（第一节）概述
妊娠和分娩对正常血液流变学产生不同程度的影响，主要表现在凝血因子含量增加；血球压积、全血黏度、血小板黏附率显着升高；静脉血流缓慢，静脉压升高；产妇因疼痛体力减退，卧床时间增加，活动减少；解剖上左侧髂总静脉受右髂总动脉压迫，使左下肢静脉血流受一定程度的影响。上述因素使产后具有形成静脉血栓的倾向。产后静脉血栓形成发病率约占全部产妇的0.05%-0.1%，较多见于左下肢静脉，继续发展可累及右下肢甚至下腔静脉。部分患者出现于颅内静脉窦，是临床上较常见的危重疾病，严重威胁产妇的生命。积极有效的抗凝、溶栓治疗，预防肺梗死是治疗产后深静脉血栓的主要任务。
(一）临床表现
正常分娩或剖宫产后出现左下肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤苍白、发热等表现，即可基本判定左下肢深静脉血栓形成。下肢肿胀张力较大，凹陷症不明显。彩色多普勒超声可显示股、髂静脉内强回声血栓声影，静脉壁呼吸波消失，血流显像示血沉停滞、逆流、血管造影表现为髂股静脉内充盈缺损，血管壁粗细不均，造影剂在血栓处滞留，静脉侧支循环形成等。
脑静脉窦血栓形成以上矢状窦多见，横窦次之，海绵窦最少。以头痛为主要症状，为静脉窦血栓形成使脑静脉回流障碍，颅内压增高所致。可伴有抽搐和昏迷。CT检查可显示脑水肿、出血性脑梗死等；MRI可明确显示血栓部位，累及范围；DSA检查具有定性定位诊断价值。
(二）治疗
无论是下肢深静脉血栓还是脑静脉窦血栓，抗凝、溶栓治疗，抗生素预防感染，预防肺栓塞为主要处理步骤。脑静脉窦血栓形成需同时给予脱水、降低烦内压处理，给神经营养药物。抗凝治疗以肝素应用最为重要和有效。一般剂量为每次1~1.5mg/kg体重，每4~6小时一次，也可连续静脉滴注。定期检测凝血酶原时间，应高出正常值的2~3倍，即维持在25-30秒（正常倍11-13秒），据此调整肝素用量。对于剖宫产后，肝素应用有出血危险，应权衡抗凝和出血谁是主要矛盾，以小剂量肝索加低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等药物，以减少肝素引起的出血风险。抗凝治疗应贯穿于整个治疗过程，抗凝药剂量要足够，即使主要症状消退，口服抗凝药物如阿司匹林，复方丹参片等也是有必要的，可有效预防血栓复发。
溶栓治疗是所有血栓性疾病的基本方法。产后静脉血栓形成多数情况下对溶栓治疗有效。一般用尿激酶15~25万U静脉滴注，1~2次/d，直至血栓症状缓解、如下肢肿胀消退，颅内压降低。有报道尿激酶剂量以3000~5000U/kg体重作为一个标准剂量，首次一个标准剂量1~2小时内注入，以后采用注射泵6-8小时一个标准剂量，根据情况决定是否用第三个标准剂量，连续用药3~7天。如仍无明显缓解，则不宜增加尿激酶剂量，应寻找疗效不佳的原因，是否抗凝不足，合并近端静脉狭窄，侧支循环建立不良等。需要采用更加积极有效的方法，如插管局部溶栓，对狭窄的静脉管腔进行扩张或血管内支架植入等。静脉应用抗生素可预防和治疗静脉炎和可能合并的感染，是产后深静脉血栓治疗的重要环节，应予重视，预防血栓脱落至肺引起肺梗死是最重要也是最棘手的问题。产后深静脉血栓形成后脱落的风险有多大，抗凝、溶栓治疗是否会增加血栓脱落是非常难以预测的。临床上大多数患者未出现肺梗死，说明现行的抗凝、溶栓治疗是安全有效的。但不可否认，深静脉血栓脱落的危险始终存在，确有部分患者出现肺梗死，严重者死亡。所以防止肺梗死仍应是深静脉血栓治疗中首先考虑的环节，寻求安全有效的预防方法具有重要的临床意义。
（第二节）产后深静脉血栓介入治疗
产后深静脉血栓一般内科处理虽然能使多数患者静脉阻塞症状缓解，但住院治疗时间长，抗凝和溶栓药物用量大，多数患者遗留不同程度栓塞后遗症，包括深静脉血栓残留和静脉瓣功能损害，使患侧肢体存在不同程度的肿胀，皮肤营养不良，且在溶栓过程中有血栓脱落的疑虑。寻求更加直接有效的血栓溶解和静脉开通方法仍然是临床迫切需要解决的问题。近年来介入性治疗方法在深静血栓形成的治疗中起到越来越重要的作用，且方法、途径多样，大大缩短了血栓溶解的时间，能够对狭窄的血管进行球囊扩张或支架植入，腔静脉滤器的植入也基本上消除了肺梗死的发生。
(一)静脉插管溶栓术和血管成形术
产后下肢深静脉血栓形成如果病史在一周以内，血栓范围较局性（限于髂、股静脉）可考虑行静脉插管接触性溶栓治疗。穿刺部位可在股静脉、胭静脉水平。由于股静脉内充满血栓，不如正常情况下容易穿刺，但用18G穿刺针在股动脉搏动内侧1cm范围内盲穿，边进针边回抽，只要抽到少量血液，注射器负压状态有突然减小感，即表明进入股静脉。固定好穿刺针，注入少量造影剂，如出现静脉壁和腔内充盈缺损，则表明穿刺针确在其内，经穿刺针送入超滑软导丝，经导丝送入多侧孔导管，穿刺部位用贴膜封闭，导管头端接注射器，可继续造影观察血栓范围、腔内血流状况和有无狭窄段，但一般不宜即刻进行血栓抽吸和球囊扩张，以防止进一步损伤静脉壁和引起血栓脱落。留置导管回病房，经此通道滴注尿激酶。尿激酶使用方法和用量文献报道多种多样，尚无一个统一的标准。朱康顺等用尿激酶首次25万U，后改为12.5万~15万U/h持续灌注，灌注时间4-76小时，总量75万~975万U，平均515万U。结果显示60例下肢深静脉血栓53例血管再通（88.3%)，其中46例病程小于4周的病例44例再通(95.7%)。另有报道认为插管接触溶栓尿激酶日用量40万~80万U，给予足量肝素，每日用量可达到100~150mg，可明显减少尿激酶用量和降低血栓脱落的风险。根据患肢水肿消退情况，数小时~数天后行静脉造影复查，如果血栓大部分消除，血流基本恢复通畅，则可拔除导管，继续经外周静脉应用抗凝药物和低剂量尿激酶（5万-10万U/d)，直至肿胀消退如果血栓仍存在，血流有所恢复，但有节段性狭窄，可考虑对狭窄段静脉进行球囊扩张，此时由于新鲜血栓大部分溶解，球囊扩张相对安全。髂、股静脉扩张选用10-12mm直径球囊，经原穿刺通道送入球囊导管达静脉狭窄处，缓慢充盈球囊，反复数次直至狭窄段扩开。不宜在球囊充盈状态下推拽球囊，以免引起血栓脱落。一般髂、股静脉不主张置放支架，因支架容易再阻塞。但如果有外压性狭窄或球囊扩张效果不满意可考虑植入支架。然后继续留置导管溶栓。导管留置时间一般不宜超过10天，导管接触溶栓效果不佳则放弃此项操作。
经胭静脉穿刺插管溶栓，导管为顺行走行，不损伤静脉瓣和含血栓的静脉壁，可对髂、股静脉同时溶栓，适用于髂、股静脉均有血性的病例。患者取俯卧位，患肢膝关节上方用骨科止血带加压，胭窝处消毒，试穿胭静脉。或先经足背静脉注入造影剂，踝部止血带加压，使胭静脉显影后再在透视下穿刺。成功后引入导丝、导管进行局部溶栓。
静脉插管溶栓对病史较短的患者疗效显着，一般3~5天患肢肿胀明显缓解，并可定期造影观察血流情况和有无管腔狭窄，是产后下肢深静脉血栓的主要介入治疗方法。如果病史超过4周，局部插管溶栓的优势相对较小，此时血栓较硬，与静脉壁粘连，介入治疗以对狭窄的血管进行球囊扩张为主。
对于血栓范围广泛，如累及胭静脉、小腿深静脉则可考虑以下方法：
(1)经足背静脉留置套管针，尿激酶20-40万U/次，生理盐水稀释到100~250ml加压注射，注射时间30分钟，每日1~2次，持续用药5-10天，同时应用抗凝治疗，多数患者能取得较好效果。
(2)经患侧股动脉留置导管溶栓。此方法适用于患肢高度肿胀，足背静脉穿刺困难者。血栓同时累及髂、股、胭静脉，特别是小腿肌肉群静脉丛的患者。方法为经健侧股动脉穿刺置管，导管最好选择4~5F，头端插到患侧股动脉，固定导管，留置3~7天，每天经导管注射尿激酶25~100万U，间断注入肝素生理盐水，肝素用量控制在每天50~100mg。此方法的优势在于尿激酶经静脉回流，肢体远、近端的静脉丛均能分布较高浓度的药物，避免了静脉插管对血管壁和静脉瓣膜的损伤，对小腿肌肉静脉丛血栓的疗效优于静脉溶栓。国内楼文胜等比较了该方法与经足背静脉溶栓的疗效，80例下肢深静脉血栓者分成两组，各40例，结果显示经股动脉留置导管溶栓与经足背静脉溶栓疗效相近，但对下肢静脉广泛血栓和足背静脉穿刺失败以及小腿肌肉群静脉丛血栓的病例具有较大优势，是一种可供选择的溶栓途径。
产后脑静脉窦血栓形成是分娩的一种少见并发症，发病原因不明，与产后感染，分娩后血液流变学变化，家族性遗传疾病，产后口服避孕药等相关。主要表现为局部感觉障碍，精神状态异常、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等。多数患者经过抗凝治疗获得良好预后，但部分病例可造成死亡。治疗方面数篇文献报道应用低剂量肝素即可取得良好疗效，国外文献未提及应用溶栓药物。国内王淑梅等报道一组18例孕产期颅内静脉血栓形成患者（10例为产后患者），采用尿激酶治疗的11例有10例治愈，1例遗有共济失调后遗症，说明尿激酶的应用是有必要和安全的。
(二）腔静脉滤器植入术
腔静脉滤器是由不锈钢丝或镍钛合金丝编制的一种伞状、菱形或鼎形等多种形状的结构，根据血液流变学定律，此结构能够阻挡血流中血栓性物质而对血液回流影响不大。将其置放于腔静脉内，能够有效防止血栓回流入肺动脉，基本避免了肺梗死的发生。腔静脉滤器的发明和临床应用成为静脉血栓治疗史上的重大进步。
产后深静脉血栓的一个严重后果就是血栓脱落导致肺梗死，其发生率文献报道较少。一组4910例孕产妇调查报告中发现30例下肢静脉血栓和5例肺栓塞，5例中有4例发生在产后。另一报道每1000分娩中肺栓塞发生概率为0.15，其中发生在产后的概率为0.08。产后深静脉血栓与其他原因深静脉血栓比较有其特点：一是发患者群均为青壮年女性，与妊娠和分娩直接相关。二是发病急，病史短，血栓较为新鲜，抗凝、溶栓治疗效果较好。三是患者为产妇，患病后心理压力大，对婴儿反家庭影响大，治疗愿望迫切，对新的治疗方法态度积极，不惜昂贵的治疗费用。基于上述特点，腔静脉滤器在产后深静脉血栓治疗中的应用价值和局限性需要认真权衡。起病急、病史短、血栓新鲜对静脉溶栓和局部介入溶栓均有良好疗效，但在治疗过程中血栓脱落的风险比病史长、血栓较硬的患者大，这是一对主要矛盾。其次是患者求治心切。不惜代价，为昂贵的静脉滤器植入准备了物质条件。但患者年龄轻，如果植入永久性滤器，其在体内的几十年时间对腔静脉的血流产生怎样的影响，是否增加以后血栓形成的概率是值得考虑的，这是另一对矛盾。所以，产后深静脉血栓行腔静脉滤器植入的适应证较难确定。对以下情况，应考虑植入腔静脉滤器。
(1)有抗凝、溶栓治疗的禁忌，如剖宫产近期出现深静脉血栓，严重的抗凝药物过敏等。
(2)即往发生过深静脉血栓，有特定的血栓家族史。此次又出现深静脉血栓。
(3)在抗凝/溶栓治疗过程中出现严重出血并发症，需要终止抗凝治疗者。
目的应用于临床的腔静脉滤器有永久性滤器和临时性滤器，形态结构多样，
已能根据患者腔静脉内径，长短等做出相应的选择，对于产后深静脉血栓形成应首选临时性滤器。临时滤器有两种，即有连线滤器和无连线滤器。有连线滤器采用塑料导管与滤器体相连，滤器体为伞状结构，释放后张开于下腔静脉内，塑料连接导管即固定于静脉入路部位，头端有封闭装置或连有小药盒，可直接用纱布包扎或埋于皮下，血栓消除后直接将滤器撤出体外。此种滤器可经颈静脉、上肢静脉或股静脉入路释放。
无线滤器也为伞状结构，头端带一个钩，释放时直接推送入腔静脉，回收时用专门回收钩钩紧滤器，拉入专用鞘管内，再撤出体外。此种滤器可从颈静脉和股静脉入路。
临时性滤器在体内留旦的时间一般在15天以内，此时间段对抗凝溶栓治疗已经足够。永久性滤器适用于有血栓家族史和特定的凝血因子异常的患者，置入下腔静脉后终生留在体内。
腔静脉滤器的植入方法较简单，入路有股静脉、上肢静脉、颈静脉等，根据滤器类型，操作者习惯和经验以及患者的情况决定。主要的技术指标为滤器的近心端必须位于肾静脉开口水平以下，以免滤器对肾静脉血流产生影响。但当血栓累及下腔静脉中下段时，可以考虑将滤器置于肾静脉水平上方。另外，滤器长轴尽量与腔静脉长轴平行，成角不宜大于15°，以保证拦截血栓的有效面积在安全范围内。腔静脉滤器植入的目的是为抗凝溶栓治疗增加一个安全保障，无发生肺栓塞的疑虑，可大胆地进行介入性溶栓操作。两者结合对高危、严重的深静脉血栓有良好的效果。
(三）深静脉血栓的其他介入治疗方法
除上述经导管局部溶栓、血管成形术和腔静脉滤器植入术以外，对于产后深静脉血栓的介入治疗方法还有血栓抽吸术、高压喷射碎栓术、机械碎栓消融术、超声溶栓术等，对于陈旧性血栓具有良好的疗效。但操作复杂，设备器械昂贵，尚不能普遍应用，此处不详细介绍。
总之，介入治疗在产后深静脉血栓治疗中具有重要价值。已使这一临床难题得到较好的解决，大大改善了患者预后，值得进一步推广应用。
