3.继发性病变有的结节伴继发性坏死、液化、囊性变或囊肿。也可以发生纤维组织增生，形成瘢痕、钙盐沉积甚至骨化。有的增生性结节可以演变成腺瘤。有的结节由于反复增生，最终失去了对TSH的依赖性，形成“自主功能性结节”，但无甲亢症状，在补碘后碘摄入量增加过快时可发生甲亢；极少数结节发展为毒性甲状腺结节，则伴发甲亢。
(三）临床分型和分度
1.分型
(1)弥漫型。甲状腺均匀肿大，属早期甲状腺肿，多见于儿童和青少年，补碘后易恢复。
(2)结节型。在甲状腺上可摸到一个或多个结节，结节的多少与缺碘程度有关，约60.结节型甲状腺肿为多结节。多见于成人、妇女和老年人，说明缺碘时间较长。
(3)混合型。在已经有弥漫肿大的甲状腺上摸到一个或多个结节。
2.分度根据WHO、联合国儿童基金会（UNICEF)和国际控制碘缺乏病理事会(ICCIDD)的建议分为三度。
0度：没有任何可触及的或可见的甲状腺肿，即看不见、摸不着。
I度：当颈部处于正常位置，可触及肿大的甲状腺，但肉眼看不到。当患者做吞咽动作时，肿块可以在颈部上下移动；即使甲状腺不肿大，触及结节时也属I度。其特点是“摸得着”（指触诊时当一侧甲状腺体积大于受检者的拇指末节）。
n度：当颈部处于正常位置时，可见明显肿大，触诊时同时可发现肿大的甲状腺，其特点是“看得见”。
(四）临床表现
1.甲状腺肿大甲状腺体积、重量的增加是其共同特征，但肿大是渐进的。当甲状腺任何一个侧叶大于受检者拇指末节可称为甲状腺肿。弥漫性甲状腺肿质地较软、光滑、有韧性感；有时让患者仰头伸颈，肿大的甲状腺呈蝴蝶状或马鞍状。
2.其他巨大甲状腺肿大时可有因压迫而引起的呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑（压迫喉返神经）、面颈部瘀血及Homer综合征。
(五）辅助检查
尿碘一般10/L；吸碘率升高；血清T；正常或代偿性增高；T4下降，特别是FT4下降；TSH升高。TG的测定被认为是衡量碘缺乏的敏感指标。碘摄入正常的儿童和成人血清TG的中位数为10ng/ml，常把20ng/ml作为正常值上限（切点值）。缺碘时TG升高。
(六）并发症
1.甲减许多地方性甲状腺肿患者临床甲状腺功能多正常（代偿），但应用放射免疫技术测定激素以来，证实多数甲状腺肿患者，甚至非甲状腺肿患者都有程度不同的甲减改变。
2.甲亢地方性甲状腺肿患者中甲亢的发病率并不高，多见于40岁以上有结节性甲状腺肿的女性患者。这种甲亢与一般甲亢的症状相同，放射性核素扫描可以发现浓集碘的热结节，症状一般比Gaves病轻，易治愈，手术后不易复发。
3.甲状腺癌甲状腺癌是否与地方性甲状腺肿有关，一直有争论。多数报道碘缺乏并不会增加甲状腺癌的发病率。但结节性甲状腺肿癌变的可能性增加，特别是单个结节。缺碘地区的滤泡癌和未分化癌发病率高，而乳头状癌发病率低；然而补碘后在碘充足或高碘地区，滤泡癌和未分化癌发病率降低，但乳头状癌的发病率增高。
4.气管软化质地坚硬或钙化的甲状腺结节直接压迫气管是造成软化的主要因素。患者的主要症状是呼吸困难，甚至不能平卧。
(七）诊断
我国制订的诊断标准有3条：患者居住在碘缺乏病区；甲状腺肿大超过受检者拇指末节，或小于拇指末节但有结节者；排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。此外，病区8-10岁儿童的甲状腺肿大率5%，尿碘100g/L，可以判定地方性甲状腺肿的流行已构成公共卫生问题。
(八）治疗
见“地方性克汀病”。
二、地方性克汀病
(一)病理
地方性克汀病的发病机制与脑发育临界期的甲状腺激素合成不足有关，甲状腺激素对体格发育（包括骨发育、性发育）的作用已被公认。
Dobbin指出人脑的生长突发期有2个主要时期：第一期为神经细胞的增殖期，开始于妊娠12-18周，于妊娠中期完成。该期对外环境因素如放射性照射、母亲感染等极为敏感。第二期是脑发育最主要时期，表现为脑细胞分化、迁移、髓化、树突发育、突触发育、神经联系的建立及胶质细胞的增殖。这一时期开始于妊娠中期，出生前后其发育达到高峰，并持续到出生后一段时间。这一时期可能持续到生后2岁。第二期对营养因素及激素缺乏（包括甲减）极为敏感。甲状腺激素对脑发育的影响有一定时间性，在这个时间段内甲减会造成脑发育落后，一旦过了这个时间段再补充甲状腺激素，脑发育障碍已不能纠正（不可逆），故这时间段又称脑发育临界期（criticalperiod)。在临界期内，神经细胞的分化和迁移、神经元微管的发育、轴突的延伸、树突的分支和树突棘的发育、突触的发育及神经联系的建立、轴突的髓鞘化、神经介质的合成、一些特定神经元的发育（胆碱能、肾上腺素能和GABA能神经系统）等都是依赖于甲状腺激素。Oppenheinlei-首先证实，凡与核受体结合后才发挥激素的作用，凡是甲状腺激素的主要活性形式。周围组织细胞核受体上的，凡主要来自血浆中，TgLaisn则发现脑细胞与周围组织有区别，其核受体结合的凡主要来自血浆T4，T4进入脑细胞，经脱碘酶（n型）转变为T3后再与T3受体（T3R)结合而发挥作用。缺碘时甲状腺轴系最先受累的就是T4下降，但凡正常。因此凡正常则周围组织受影响不大，T4下降将直接影响脑发育和脑功能。因此，低T4与脑发育落后有直接关系。碘缺乏所导致的甲减是地方性克汀病的基本发病机制。
(1)胎儿甲减。胎儿甲减是地方性克汀病脑发育落后的主要机制。有2个证据可以间接提示胎儿甲减的存在：一是在重度缺碘地区的流产胎儿中发现，胎儿甲减可最早发生于妊娠第4个月，激素性甲减比甲状腺肿出现要早；另一是重病区胎儿出生时甲减的发生率相当高，有的高达10%-30%，这在扎伊尔、印度、坦桑尼亚等病区获得了证实。动物实验证实了缺碘所致的胎儿甲减是脑发育落后的主要原因。
(2)母亲甲减。母亲甲减在缺碘地区（特别是黏肿型克汀病占优势的地区）是常见的。有人证实低T4的母亲所生儿童的智商要比正常儿童低。与胎儿甲减的重要性相比，母亲甲减不大可能是地方性克汀病发病的最重要机制。母亲甲减可能在以下方面发挥作用：①在胎儿甲状腺功能形成前，由于母亲甲减，母亲乃、T4进入胎儿体内的量不足。②当严重缺碘时，母亲甲状腺仍具有良好的摄碘能力，处于发育状态的胎儿甲状腺在与母亲竞争摄取母亲血浆的无机碘时处于劣势，因此会加剧胎儿甲减和缺碘。③妊娠妇女由于雌激素水平增高，肝脏甲状腺激素结合球蛋白增多，使血浆中TT、TT4增多，而FT；、FT4下降。缺碘时这种改变会更突出。④正常妇女妊娠期间肾脏碘清除率增高而使血碘下降。这种生理条件下的内源性碘丢失如同时伴有碘摄入不足，则会加剧胎儿的碘缺乏。⑤哺乳期时乳腺具有浓集碘的能力，以保证婴幼儿的碘供应。哺乳期母亲甲减必然会影响通过乳汁向婴儿供碘，在扎伊尔病区发现婴儿断奶后出现甲减。
(3)新生儿甲减。在不缺碘地区新生儿甲减发病率0.02，多为散发性克汀病。在低碘地区新生儿甲减的发病率大大升高。新生儿甲减无疑会影响脑发育，生后2岁以内仍然是脑发育的临界期，主要是小脑的发育，髓鞘化、胶质细胞增殖及神经元联系的建立。
(4)一过性甲减或亚临床甲减。这两种甲减在低碘病区均有发现。特别是TSH轻度升高也会影响脑组织而出现甲减，也可能会在一定程度上影响脑发育或脑功能。
(二）临床分型和分度
1-分度地方性克汀病就临床表现分为重、中、轻三度，极轻型的属亚克汀，这种分类主要是依照精神发育迟滞的分度方法（表7-2)。
2.临床分型根据患者的临床表现，将地方性克汀病分为3型。
(1)神经型。这是最常见的类型，以明显的智力低下和神经综合征（听力、言语和运动神经障碍）为主要表现。其主要特点是智力落后和神经损伤综合征。主要表现为严重的智力落后；聋哑；神经损伤并表现运动功能障碍；骨骼发育落后较轻，身高接近正常；有甲状腺肿，但现症甲状腺功能低下不明显。
(2)黏液水肿型（简称黏肿型）。以黏液性水肿为特点的现症甲状腺功能低下为主要表现(包括体格矮小或侏儒、性发育障碍和克汀病形象）。仅见于南亚部分地区及非洲的扎伊尔等缺碘地区；在我国仅见于新疆、青海、甘肃及内蒙古的部分地区。主要特点是明显的甲减、黏液性水肿和生长发育迟滞(侏儒）。骨龄发育明显落后，性发育落后，典型克汀病面容，有智力落后，但较神经型轻。
(3)混合型。兼具上述两型的主要特点，既有明显的神经损伤，又有明显甲减。
亚临床型克汀病不分型。
(三)临床表现
1.精神发育迟滞（mentalretardation)这是一种综合征，是精神疾病的专用术语。
它的诊断标准为：①起病于18岁以前。②智商70。③不同程度的社会适应困难。地方性克汀病的精神症状实际上属于精神发育迟滞，一般IQ50属克汀病，而50-69属亚临床型克汀病。智力落后是地方性克汀病的主要特点。
2.聋哑（deaf-mutism)听力和言语障碍十分突出。补碘或给予甲状腺片治疗后，听力略有改善，以黏肿型明显，这可能与内耳的黏液性水肿的改善有关。
3.斜视（squint)这是脑神经受损所致，在神经型克汀病中更多见，为共向性斜视或瘫痪性斜视。
4.精神一运动功能障碍运动功能障碍是由于神经系统受损所致。总的来说，神经型神经损伤和运动障碍比黏肿型更突出、更明显。
(1)锥体系病变。以下肢表现最为突出，肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射(如babinski征、cordon征、chadock征、hoffmann征阳性），严重者下肢呈痉挛性瘫痪。这种以运动神经受损为主要特征者还可有特殊步态如走路不稳、拖步、鸭步，有的因肌张力不平衡而造成畸形，如踝关节下垂、两腿呈剪刀状，严重者只能在地上爬行。
(2)锥体外系病变。肌肉强直以四肢屈肌为主，以近侧端（肩部和髋部）更明显，呈轻度屈曲前倾姿态，做被动运动时显示强直，类似帕金森病表现，但没有阵挛。
5.甲状腺肿多见于神经型克汀病，为轻度肿大；黏肿型克汀病很少有甲状腺肿，甲状腺大多萎缩或很小，有的完全萎缩，这种患者往往需甲状腺素替代治疗。
6.生长发育落后主要表现体格矮小；性发育落后；典型克汀病面容，如头大、额短、脸方、眼距宽；塌鼻梁、鼻孔朝前；唇厚舌方，常呈张口伸舌状，流涎。
7.甲减见于黏肿型。表现为黏液性水肿；肌肉发育差、松弛、无力，常伴脐疝、腹壁疝或腹股沟疝；皮肤粗糙、干燥；皮肤黏膜常呈灰白色，汗少；严重者体温低、怕冷，血压、脉搏、呼吸均低于正常；腱反射时延长；精神萎靡或表情淡漠。
(四）辅助检查
1-实验室检查
(1)尿碘一般很低。地方性克汀病一般发现在严重缺碘地区，居民尿碘水平常为25/L以下，甲状腺肿患病率在30.以上，这种地区常伴有地方性克汀病的流行。
(2)激素检查。黏肿型患者呈典型甲减改变，即TT4、FT、FT4I下降；TSH升高；TT3、FT3下降，少数患者正常。神经型患者变化不一，总的情况比黏肿型要轻，TT4、ft4多数降低，少数正常；TSH有的升高，有的正常；FT3、TT多正常，有的呈代偿性升高。
(3)吸碘率。神经型克汀病呈碘饥饿曲线；而黏肿型吸碘率增高不明显，有的甚至降低，是由于甲状腺萎缩所致。
(4)抗甲状腺抗体。血清TPOAb、TGAb均呈阴性。但黏肿型克汀病的甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGII)升高。
2.X线检查骨发育迟滞是其重要表现，多表现为骨龄落后、骨骺发育不全及骨化中心出现延迟。黏肿型患者表现尤着，往往还伴有蝶鞍扩大或变形。
3.听力和前庭功能检查听力和前庭功能损伤以神经型为最严重。
4.脑电图和脑CT检查多数患者不正常，以8波、e波增多，脑电波节律变慢及电位低为主要特点。脑CT检查缺乏具有诊断性意义的特征改变，主要改变包括脑室扩张；脑萎缩（皮质沟回增宽等）；颅内钙化增多，以基底神经节、尾状核、豆状核为常见。儿童甲减常表现垂体增大，有些被误诊为垂体瘤。
5.B超检查发现TGII升高阳性的患者都有甲状腺萎缩。
(五）诊断
1.必备条件
(1)流行病学。患者必须出生和居住在碘缺乏病病区。
(2)临床表现。有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍（低下），亚克汀病的智商（IQ)为55-69，地方性克汀病的IQ）54。
2.辅助条件
(1)神经系统障碍。运动神经障碍（锥体系和锥体外系）包括不同程度的痉挛性瘫痪、步态和姿态异常。亚克汀患者不存在这些典型的体征，但可有轻度神经系统损伤，表现为精神运动障碍和（或）运动技能障碍。地方性克汀病有听力障碍；亚克汀可有极轻度听力障碍。
(2)甲状腺功能障碍。地方性克汀病有体格发育障碍；有临床甲状腺功能低下表现，如黏液性水肿等；克汀病面容；血清凡正常、代偿性增高或下降，T4、FT低于正常，TSH高于正常。亚克汀几乎无上述表现，但可出现程度不同的骨龄发育落后以及骨骺愈合不良；一般无临床甲低表现，但可出现激素性甲低；可无或有轻度体格发育障碍。
(六）预防和治疗
1.防治原则碘缺乏病是由于碘摄入量减少所致，因此防治的主要手段是采用补碘的干预措施，这种措施必须符合下述原则。
(1)长期性原则。碘缺乏病的本质是人类所生存的外环境碘缺乏，土壤的碘是靠雨水中的碘来补充，新土壤中的碘靠雨水补充到熟土壤的丰富的碘含量水平需1万-2万年，有的可能还要更长。因此，人群的补碘绝非是短期行为，要世世代代坚持下去。
(2)生活化原则。由于补碘是长期的世世代代都采取的措施，因此必须是生活化措施。食盐就是一种最好的载体。食盐加碘是全世界都采用的最普遍、最积极、最利于推广的补碘干预措施。
(3)全民性原则。因缺碘而引起的地方性甲状腺肿和地方性克汀病是人们最容易觉察到的碘缺乏病，实际上病区的所有人都是程度不同的碘缺乏的受害者。病区的“正常”人实际处于隐性碘饥饿状态。着名内分泌专家朱宪彝说过：“环境缺碘所涉及的人口比地方性甲状腺肿患者要多得多。在地方性甲状腺肿流行区，甲状腺肿是患者，没有甲状腺肿的居民也同样是碘缺乏的患者。这是我们强调要长期推广食盐加碘的重要理论根据。”
2.防治措施
