（八）免疫系统功能的变化
休克患者的免疫功能受到广泛影响，一方面抗感染的免疫防御功能受到抑制，使机体易于继发感染；另一方面炎症介质的过度释放则可能对机体造成进一步的损害。休克患者血浆补体水平有明显变化，主要表现为C4a 和C3a 升高，而C5a 降低。C4a 生物学作用活性较小，而C3a 和C5a 可影响微血管通透性、激活白细胞与组织细胞。革兰阴性细菌产生的内毒素具有抗原性，能形成免疫复合物激活补体，产生一系列血管活性物质。部分MSOF 患者由于过度表达IL‐4、IL‐10和IL‐13等抗炎介质，使免疫系统处于全面抑制状态。此时体内中性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下，单核巨噬细胞功能受抑制，杀菌功能降低，外周血淋巴细胞数减少，B 细胞分泌抗体的能力减弱，特异性免疫功能降低，炎症反应失控，无法局限化，因此感染容易扩散，引起菌血症和败血症，十分难治，甚至死亡。
应该指出的是，上述各器官系统的功能障碍在休克患者均可单独或同时发生。MODS在发病过程中，多个系统器官功能变化的出现与各系统器官功能间的相互联系和相互作用是分不开的。它们之间可以相互影响，有密切的因果关系，从而形成恶性循环。例如，肺功能障碍发生后由于患者肺血管阻力增加，右心负荷增大，引起右心衰竭，PaO2急剧降低，酸碱平衡紊乱，全身组织、细胞发生缺氧和酸中毒，从而导致多系统器官功能障碍；如果致病因素使肝首先受损，则占全身单核巨噬细胞系统功能85%的肝Kupffer 细胞吞噬、清除有毒物质的功能降低，来自肠道的细菌、毒素和微聚物等可大量滞留在肺，导致ARDS 的发生。肺的清除功能受损，细菌和微聚物又可经体循环到达全身，造成其他系统和器官的功能障碍。
第六节 休克时体液因子的变化
20世纪70年代以来，学者们提出“休克因子”的概念，认为休克过程中，可能产生一些具有毒性的体液因子，这些因子正常时有极微量存在，但在休克过程中产生或大量存在，参与休克发展的多个环节，共同导致细胞损伤和器官功能障碍。参与休克发病的比较重要的体液因子有以下几类：
一、血管活性胺
参与休克发病的体液因子中，人们最先注意的是具有血管活性作用的单胺类物质，即血管活性胺，包括儿茶酚胺、组胺和5‐羟色胺等，其中对儿茶酚胺尤为重视，研究也最为深入。
（一）儿茶酚胺
在休克过程中起作用的儿茶酚胺是去甲肾上腺素（norepinephfine，NE 或noradrenaline，NA）和肾上腺素（epinephrine，EP 或adrenaline，Ad），各种休克动因都可引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，使儿茶酚胺大量释放入血。去甲肾上腺素和肾上腺素都能兴奋α‐受体，引起血管平滑肌收缩，使微循环缺血。肾上腺素还能兴奋β‐受体，一方面使微循环中动-静脉吻合支大量开放，导致毛细血管网血液灌注量急剧减少，组织缺血、缺氧加重；同时肺内微循环的动-静脉吻合支大量开放，使低氧静脉血直接进入左心房引起PaO2降低；另一方面，也使血管外周阻力降低，进一步加剧血压的降低。
主张微循环障碍学说的部分学者一度甚至认为儿茶酚胺是休克和休克各期自始至终起决定作用的因素。临床用α‐和β‐受体阻断剂配合来治疗休克患者取得一定疗效。然而，值得注意的是，此类阻断剂在阻断交感神经过度兴奋的同时，也阻断了机体的许多代偿性调节反应，因而只对部分休克患者有效。随着大量其他体液因子的不断发现，认识到休克发病的多因素机制，如今不再将儿茶酚胺看作是休克和休克各期自始至终起决定作用的因素。
（二）组 胺（histamine）
组胺主要存在于肥大细胞，在消化道、脾脏和皮肤分布最多，也存在于嗜碱性粒细胞及血小板中。休克时，肥大细胞脱颗粒向循环血中释放大量组胺，引起小动脉、静脉扩张，毛细血管壁通透性增加，可导致血压降低，回心血量减少，血液黏滞度增加。但临床用抗组胺药物治疗休克，效果并不显着。近年发现，组胺受体有两种亚型，H1‐受体兴奋时微静脉收缩，毛细血管通透性增加，微循环淤滞而使休克恶化。使用H1‐受体阻断剂，可使微血管扩张，心肌收缩力加强，有一定的抗休克作用；而应用H2‐受体阻断剂则使休克恶化。组胺在休克过程中的作用还有待进一步研究。
（三）5‐羟色胺（serotonin，5‐hydroxytryptamine，5‐HT）
5‐HT 在休克发病中也有一定的意义。循环血液中的5‐HT 主要来源于血管内皮细胞和肥大细胞在缺氧和儿茶酚胺刺激下的释放。肠道缺血时，门静脉血中5‐HT 浓度最高。
5‐HT 可引起微静脉强烈收缩，毛细血管通透性增加、血浆渗出、血液浓缩和血小板聚集，对休克时DIC 的形成起促进作用。这可能也是休克难治的原因之一。
二、调节肽
除血管活性胺外，20世纪70年代以来新发现许多与休克发病有关的体液因子，其中不少是存在于神经系统作为神经递质和存在于内分泌细胞，有全身或局部作用的生物活性肽，通常为小分子的4～40肽。它们分布广、效应强，生理条件下起调节器官功能的作用，是维持机体内环境稳定的主要机制之一，称之为调节肽（regulatory peptides）。在休克等病理情况下，则可能参与或加剧机体发病。
（一）内皮素（endothelin，ET）
1988年由日本学者从培养的猪主动脉内皮细胞中首先分离得来，为21肽，主要存在于中枢神经系统和心血管系统。ET 具有强大的缩血管及正性心肌肌力作用，能通过自主神经系统影响血压、心率、血管通透性，促进脑脊液生成，刺激其他调节肽的分泌。生理条件下，血浆ET 浓度极低。缺血、缺氧、血小板聚集、凝血酶、肾上腺素等均可促进前内皮素原的基因表达而增加ET 的合成和释放。研究发现，心源性、感染性、失血性休克时，循环ET水平显着升高，且与组织损伤程度正相关，与血流动力学参数负相关。有关ET 加剧组织损伤的机制还不十分清楚，除促进血管痉挛，降低组织器官营养血流外，高浓度ET 对心肌有直接毒性作用，此外还与其促进细胞内钙超载的发生有关。休克时血浆ET 水平升高，除损伤作用外，亦有对机体有利的一方面。休克时除有交感神经兴奋及肾素-血管经张素之外，ET 也是影响休克早期全身血管收缩的第三大系统。在休克早期，这三大系统在一定程度上具有代偿血压降低等的作用，有实验证明，休克早期应用ET 的拮抗剂，有时反而促进动物死亡。
（二）血管紧张素Ⅱ
肾素-血管紧张素系统（renin‐angiotensin system，RAS）是机体调节水盐代谢和维持内环境稳定的重要系统。但在休克时，由于肾缺血而被激活，产生大量的血管紧张素，其中Ang Ⅱ具有强烈的缩血管作用，对休克早期动脉血压的维持及重要脏器的供血有一定意义，但也引起冠脉收缩，减少冠脉血流。研究发现，休克过程中血浆Ang Ⅱ可增加数十倍，给动物外源性Ang Ⅱ，可复制类似休克的组织损伤及典型的血液动力学改变。除循环肾素-血管紧张素系统外，心、脑、肺、血管等也具有自身的组织肾素-血管紧张素系统，通过旁分泌、自分泌、胞内分泌等方式释放Ang Ⅱ（8肽），调节心血管系统功能活动：在组织器官水平上，与循环肾素-血管紧张素系统协同参与血压调节；在细胞水平上，通过影响Ca2＋运转，参与调节平滑肌收缩；在分子水平上，影响蛋白质合成，促进心肌肥大及平滑肌生长。在休克过程中，Ang Ⅱ水平显着增加，多数学者认为不同类型休克及休克不同时期Ang Ⅱ的作用有所不同，组织Ang Ⅱ在休克早期升高，具有代偿性保护作用，但休克晚期Ang Ⅱ的过度分泌，又可促进休克恶化。
（三）血管升压素（vasopressin）
亦称抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH），为9肽。有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，可刺激下丘脑视上核或其周围区的渗透压感受器而释放血管升压素。大量出血和全身低血压、疼痛、Ang Ⅱ释放增多，也可刺激血管升压素的释放。血管升压素通过抗利尿和缩血管作用可能在休克早期起代偿作用。
（四）心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）
循环中的ANP 为28肽，除具有强大的利钠、利尿作用外，还有舒张血管、支气管平滑肌，抑制肾素释放的作用。ANP 是肾素-血管紧张素系统的内源性拮抗剂，两者协同调节心血管系统功能。休克时血浆ANP 水平显着升高，以局部激素作用为主，对休克时血压及体液因子的急剧改变可能不起主要作用。ANP 升高虽不利于有效循环血量的维持，但与肾素-血管紧张素系统、ADH等相互制约，调节水盐平衡及肺血管反应性，缓解肺动脉高压，可能有利于防止急性肺损伤的发生。
（五）血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）
为28肽，广泛分布于神经系统及胃肠道、肺，具有舒张血管、支气管、消化道平滑肌，促进腺体分泌等作用。VIP 主要由肠产生、肝脏分解、肾脏排泄，在循环中半衰期为1～2min，正常时不起循环激素样作用。休克时机体血液重新分布，导致小肠缺血，分泌大量VIP 以改善小肠血液供应，同时肝脏分解代谢减弱，循环VIP 明显增加，可能起到循环激素样作用。VIP 在休克不同时期似具有不同病理生理意义：早期可能有增强心肌收缩力、增加心输出量、改善内脏缺血等有利作用；晚期有可能参与低血压、缺血-再灌注损伤的发生，循环VIP 明显增加与病情严重程度正相关。
