舒张性心力衰竭与“左室收缩功能代偿性心衰”及“心力衰竭但左心室射血分数正常”的术语意义不全相同，后二者包括了急性二尖瓣反流、主动脉瓣反流和其他原因的循环充血状态。
(二）舒张性心力衰竭的病因与病理生理特点
舒张性心力衰竭占心力衰竭患者的20%-60%，心室的顺应性降低是这种临床综合征的主要原因。左室舒张性心功能不全时的主要功能异常是心室松弛性和顺应性降低(僵硬性增加）。年龄、高血压和冠心病是导致舒张性心力衰竭的主要原因。舒张性心力衰竭在老年女性中最常见，其中多数有高血压、糖尿病，并且常有冠状动脉疾病或心房颤动。年龄老化对心室充盈特征的影响比射血分数更大，年龄老化降低心脏和大血管弹性，导致收缩压升高和心肌硬度增加。舒张性心力衰竭还见于限制型心肌病、肥厚型心肌病（梗阻性和非梗阻性）、浸润型心肌病（如淀粉样变）、糖尿病心肌病等。急性舒张性心力衰竭常常由高血压加重及快速房颤引起。多数患者有可以发现的心脏器质性异常，包括左心室肥厚、心房扩张、二尖瓣环钙化、主动脉硬化或心肌瘢痕化。慢性舒张性心力衰竭患者与收缩性心力衰竭患者一样表现为生活质量和劳动耐力的下降。舒张性心力衰竭的患病率和死亡率几乎可以与收缩性心力衰竭相当，频繁反复住院是舒张性心力衰竭患者的特征。
二、诊断思路
(一)诊断要点
1.病史老年、高血压、糖尿病、冠心病史、肥厚型心肌病病史、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变性、限制型心肌病等。
2.充血性心力衰竭的确切证据临床症状和体征，实验室和影像学证据(胸部X线片心胸比率增大，血BNP升高，左心室充盈压增高等）。
3.左室收缩功能正常的客观证据射血分数40%。
4.左室舒张性心功能不全的客观证据松弛异常、充盈异常、顺应性异常。
5.收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭的鉴别见表4-10。
6.应当努力排除其他可以导致类似表现的疾患见表4-11。
(二）美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHAACC)建议的诊断标准有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣反流）。
(三）欧洲心脏病协会工作组
2005年建议舒张性心力衰竭需同时满足以下的三个必要条件：
(1)充血性心力衰竭的症状和体征。
(2)左室收缩功能正常或仅有轻度异常。
(3)左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
(四）辅助检查
1.超声心动图可测定左室舒张和收缩功能参数，观察室壁运动。射血分数，一般认为50%以上为正常，（40%是存在收缩功能不全。观察二尖瓣血流频谱，EA、等容舒张时间（IVRT)、E峰减速时间（EDT)。
舒张功能不全的三种形式主要表现为：①早期松弛损型，早期舒张功能异常是典型的心肌松弛损的充盈模式，表现为E峰下降和A峰增高，EA减小。②晚期限制型充盈异常。在某些严重的心脏病患者出现限制型充盈模式表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，EA显着增大。E峰升高是由于左房压力增高导致舒张早期跨二尖瓣压差增大，E峰减速时间缩短是由于左室顺应性降低，导致跨二尖瓣血流迅速下降。③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为EA和减速时间正常。松弛功能损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。
2.心电图可发现心房颤动及其他心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象。导联P波终末电势（)负值增大。
3.血浆心房肽和脑钠肽高于正常血浆水平提示心力衰竭，而脑钠肽水平正常以及完全正常的舒张期充盈参数，则心力衰竭诊断可能性不大。
4.胸片肺淤血、肺水肿，心脏大小正常或心脏扩大。
5.核医学检查左室射血分数正常，高峰充盈率、13充盈率、13充盈分数降低，高峰充盈时间和等容舒张时间延长，峰值射血率正常。
6.心导管可测定右房压、肺动脉压和肺毛细血管楔压（PCwP)等血流动力学参数，肺毛细血管楔压反映左房压和左室舒张末压。可计算心排血量，鉴别限制性心肌病和缩窄性心包炎。
7.冠脉造影在心衰患者应用指征如下：有心绞痛或其他缺血证据，而对适宜的抗缺血治疗无反应；考虑诊断特发性扩张性心肌病，需除外冠心病；慢性心衰急性失代偿而对初始治疗无反应；病因不明的顽固性心衰；有重度二尖瓣反流或主动脉瓣疾病证据。
三、治疗措施
(一)治疗原则
1.基础治疗主要目的在于去除导致舒张性心力衰竭的诱因，控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素（血压、心率、血容量和心肌缺血），从而改善舒张功能。同样，应当治疗那些引起舒张性心力衰竭的原发病，例如冠状动脉疾病、高血压或心肌病。临床上，主要通过降低心脏充盈压来减轻症状，利尿剂、吗啡、静脉用硝酸甘油在舒张性心力衰竭同样有效。无论左心室射血分数如何，有关应用抗凝和抗心律失常药物的建议，适用于所有心力衰竭患者。
2.控制高血压血压增高可以抑制心肌的舒张，而继发性心肌肥厚可以增加心室硬度。因此，必须根据已发表的指南（JNC7中国高血压防治指南2005)应用有效的抗高血压治疗来控制收缩压和舒张压。达标血压至少应当低于那些单纯高血压患者的标准（即收缩压130，舒张压80)。
3.血运重建治疗由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，因此在有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的患者，应当考虑冠状动脉重建治疗。
4.心律失常的治疗由于心动过速可以缩短心室充盈时间和冠状动脉灌注，因此减慢心率的药物（如体阻滞剂、地高辛和某些钙通道阻滞剂）可以减轻舒张性心力衰竭患者的症状。由于舒张性心力衰竭患者可能对心房功能减退特别敏感，因此恢复心房颤动患者窦性心律可能对治疗有益。
5.缓解充血症状循环血容量是影响心室充盈压的一个重要因素，应用利尿剂可以改善舒张性心力衰竭患者的呼吸困难。其他降低舒张期充盈压的药物包括硝酸醋或阻断神经激素活化的药物如ACEI。应当注意低血压反应，因为舒张性心力衰竭的老年人群对前负荷减少尤其敏感。
舒张性心力衰竭的治疗原则见表4-12。
（二）2005年美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHAACC)对舒张性心力衰竭患者的治疗建议(表4-13)。
(三）2005年欧洲心脏学会《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》
对于PLVEF舒张性心力衰竭患者的治疗原则。
(1)ACEI可直接改善心脏松弛与扩张能力，并通过其抗高血压作用和逆转肥厚及纤维化的作用而发挥长期作用。
(2)有液体潴留时可能需要利尿剂，但应慎用以防过度降低前负荷而减少每搏量和心排血量。
(3)(体阻滞剂可用于减慢心率，增加舒张期。
(4)同体阻滞剂一样，可应用维拉帕米类钙拮抗剂，一些研究表明肥厚型心肌病患者应用维拉帕米可有功能方面的改善。
(5)大剂量的ARBs可以减少住院率。
(刘玉荣)
（第四节）心力衰竭患者的护理
心力衰竭（heartfailure)简称心衰。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床综合征。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流阻，导致肺循环淤血，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称为舒张性心力衰竭。由于心力衰竭常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，因此又称为充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)。心功能不全(或心功能障碍）较心力衰竭的概念更为广泛，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，因此，有心功能不全不一定全有心力衰竭。心力衰竭按其发病的缓急，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。按其发生部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。
一、慢性心力衰竭惠者的护理
【病因】
(一）基本病因
几乎所有类型心血管疾病均可引起心衰。从病理生理角度心衰的病因包括以下两方面。
1.原发性心肌损害包括如下。①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或）心肌梗死是最常见的原因。②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心衰，其中病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最多见。③心肌代谢障碍性疾病：最常见于糖尿病心肌病，而维生素Bi缺乏和心肌淀粉样变性则国内罕见。
2.心脏负荷过重①压力负荷过重：又称后负荷过重，是指心脏收缩期射血阻力增加。常见原因有高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。②容量负荷过重：又称前负荷过重，是指心脏舒张期所承的容量负荷增加。常见于主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲状腺功能亢进等。
（二）诱因
据统计有80%-90%慢性心力衰竭是在原有心脏病的基础上，由诱因引发，常见的诱因有以下几种。
1.感染以呼吸道感染最常见，其次为感染性心内膜炎。
2.心律失常心房颤动是诱发心力衰竭的最重要因素。亦可见于其他各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常。
3.血容量增加如输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多等。
4.过度体力活动或情绪激动如妊娠和分娩、愤怒等。
另外，合并贫血和甲状腺功能亢进、不恰当停用洋地黄类药物或降压药及原有心脏病变加重等，也可成为发生心力衰竭的诱因。
【临床表现】
(一)左心衰竭
临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。
1.症状
(1)呼吸困难。是左心衰竭最重要和最常见的症状。
1)劳力性呼吸困难：最早出现，表现为体力活动时呼吸困难，休息后缓解。发生机制是运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
2)夜间阵发性呼吸困难：是指患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，轻者端坐休息后可缓解，重者可有哮鸣音，称之为心源性哮喘。发生机制有睡眠平卧血液重新分布使肺血量增加，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等。
3)端坐呼吸：当肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多，且膈肌上抬，使呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐位方能使呼吸困难减轻。
4)急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式（见急性左心衰竭）。
(2)咳嗽、咳痰与咯血。咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重，同时可咳出白色浆液性泡沫状痰，偶见痰中带血丝。发生机制为肺泡和支气管黏膜淤血所致。肺静脉因长期慢性淤血致压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。
(3)疲劳、乏力、头晕、心悸。由于心排血量降低，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。
(4)少尿及肾功能损害症状：严重左心衰竭时肾血流量明显减少，患者可出现少尿，血尿素氮、肌酐升高，并可有肾功能不全的相关症状。
2.体征
(1)肺部湿性卩罗音。由于肺毛细血管压增高，液体可渗出至肺泡而出现湿性啰音。开始两肺底闻及湿性啰音，随病情加重，湿性罗音可遍及全肺。
(2)心脏体征。除基础心脏病的固有体征外，多数患者可出现心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，亦可出现心律失常。
(二）右心衰竭
单纯右心衰竭较少见，右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血。
1.症状
(1)胃肠道症状。胃肠道及肝淤血，可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛等症状。
(2)呼吸困难。在左心衰竭的基础上发生的右心衰竭，呼吸困难已经存在。单纯性右心衰者，亦可有不同程度的呼吸困难。
2.体征
(1)水肿。是右心衰的典型体征。水肿首先发生在身体的下垂部位，常呈可压陷性。起床活动患者，足、踝及胫骨前水肿较明显，尤以下午为甚。卧床患者，则以骶部和大腿内侧水肿较显着。右心衰严重者，可呈全身性水肿。
(2)颈静脉征。颈外静脉异常充盈、怒张，并可出现明显搏动。肝颈静脉反流征阳性亦为右心衰竭的重要征象之一。
(3)肝大和压痛。肝因淤血肿大常伴有压痛。持续慢性右心衰可引起心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和腹水。
(4)心脏体征。除基础心脏病的固有体征外，单纯右心衰竭的患者，一般可发现右心室或（和）右心房肥大。右心室增大显着时，可有心前区抬举样搏动，剑突下可见明显搏动，可闻及右室舒张期奔马律，亦可因三尖瓣相对关闭不全出现反流性杂音。
(三）全心衰竭
同时具有左、右心衰的临床表现。全心衰竭时，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量减少而减轻，故表现为呼吸困难减轻而发绀加重。
(四）心功能分级
目前统一采用NYHA心功能分级标准将心功能分为四级。
I级：患者有心脏病，但体力活动不限制。平时一般的体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
n级：体力活动稍限制。休息时无自觉症状，但平时一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后很快缓解。
m级：体力活动明显限。休息时尚无症状，但一般的轻体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息较长时间方可缓解。
w级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。
第二种分级方案是根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为a，B，C，D四级。
A级：无心血管疾病的客观依据。
B级：客观检查显示有轻度的心血管疾病。
C级：有中度心血管疾病的客观依据。
D级：有严重心血管疾病的表现。
【辅助检查】
(一)影像学检查
1.X线检查左心衰竭时可发现左室或左房增大，尤以左室增大为主。肺淤血早期可见肺门血管影增强，慢性肺淤血可见KerleyB线等表现。右心衰竭继发于左心衰竭者，X线检查显示心脏向两侧扩大，单纯右心衰竭者，可见右室、右房扩大，肺野清晰，上腔静脉和（或）奇静脉扩张。全心衰竭者有左右心衰的混合表现。
2.超声心动图检查比X线更准确地反映各心腔大小及瓣膜结构和功能变化。也可计算出心排出量（CO)、左室射血分数（LVEF%)和心脏指数(CI)，能较好地反应左心室的收缩及舒张功能。
