有许多别名，后经国际会议统一命名为PIN，弃用了异型增生（dysplasia）的名称，分为两级，即低级和高级，将原来的2级和3级合并为高级别PIN。PIN是一种腺泡内层分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管—腺泡的细胞成分比其邻近腺泡更紧密，细胞常增大。上皮的增生可呈平坦状、簇状、矮乳头状及筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有大核仁。其核的形态与2～3级的前列腺癌不能区别。在穿刺活检中，筛状型PIN尤需与Gleason 3级癌的筛状结构相鉴别，其鉴别要点是前者仍存在着不完整的基底细胞层。PIN常与前列腺癌伴发，发生率为87%，其平均发生年龄比癌早5岁。目前认为PIN是前列腺癌最可能的癌前病变，若在穿刺或TUR标本中见到高级别的PIN，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕癌的发生，定期复查至关重要。
非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）：有人认为AAH是癌前病变的依据还不充分。它是一组新形成的腺体病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮，核仁不大，但仍存在断续的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮也无间变，则应诊断为小腺泡性增生。
