（第一节）概述
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡的首位，其发生率占分娩总数的2%~3%。产后出血的预后因失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量出血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退一Sheehan综合征。因此，产后出血是产科防治的重要课题。
一、病因
引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%~80%。
1.宫缩乏力
(1)子宫收缩力异常。滞产，多产，产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂，麻醉剂。
(2)子宫过度膨胀。羊水过多，多胎妊娠，巨大儿等。
(3)子宫疾病或发育畸形。
(4)其他。胎盘早剥的卒中子宫有时抑制子宫收缩，羊水栓塞时羊水对子宫平滑肌的抑制作用。
2.胎盘因素胎盘剥离不全，胎盘滞留，胎盘嵌顿，胎盘粘连，胎盘植入，胎盘和（或）胎膜残留。
3.软产道裂伤急产，巨大胎儿，不恰当应用缩宫素催产，困难的阴道手术及粗暴的阴道操作，过早行会阴侧切术，会阴切口过大等。
4.凝血功能障碍常见原因有能量早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病等引起。
产后24小时内阴道出血量超过500ml即可诊断。产后出血有轻度和重度之分，重度是指出血量达到1000ml或伴有休克。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应明确病因以利及时处理。
治疗原则为针对病因迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。
1.对症处理
(1)宫缩乏力出血。加强宫缩是最有效的方法，包括按摩子宫，使用宫缩剂，必要时填塞宫腔。
(2)软产道裂伤。止血的有效措施是及时准确地修补裂伤。
(3)胎盘因素。及早诊断，尽快去除此病因的存在。
(4)凝血功能障碍。去除病因，使用药物改善凝血机制。
2.特殊处理对于经保守治疗无效的难治性产后出血，传统的处理方法是采用子宫动脉或髂内动脉结扎术，必要时行子宫切除术。自从1979年放射介入治疗技术成功地应用于产后出血的治疗后，因其止血迅速、彻底且创伤少，而日益受到重视。
（第二节）产后出血的介入治疗
一、概述
在妇产科，较早地将血管性介入技术应用于产后出血的治疗，并取得公认的效果，是难治性产后出血的首选方法。
1979年，Heaston等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗，报道了1例重度产后出血患者，在经局部对症处理、开腹全宫切除术和髂内动脉结扎等均未能止血的情况下，最后采用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血。1980年，8等报道了1例在手术和造影均无法发现出血血管，但通过双侧髂内动脉栓塞达到了止血目的。复习国外有关介入治疗产后出血的文献，49例经阴道分娩患者应用介入治疗成功止血，这些病例中，2例进行了二次栓塞，1例在栓塞术后进行阴道裂伤缝合止血，无失败病例报道。另有18例剖宫产后出血的病例，16例栓塞成功，其中1例进行了二次栓塞，2例在栓塞失败后最终手术止血。
国内介入治疗产后出血开展较晚，1988年，邓建林首次将介入治疗应用于产后出血获得成功。1991年，傅平报道将介入治疗应用于1例胎盘早剥引起产后出血的病例止血成功，并报道该患者于介入治疗后1年顺产一健康男婴。1995年，陈春林等成功地对剖宫产后晚期产后出血患者实施了介入治疗，此后，广州市第一人民医院先后对25例（产后出血18例，晚期产后出血7例）各种原因所致的重度产后出血患者实施介入治疗获得成功，其中1例患者是二次栓塞止血成功。
国内外文献表明，血管性介入治疗产后出血具有创伤小，止血迅速彻底，可保留子宫的优点，可作为产后出血保守治疗失败后的一线治疗方法。大量的研究显示，在积极纠正失血性休克的同时行介入治疗是可行的，最为重要的是一次栓塞术失败还可以再次栓塞成功止血，但结扎术后行动脉栓塞则非常困难。目前由于各种原因，介入治疗难治性产后出血仍然仅在少数医院开展，尚未广泛普及。
二、适应证与禁忌证
(一)适应证
(1)经保守治疗无效的各种难治性产后出血患者。
(2)产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向的患者。
(二）禁忌证
(1)合并有其他脏器出血的DIC患者。
(2)生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者。
三、手木方式的选择及治疗机制
(一)手术方式的选择
产后出血的介入治疗有两种术式可供选择，一为经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)，一为经皮双子宫动脉栓塞术（UAE)，两者均属经导管动脉栓塞术(TAE)的范畴。目前，在我国选择介入治疗的患者病情危重，因此，首选HAE；对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可选用UAE以减少并发症的发生。由于子宫供血呈明显的单侧性，因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致治疗失败。
(二）治疗机制
IIAE或UAE有选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不仅可闭塞出血动脉，而且导致出血器官一子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成；同时由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从另一方面控制了出血。
四、DSA影像学表现
不同类型的产后出血病例DSA影像不尽相同，但总地来讲表现为出血征象。
1.宫缩乏力性产后出血DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗，扭曲，未见明显血管破裂征（图8-1、图8-2）。
2.胎盘植入性产后出血DSA影像表现为双侧子宫动脉明显增粗、外移，子宫内相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢。
3.剖宫产术后切口裂开引起的产后出血多见于子宫下段横切口剖宫产，
常为切口两侧血管损伤当时未予处理所致。DSA造影表现为一侧子宫动脉上行支或下行支出血，在子宫下段切口处，可见明显的造影剂外溢，在静脉期仍有造影剂滞留（图8-5、图8-6)。
4.子宫颈血管损伤引起的产后出血DSA造影表现为在宫颈部位的血管破裂一造影剂外溢。
5.特殊类型DSA造影未见明显的子宫动脉增粗，未见血管破裂征，此种情况见于间断性出血的患者或出血血管由于某种原因暂时性封闭的病例。
总的来说，典型的出血，在动脉期就可见造影剂的外溢和聚集，在连续造影时可见外溢更加明显。在造影末期，当血管内造影剂完全被血流冲走后，造影剂溢出更清晰。更为多见的出血是持续少量的血流外溢。应用数字减影技术能更清楚地发现小血管出血及出血部位，但肠道伪影往往干扰DSA图像的质量。造影剂外溢的X线征象取决于出血速度及渗出液在组织间隙的聚集情况。非常活跃的连续不断地出血，造影剂聚集的范围广而易见，少量造影剂外溢常表现为不规则的局灶性聚集，当出血速率达0.5ml/h时即可见到造影剂溢出血管的征象。如果出血部位周围有凝块，那么随着继续出血可能在邻近的血凝块之间冲出一条管道。外渗的造影剂流至其内，则产生酷似静脉的管状阴影。此种管状阴影消失慢，不似静脉血管显影后很快消失的征象。在产后出血的患者中，值得特别注意的是，由于妊娠子宫的增大，子宫动脉的走行也发生变化，由原来的自髂内动脉发出后先沿盆壁下行后向内行走，而改变为先沿盆壁下行后向外行走再转而向上，此点在产后出血的DSA造影图像中应特别注意。
产后出血的介入治疗在栓塞剂的选择上应注意两个问题：一为产后出血的患者尽快止血是首要问题，在术式上首选IIAE决定了术中栓塞剂的选择以中效为主；二为在栓塞剂的选择上应注意盆腔供血的特点。髂内动脉在分出子宫动脉供应子宫的同时，亦有膀胱上、下动脉，直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血，因此在选择栓塞剂时要同时兼顾以上问题。新鲜的明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂，在栓塞后2-3周即可被血管吸收，血液复通。且它只能栓塞至末梢动脉，不栓塞至毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得足够的营养血供，不致出现盆腔器官坏死。某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液性材料如无水酒精等，对肾肿瘤的栓塞极为有效，但对产后出血的止血栓塞却是不适宜或是禁忌的，否则会引起盆腔脏器缺血坏死。新鲜明胶海绵颗粒以造影剂和抗生素溶成糊状经导管栓塞髂内动脉，造影剂可明确观察到血管栓塞部位，以防误栓或反流。
对于一般情况较好的产后出血患者，手术方式也可选择UAE，由于超选择进入子宫动脉，在栓塞剂的选择上范围相应较为宽松。既可选择中效栓塞剂——明胶海绵颗粒，又可选择部分颗粒较大的永久栓塞剂如PVA、KMG、真丝线段等，但我们还是建议选择中效栓塞剂较为安全。
六、药物的选择
产后出血患者，由于出血量多，同时患者产后虚弱，机体抵抗力低，极易导致病原体入侵，因此术中在动脉插管到位后推注广谱高效抗生素是必需的。
在栓塞剂中也应加用一定量的抗生素，以便在较长时间内有高浓度的强效抗生素作用于局部组织。介入治疗时由于栓塞子宫的主要供血动脉，一方面切断了子宫的血管有利于治疗，但另一方面由于局部血液循环的障碍使细菌得以进一步繁殖，使复发的因素存在，如何解决这一问题是介入治疗能否成功的关键。根据陈春林等对25例重度产后出血患者介入治疗的经验，在栓塞前灌注2/3量的广谱高效抗生素（如Fortum2.0g)，然后将余下的1/3量抗生素加入栓塞剂中进行栓塞可取得较好的疗效。
七、临床疗效
产后出血介入治疗的效果有人称为“戏剧性效果”，在有条件的医院已经成为首选治疗手段。
陈春林等自1995年起对18例重度产后出血患者行放射介入治疗，均成功止血，未出现栓塞后需开腹止血病例。出血原因有宫缩乏力、部分胎盘植入等；手术时间30~50分钟，平均（38.8±5.1)分钟，术后3~10分钟阴道流血停止，平均（6.1±3.6)分钟，术后1~7天仅有少量阴道流血，宫体按期恢复，随访时间最长66个月，最短2个月，均有正常月经来潮，自测排卵正常，其中1例患者再次分娩，母婴健康，1例患者再次妊娠行药物流产。其余大部分患者采取了避孕措施。
任淑平等应用经皮双髂内动脉栓塞术治疗12例产后出血的患者，部分病例存在妊娠合并症，部分病例失血休克并发DIC；所有病例均在出血前后应用止血药、宫缩剂、出血局部采用缝合压迫等措施，行剖宫产者行宫腔纱条填塞，在仍未达到止血的情况下，采用髂内动脉栓塞技术。12例产后出血的患者，1例单侧、余11例行双侧髂内动脉栓塞，除1例病情特殊反复栓塞3次外，11例均1次成功，达到较好的止血效果。出血所致4例DIC患者，经相应治疗后均痊愈出院。其中5例栓塞已1年以上，最长达5年，至目前尚未发现不良反应。
祁红梅报道2例产后出血患者应用双子宫动脉栓塞术获得成功，其中1例为顺产后，1例为剖宫产后，出血量在1500~2000ml。
八、临床意义、存在的问题和展望
产后出血病例大部分可以通过保守治疗方法获得成功止血，对少数顽固性产后出血保守治疗无效者，传统的方法是采取子宫切除或髂内动脉结扎术。产后出血患者多为20~30岁妇女，子宫切除意味着子宫的永久丧失。子宫不仅仅是一个生育器官，而且具有内分泌功能，卵巢血供的50%~70%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康。
1982年罗修音报道髂内动脉结扎术在妇产科大出血的应用效果很好，然而需剖腹进行，此术在病情危重状态下患者难以承受，而且技术难度高而止血成功率低，据报道有效率为42%。血管介入技术治疗产后出血具有技术相对简单、创伤小、止血迅速彻底、可重复、不良反应少、可保留子宫等优点，当子宫创面出血量达0.5ml/min时，在DSA造影下即可见造影剂溢出血管外，因此可准确发现出血部位并快速止血，休克患者在纠正休克的同时完全可以耐受手术。但不可否认的是，由于该技术用于治疗产后出血的历史不长，在产科领域尚未被广泛接受和应用，还有许多问题需要我们去探索和研究，如：介入治疗产后出血确切的适应证和禁忌证、产后出血的介入治疗时机、栓塞剂的选择和新型栓塞剂的筛选、栓塞技术的改进、介入治疗后子宫的病理变化和对卵巢功能的影响等。
介入治疗是治疗难治性产后出血的一种全新有效的方法，可以说，介入疗法是产后出血治疗上的一种革命，应在有条件的医院推荐采用这种方法。我们认为，当产后出血达到1000ml，经保守治疗无效且有继续出血趋势时，排除胎盘残留或软产道裂伤时，应及时考虑介入治疗止血。
