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第32章 避孕失败的补救措施(5)

10.药物流产时胎囊未排出就必须清宫吗?

服米索前列醇7小时后,如胎囊未排出,并且阴道没有流血,患者可以回家观察。阴道出血多于月经量须随时就诊。到了用药第8天,如果胎囊仍然未排出,应到用药医院检查,重点了解出血和胎囊排出情况。根据临床症状和B超检查证实流产失败的孕妇,必须行人工流产手术。

11.药物流产后阴道出血多少天就必须清宫?

下面3种情况发生时,需要进行清宫:

(1)在服用米非司酮或米索前列醇期间,阴道出血量多于月经量须随时清宫。

(2)用药第15天,胎囊已排出的妇女,如阴道出血量多于月经量应到用药医院检查,经B超检查及血HCG检查诊断为不全流产者,应该酌情清宫,并送病理检查。

(3)用药第21天,如阴道出血未干净,尽管有时出血很少,也要考虑为流产不全,需行清宫术。

12.药物流产后的注意事项有哪些?

(1)阴道流血增多,随时去医院。

(2)流产后2周内适当休息,吃富有营养食物,不做重体力劳动。

(3)注意会阴清洁,阴道流血未净时禁盆浴和性生活。

(4)流产后可能很快恢复排卵,应采取避孕措施,以免再次妊娠。

13.多次人流后可以用药流吗?

已经做过人工流产的孕妇,子宫内膜曾经受过机械性刺激,常导致子宫内的蜕膜发育不良,易使胎盘发生粘连。这与人工流产后子宫内膜表面上皮的重建困难有关。多次人工流产,还有可能引起子宫内膜感染,由于长期的炎症造成子宫内膜不再增殖而发生子宫内膜炎性萎缩,给再次妊娠的药物流产带来麻烦。这是在临床中已经得到证实的,而且人工流产次数越多,导致子宫粘连的可能性也就越大,不完全流产的机会也就越高。

在临床,药物流产总是不那么尽人意,甚至导致出血过多,这实际上也与服药者自身的具体情况有关。药物流产有着严格的指征,并非随便使用的。药物流产的禁忌证也包括经常做人工流产者,这一点还没有受到孕妇的高度重视。

药物流产与人工流产一样,也是不得已的手术方法,千万不可将药物流产当成避孕的“常规”,不可误认为药物流产是完美无缺的手术方式。对于曾经有过人工流产史的患者,在施行药物流产前要多听听大夫的意见。

中期妊娠引产

1.什么叫做中期妊娠引产?

妊娠14~28周,用人工的办法中止妊娠叫做中期妊娠引产。这一时期的特点是胎盘已经形成,胎儿较大,骨骼变硬,娩出时需要充分扩张子宫颈。另外,由于子宫增大,子宫壁充血变软,手术时容易损伤子宫壁,因此中期引产要比早期人工流产难度大,并发症多,孕妇所承担的风险比较大。

2.中期妊娠引产有哪些方法?

中期妊娠引产的方法主要有两大类,一大类为水囊加催产素的引产方法;另一大类为药物引产,如依沙吖啶引产、天花粉引产、高渗盐水置换、芜花萜膜引产、前列腺素引产等。我国常用的是水囊加催产素引产和依沙吖啶引产,分别介绍如下:

(1)水囊引产:水囊引产是通过在子宫腔内放置水囊,增加宫腔内压力,使胎盘剥离,诱发子宫收缩而达到流产的目的。适合于妊娠16~24周要求终止妊娠者,但如子宫有瘢痕,有生殖器官炎症,心、肝、肾疾病处于急性阶段,妊娠期反复阴道出血者均不适宜。

放入水囊时一定要无菌操作。水囊是用双层避孕套制成,先煮沸消毒,然后放入宫腔内。根据怀孕的月份大小,医生掌握向囊内注入无菌生理盐水的量。一般注入灭菌生理盐水400~600毫升,注水完毕仍把导尿管末端折叠扎紧,并置于阴道内,手术就此结束。

水囊放置后一般在24小时开始发生子宫收缩,平均引产时间为30~56小时,以24~48小时最多,成功率在90%以上。次日取出水囊及纱布,可以同时静脉点滴小量的催产素,以刺激子宫收缩。水囊引产必须住院施行。

(2)依沙吖啶引产:引产前孕妇要清洁皮肤、剃毛、排空小便。皮肤消毒后,将无菌的依沙吖啶药液100毫升,通过下腹部注入羊膜腔内,刺激子宫收缩,使子宫由不规律收缩转为规律收缩,宫颈口慢慢开大,将胎儿引出来。这是一种成功率较高、安全可靠的引产方法。此法的缺点是有少数孕妇在引产时发热,一般不超过38℃,但经抗生素治疗,很快可以降至正常;另一缺点是蜕膜残留,以致大部分孕妇引产术后需做清宫术。

3.中期引产前必须做哪些检查?

中期引产术前须做专科检查并做阴道试子培养,因为手术须经阴道操作,胎儿经阴道分娩,产后绝大部分患者还须清宫,因此,阴道的清洁度非常重要。如患者有阴道感染,极易扩散到宫腔,进而形成盆腔炎,严重时甚至发展成腹膜炎,危及患者生命。因此中期引产前必须做阴道试子培养,没有致病菌方可行引产术。

还须检查肝功、澳抗(乙型肝炎表面抗原)、血型、Rh因子、B超、心电图、胸片等。如母亲合并内外科疾病,还需请专科医师会诊,协助完成引产手术。检查肝功、澳抗、血型、Rh因子检查是在出现了意外情况下所必需的,因为中期引产出现某些并发症需要到手术室内抢救,这些都是手术必须完成的化验。

中期引产前做B超检查可以了解胎儿大小、胎盘位置、羊水量多少等。在放置水囊或行羊膜腔穿刺时可避免损伤。如在B超监测下行羊膜腔穿刺,可准确确定进针位置及方向,减少损伤。

4.中期妊娠引产比较容易发生的不良反应有哪些?

(1)引产后出血:胎儿娩出后出血量达400毫升以上,称之为中期引产后出血。如果短时间内大量出血,患者会发生休克而危及生命。

分娩后子宫收缩无力,这是引产后出血最常见的原因。正常情况下,胎儿娩出后,胎盘很快就会分离,随即排出,子宫壁上的血管由于子宫收缩,随即闭合,血流就会逐渐停止。如原有子宫肌瘤、子宫发育不良等,就容易引起子宫收缩不良而发生产后出血。此时应在医生指导下强力按摩子宫底部或双手压迫子宫,使子宫收缩;必要时在无菌情况下,清除宫腔内的凝血块及应用子宫收缩药物;如出血仍不止,即用浸有乙醇的纱布填塞阴道下1/3部位止血。

由于胎盘问题也可以引起出血。如果胎儿娩出后胎盘剥离不全,即一部分与子宫壁分离,其他部分尚未剥离,或虽大部分排出,仍有一小部分未排出而滞留在子宫腔内,都可以影响子宫的收缩,造成出血。还会有部分胎盘与子宫壁粘连的情况,胎盘不能自然分离,而从其他剥离的部分出血,这种出血量较多。一旦出现上述情况,应立即行钳刮术,或徒手取胎盘,然后再行刮宫术,血可立刻止住。

(2)产道损伤:在引产过程中由于宫缩较强,宫颈口小及弹性差,往往易出现产道损伤,如后穹窿、宫颈口裂伤及阴道裂伤等。此时应清楚暴露裂伤部位,立即缝合,可以达到止血的目的。

还有另一种严重的损伤即子宫破裂。如果曾经有过人工流产术穿孔史,或者人工流产次数太多,子宫壁上面有陈旧瘀痕,当再次分娩时,由于强烈的子宫收缩,也容易发生子宫破裂;在引产时滥用催产素,由于剂量过大,造成子宫强烈收缩,使子宫颈口不能扩张开大,也可能发生子宫破裂。子宫破裂是可以预防的,如做好避孕工作,避免多次人工流产术,引产中严密观察产程,严格掌握催产素的使用指征及剂量,一旦发现胎儿异常(如连体胎等)并怀疑有子宫破裂时,应立即施行小剖宫手术,而决不能从阴道分娩。采取以上这些措施,均可避免子宫破裂的发生。

(3)羊水栓塞:这是在钳刮术及中期引产中比较凶险的一种并发症。引产中由于子宫收缩使宫腔内压力增高,胎膜破裂,于是部分或大部分羊水涌入血管内。羊水会造成凝血功能的丧失,其中的某些物质会使人呼吸窘迫,此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、出冷汗、胸闷,甚至抽搐等。如不及时抢救,就会发生阴道大出血,血液不凝固,少尿以至无尿,进而危及生命。

虽然羊水栓塞发生的可能性很小,但是要预防这一可怕的并发症,应做好避孕工作。如发生计划外妊娠,应早期做人工流产手术。在引产术中要防止强烈的子宫收缩,如放慢催产素的滴速;予以阿托品或哌替啶(度冷丁)以解除痉挛和止痛。

(4)感染:在引产过程中或引产2周之内,产妇发热,体温高达38℃以上,尤其在引产后持续高热24小时以上不降,很可能是并发感染。并发感染时,有的患者有持续性下腹部疼痛,阴道流出脓性或脓血性分泌物,有臭味,严重者可出现休克。

引起感染的原因通常是腹部皮肤未清洗干净,或者医院无菌操作不严,也可能是引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此,孕妇在引产前一定要禁房事1周,洗澡,尤其是下腹部及阴部更应清洗干净;引产时医生应严格执行无菌操作;引产后如有阴道出血、发热,应查明原因,清除宫腔内的残留组织以止血。患者一旦出现发热,要做细菌培养,并使用大剂量的抗生素以控制感染。

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