（第一节）正常心脏大血管影像学表现
一、心脏大血管X线影像
心脏居胸腔中线偏左，各心腔的位置大致是右心房居心脏的右侧，右心室位于前方，左心房居于后上部，左心室偏居左后。在心腔之上为大血管，包括上腔静脉及主动脉，构成上纵隔阴影。x线检查不仅应注意心脏形态，还应结合透视观察心脏、大血管搏动。
(一)三种体位上心脏大血管正常影像
1.后前位（posteranteriorview，简称PA，图8-1)前胸壁紧贴片匣，
X线由后向前投照。摄片时吞钡。心右缘下段较圆，为右心房；上段为升主动脉与上腔静脉的复合影，中年和老年人因主动脉硬化增宽，延长，该段可由升主动脉构成。深吸气时，心脏右下缘下方还可见小的三角形影，为下腔静脉。心左缘自上而下有三个比较隆凸的弧弓，依次为主动脉结，肺动脉段和左室。主动脉结为主动脉降部的起始段，随年龄增长而突出。肺动脉段亦称肺动脉干，由肺动脉总干构成，正常时凹平或微凸，其下方有左心耳参与。由于左室外突，肺动脉段显得比较凹陷，称为心腰。透视见左心室搏动与大血管相反，在心腰构成反向搏动点。心尖在第三弧的外下端，由左心室与右心室邻接部构成，正常时居横膈平面的附近。心脏各弧弓之间无明确之界限，应根据各弧的不同方向来识别。
心胸比率（cardiothoracicratio)心脏横径胸廓横径。为胸廓横径，通过右膈顶测量。乃及O为左、右心缘最突点各向中线垂直线。02为心脏横径。心胸比率正常时不能大于0.5，但在肥胖人心脏横位，心胸比率可达0.52。心胸比率能粗略地反映心脏大小，还可用于同一患者在不同时期做两次检查时比较心脏的大小。
2.右前斜位rightanteriorobliqueview，简称RAO，图8-2患者直位，右前胸靠片匣，身体与片匣成45°-50°。X线从患者左后投向右前，摄片时吞钡，前缘自上而下为升主动脉、肺动脉段、肺动脉圆锥，右心室或左心室视投照角度大小而定。肺动脉圆锥亦称右心室圆锥，是右心室接近肺动脉瓣的部分，亦即右心室漏斗部，心脏与前胸壁之间的倒置三角形透光区称心前间隙。后缘自上而下为左心房、右心房及下腔静脉，心脏与脊柱之间的透明区为心后间隙，食管为心后间隙内的主要结构，紧靠左心房后方。正常时此段食管可有轻微压迹，但决无移位。食管下端及胃气泡偏居前方，为识别右前斜位的标志。
3.左前斜位leftanteriorobliqueview，简称LAO，图8-3患者直立，左前胸靠片匣，身体与片匣约成60°，摄片时吞钡剂。X线从患者右后投向左前。前缘自上而下为升主动脉、右心房及右心室。后缘上为左心房，下为左心室。正常左心室一般不与脊柱重叠或重叠不超过椎体的13，旋转角如在60°以上，则左室与脊柱阴影分开。室间沟为室间隔的下界，在透视下，让患者深吸气，可显示为浅压迹。心影上方的弓形密影是主动脉弓，向前上行为升主动脉，向后下行为降主动脉。主动脉弓的下方与心影之间的透明区称主动脉窗，其间有气管、位的标志。
（二）常见异常征象
1.肺动脉高压一般肺动脉收缩压超过4.0kPa-30平均压超过2.7kPa-20即为肺动脉高压。肺动脉平均压达到2.8-4.0kPa，21-30、4.1-6.7kPa(31-50)和大于6.7kPa-50时分别为轻度、中度和重度肺动脉高压。
(1)原因。肺动脉血流量增加——左向右或双向分流畸形；心排血量增加的疾病；肺小动脉阻力增加。
(2)X线表现。肺动脉段明显凸出、肺门动脉扩张，搏动可增加；肺动脉外围分支纤细、稀疏，示肺血减少；右心室增大。
2.肺静脉高压肺毛细血管一肺静脉压超过1.3kPa(10)即为肺静脉高压，一般超过3.3kPa(25)血浆即可外渗而导致间质以致肺泡性肺水肿，严重者可升高达6.0kPa(35-45)
(1)原因。左房阻力增加，如二尖瓣狭窄、左房内肿瘤等；左室阻力增加，如主动脉狭窄、高血压以及各种病因所致左心衰竭；肺静脉阻力增加，如各种先、后天疾病所致的肺静脉狭窄阻塞等。
(2)X线表现。
肺淤血：上肺静脉扩张，小静脉、下肺静脉正常或缩窄；肺血管纹理普遍增多、轻度增粗，边缘模糊；肺门影增大，上部静脉部分扩张，边缘模糊；肺野透明度降低。
肺间质水肿：出现各种间隔线，即Kerley线。B线，多见于肋膈角区，长2-3cm，宽1-3mm的水平横线，见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰竭。A线，长5-6cm，宽0.5-1cm自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影，多见于上叶，常见于急性左心衰竭。C线，多见于肺下野，呈网格状形，常见于肺静脉高压明显增重者。
肺泡肺水肿：两肺广泛分布的斑片状阴影，边缘模糊密度较低，常融合成片，可透见含气支气管分支影；以两肺门为中心的蝴蝶状阴影，肺尖、肺底及肺野外围部分清晰；累及单侧或单肺叶的实变影。
3.心力衰竭X线表现
(1)左心衰竭。较重的肺淤血及肋膈角和（或）叶间少量积液；肺水肿，间质性和肺泡性；左心室、左心房增大。
(2)右心衰竭。右心室增大；右心房增大，明显增大而搏动增强者提示相对性三尖瓣关闭不全；上腔静脉和（或）奇静脉扩张。
二、心血管CT
多层螺旋CT具有较高的空间分辨率，可准确地判定冠状动脉狭窄，显示冠状动脉主干及其主要分支血管近段的粥样硬化斑块，分辨病变部位的钙化斑块和非钙化斑块，同时显示管腔及管壁的病变，分析斑块形态、成分，能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块，对斑块稳定性的评价有一定帮助并可能检出有破裂倾向的软斑块。也用于冠状动脉支架、冠状动脉桥血管、冠状动脉畸形和变异的评价。此外，多层螺旋CT也用于冠状动脉搭桥术及支架植入术后随访及心肌灌注成像，心功能评价。回顾性多层螺旋CT心脏扫描可同时获取冠状动脉CT血管成像（CTA)及心脏收缩期、舒张期图像，测定舒张末容积、收缩末容积、每搏输出量、射血分数，其结果与MRI及导管法左心室造影有良好的相关性。尚可观察室壁运动，对节段性室壁运动异常及室壁瘤作出定性及定量评价。
常用CT扫描体位有横轴位、短轴位和长轴位。横轴位是标准体位，清晰显示心脏和大血管的结构。短轴位主要观察左心室壁心肌，了解心肌收缩、运动功能。长轴位主要观察瓣膜、左心室流出道及心尖部。
三、心脏MRI影像
心血管磁共振成像是以心电图为门控将心动周期与相应图像整合，并在被检查者屏气的10-20s内完成的。通常采用心电触发，舒张中期采样（心脏的等容舒张期），此时冠状动脉运动最小，冠状动脉走形充分伸展，可较好观察冠状动脉形态。心血管MRI图像可显示组织弛豫时间Ti和T2或质子密度。磁增强物质可突出组织的特征，用于研究心肌灌注、活动性及血管成像。如钆(Gd是顺磁性物质，可用作MRI的对比剂，降低Ti，从而增强其所灌注区域的亮度，且其亮度与局部增强剂浓度成正比。心血管MRI作为无创性技术，具优良的组织对比分辨率，无须注入含碘对比剂即可显示心脏和大血管的内腔和管壁结构，综合检测和评价心脏形态、功能、灌注（代谢）。MRI冠状动脉粥样斑块成像能有效显示粥样斑块的形态、大小、成分，对冠心病的治疗有着极为重要的价值。应用黑血、屏气、双反转快速自旋回波脉冲序列（FSE)高分辨率扫描能较好显示冠状动脉管壁、管腔及斑块大小和成分。此外，心脏MRI尚可以通过显示心肌壁及室间隔厚度、信号变化、心肌顺应性及室壁运动心肌病变，诊断心肌病，也可显示瓣膜病变，瓣膜反流及心包病变。MRI可无创立体显示大血管病变的形态、范围、性质，为手术方案的制订提供依据。
常用扫描体位为横轴位、冠状位、矢状位，必要时附加短轴和长轴位，显示各房室及血管情况。横轴位、短轴位、长轴位上心脏房室和大血管解剖所见与CT表现相同。右心室壁心肌较薄、相当于左心室壁13。心内膜信号比心肌信号略高，呈一细线状。瓣膜可清晰显示，并可电影序列上观察其功能。心包的SE序列成低信号，厚度小于4mm。
心脏MRI可能低估右冠中段狭窄程度。与冠状动脉CT相比，MRI对显示钙化斑块准确性高，钙化斑块不引起明显狭窄（50%)，但弥漫性钙化斑块可引起明显狭窄。CT显示软斑块有较好的分辨率，软斑块可致明显狭窄，即软斑块小，但可引起明显狭窄。
四、冠状动脉造影
选择性冠状动脉造影是显示冠状动脉解剖及病理改变的可靠方法，并应用于冠心病及其并发症的介入及手术治疗前的诊断和鉴别诊断。
常用的造影方法有Sones法、Judkins法。Sones法，切开右肱动脉作为插管途径，单支导管兼作左、右冠状动脉及左心室造影。Soes导管有7F、8F两种。对于髂一股动脉有梗阻性病变时，可以采用本法进行冠状动脉造影。Judkins法，经皮穿刺右股动脉施行选择性插管。Judkins导管有5F、6F、7F、8F数种，按照主动脉与左、右冠状动脉开口解剖关系专门设计，预制成特殊形状。
左冠状动脉的常用投照体位有以下几种。
1.左前斜45°清楚展示前降支及其分支，对角支；左回旋支及其分支钝缘支。但对左主干及回旋支近段显示欠佳。
2.左前斜45°足头位30°弥补左前斜体位不足，展开前降支与回旋支近心段的短缩与重叠。
3.右前斜30°展示左主干，前降支及其分支，易于观察左回旋及其钝缘支。
右冠状动脉的常用投照体位有以下几种。
1.左前斜45°展示右冠及其全部分支，但锐缘支短缩、重叠。
2.左前斜45°足头位30°可以展示右冠状动脉末梢分支、后降支与左心室后支。
3.右前斜55°右冠状动脉房室沟段，利于观察窦房结支、圆锥支、后降支。
五、血管内超声成像
血管内超声显像是利用安装在心导管尖端的微型超声探头，由血管内探查管腔大小和管壁结构的影像诊断技术。冠状动脉内超声显示血管断层，不X线投照角度的影响，能清楚显示粥样斑块大小、性质、偏心程度及管壁结构，有助于介入性治疗方式的选择和评价介入性治疗的效果（图8-5)。
(王立珍）
（第二节）常见心血管疾病影像学表现
一、高血压性心脏病
