（第一节）窦性心律失常
正常的窦性心律包括以下心电图特征：
(1)频率成人60-100次min；儿童110-120次min；婴儿130-150次min；4-8岁为90-110次min。
(2)窦性P波I-H-aVF、V4-V6导联直立，aVR倒置。
(3)PR间期0.12-0.20s。
(4)PP间期相对恒定。
-、寞性心动过速
指成人窦性心率100次min。
(一）病因及发病机制
窦性心动过速很常见，心源性原因有心力衰竭，心包、心肌或心内膜炎症等。提高交感神经张力或降低迷走神经张力、情绪激动、运动、甲亢、低血压、缺氧、发热、贫血和感染等则是常见的非心源性窦性心动过速的原因。
(二）临床要点
1.症状可无症状；或表现为逐渐开始的心悸感，心跳快而有力，而后逐渐减慢。
2.体征查体可发现心率及脉搏增快，Si可增强。
3.心电图窦性P波频率100-150次min，偶有高达200次minP波后有正常QRS波。PR间期正常。迷走神经兴奋可引起P波频率减慢。
(三）诊断关键
1.诊断根据症状结合心电图表现。
2.病情危重指标本病多为暂时性，病因去除后即可恢复正常。
3.鉴别诊断与阵发性室上性心动过速鉴别见后。
(四）治疗关键
主要针对病因治疗，去除病因后多可恢复正常。也可根据情况使用体阻滞剂、钙拮抗剂，如异搏定等。
二、窦性心动过缓
窦性心率低于60次min。
(一）病因及发病机制
最常见为迷走神经张力增高，如正常人休息或睡眠时，运动员及体质强健者，还可见于胃肠道疾病、黄疸、黏液性水肿等。使用体阻滞剂、洋地黄或钙拮抗剂，如异搏定等可引起窦性心动过缓。老年人心率常较慢。如不适当的窦性心动过缓在运动或情绪激动后心率不能相应增快提示窦房结功能不全。
(二）临床要点
1.症状与体征可无症状，或休息时无症状，但运动耐量可能降低。严重的心动过缓可引起一系列症状，如无力、心悸、气急、呼吸困难，心率低于20次min可引起晕厥、抽搐，甚至死亡。查体可见心率和脉搏减慢。
2.心电图窦性心动缓心率多在40-60次min，心电图可见窦性P波，频率低于60次min。P波形态和时限同窦性P波。常伴有PP间期不等，即窦性心律不齐。
(三）诊断关键
1.诊断根据症状结合心电图表现。
2.病情危重指标本病多为暂时性，病因去除后即可恢复正常。心率30次min，症状较严重。
3.鉴别诊断与交界区心律、室性自搏心率、2：1房室传导阻滞、心房扑动、心房颤动伴高度及m度AVB的鉴别见后。
(四）治疗关键
无症状患者不需特殊治疗，仅对病因治疗即可。心率低于40次min且有症状者可给予阿托品0.5-1m静脉或肌肉注射，或异丙肾上腺素0.5-1min静脉点滴。严重患者需体外或经静脉临时心脏起搏。对不能除去病因的严重窦性心动过缓伴有明显症状者则需植入永久心脏起搏器。
三、窦性心律不齐
常见于正常人，特别是儿童和青年人，常发生在心律较慢的基础上，窦性P波形态正常，PP间期不规则，最长PP与最短PP的差值0.12s。多与呼吸周期有关，吸气时增快，呼气时减慢，称呼吸性窦性心律不齐；也可与呼吸无关，称非呼吸性心律不齐。窦性心律不齐无临床意义，不需治疗。
四、窦性静止
窦性静止（sinusarrest)指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动激动心脏。心电图表现为窦性P波形态、时限正常，在正常PP间期的情况下突然出现一个明显延长的PP间期，其间无P-QRS-T波，延长的PP间期与正常PP间期无倍数关系，长间歇后可出现结性或室性逸搏。本病常见于迷走神经张力过高、高血钾或使用影响窦房结功能的药物，如洋地黄、体阻滞剂或异搏定等抗心律失常药；也是病态窦房结综合征的常见表现。
五、病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS)指窦房结内冲动产生异常或向结外传导异常引起的一组临床综合征，又称窦房结功能不全。
(一）病因及发病机制
(1)窦房起搏或传导系统的退行性变、纤维化是慢性SSS最常见的原因之一。
(2)冠心病，特别是急性右冠状动脉闭塞后引起心肌缺血和迷走神经张力增加。
(3)其他心血管疾病，如心肌炎症性或浸润性疾病、心肌病等。
迷走神经刺激，体阻滞剂、洋地黄或钙拮抗剂如异搏定等作用可引起一过性窦房结功能不全，去除影响因素后可恢复。
(二）临床要点
1.症状与体征起病多隐匿，病程较长，可达数月或数年，中老年者多见，无性别差异。早期常无症状，在体检时偶然发现。晚期由于心率过慢或出现较长时间的心脏停搏可出现下列症状：
(1)脑供血不全症状。脑血流减少可引起性格改变、失眠、健忘、头昏、眩晕、黑蒙，甚至先兆晕厥或晕厥。
(2)心脏供血不足和心搏量减少表现。可有心悸、乏力、运动耐量下降，表现为活动后心悸气短，心绞痛等症状。
(3)肾脏供血不足表现。尿少，严重时可有轻度氮质血症。
查体可有心率减慢或心律不齐，或呈慢快综合征表现，即快速心律失常后变为窦性缓慢心律。
2.辅助检查
(1)心电图改变及分型。
1)严重而持续的窦性心动过缓：心率常低于50次min，运动后心率常不能相应增加。可有结性或室性逸搏或逸搏心律。
2)窦性停搏：心电图表现为突然出现的长PP间期，其间无P-QRS-T波群或出现逸搏，长PP间期与短PP间期之间无倍数关系。
3)窦房阻滞：心电图表现为突然出现的长PP间期，其间无P-QRS-T波群或出现逸搏。长PP间期是短PP间期的倍数。
4)慢快综合征：是一种常见类型，表现为在缓慢心律失常基础上发生快速性心律失常，两者常交替出现。快速心律失常可为房性心动过速、心房颤动、交界性心动过速、心房扑动，室性心动过速相对少见。
临床一般将病态窦房结综合征分为四型，即单纯窦房结病变、双结病变型(同时存在窦房结和房室结异常）、全传导系统病变型（整个传导系统异常）和快慢综合征型。
(2)窦房结功能。适用于可能存在病态窦房结综合征者。可采用食道调搏或有创电生理方法测定，也可采用直接记录窦房结电图方法测定。由于存在一定的假阴性与假阳性，分析结果时应予注意。
1)正常窦房结恢复时间（SNRT)：正常1400ms，常用为Narnla法。开始以高于基础心率20次min的频率起搏心房，逐渐增快心率，观察最后一个起搏信号到第一个自发窦性P波出现之间的时间，如1500ms为阳性；矫正的窦房结恢复时间指SNRT减去基本窦率周长，500ms为阳性。如起搏停止后第2-10个周期中任何一个突然明显延长为继发性长间歇，为病态窦房结综合征表现形式之一。
2)窦房传导时间（SACT)：正常值125ms。采用起搏心房法测定。
3)药物试验：常用阿托品试验。静脉注射阿托品1-2m后心率未达90次min或出现加速性交界区逸搏心律为阳性。
4)动态心电图监测：可提高病态窦房结综合征的诊断率。
(三）诊断关键
1.诊断根据症状结合心电图表现。
2.病情危重指标严重心动过缓（35次min)、长间歇可引起晕厥发作。
3.误诊漏诊原因分析最常见原因是对慢快综合征者，当快速心律失常发作时，误用抑制窦房结功能的药物；在心房颤动自发或采用电转复、药物转复时发生严重的心脏停搏或心动过缓，导致患者发生严重症状。
(四）治疗关键
本病发展缓慢，无症状患者可予随访，症状明显影响生活质量者应植入永久心脏起搏器。慢快综合征者应在植入心脏起搏器后使用抗心律失常药控制快速心律失常。起搏治疗提倡用生理性起搏器（如AAI、DDD、VDD等），可改善生活质量，保护心功能，减少起搏器综合征。
(刘玉荣）
（第二节）过早搏动
又称早搏，指发生于下一个预期的窦性搏动以前的异位搏动。根据其起源部位分为房性早搏(APB)、结性早搏和室性早搏(VPB)。
(一）病因及发病机制
早搏常见于正常心脏，随年龄增大可有增多。动态心电图记录中大多数正常人可记录到早搏，特别是房性早搏。但早搏更常见于心脏病患者。
房性早搏常见于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、高血压性心脏病、肺心病等多种心脏病，也可见于使用拟交感胺类药物、咖啡因、吸烟和中枢神经系统疾病。
结性早搏可见于心肌缺血、洋地黄中毒等。
室性早搏最常见，可见于各种器质性心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄中毒等，急性心肌梗死者发生率很高，也常见于各种原因的心力衰竭。
早搏也可见于全身性疾病如甲亢等。
早搏的发生机制涉及自律性增高、折返激动和触发活动，临床难以确定。
(二）临床要点
1.症状与体征可无任何症状，多数患者表现为心悸，主诉漏了一次心跳等；或伴有胸闷、乏力或神经官能症样症状。心脏听诊可发现心律不齐，突然出现的提前搏动，心音可增强，其后可有代偿间歇，较多的早搏可扪及脉短绌。
2.心电图改变是诊断早搏最重要的手段
(1)房性早搏。提前出现的PQRS-T波群，P波形态与窦性P波不同，常有不完全代偿间歇。P波后可无QRS波而表现为未下传房性早搏；P波后QRS呈室上性，也可因室内差异传导而宽大畸形。当多发房性早搏P波形态不同时称多源房性早搏。
(2)结性早搏。提前出现的QRS-T波群，QRS呈室上性，其前、后可见逆行性P波，也可能因P波隐藏于QRS中而不能见到。可有完全代偿间歇或不完全代偿间歇。QRS波可因室内差异传导而宽大畸形。
(3)室性早搏。提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS时间0.12s，通常有完全性代偿间歇，ST-T呈继发性改变。室性早搏可介于两次正常心搏之间，称插入性室性早搏；也可一次室性早搏与一次正常心搏交替出现，称为二联律；当一次室性早搏与两次正常心搏交替出现，称为三联律；连续的两次室性早搏称成对室性早搏。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据症状、体征和心电图改变。
2.病情危重指标室性早搏的危险程度取决于是否有严重器质性心脏病，如急性心肌梗死、洋地黄中毒、电解质紊乱和猝死复苏成功者等合并的室性早搏危险性大，应积极治疗。
3.鉴别诊断房性早搏、结性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别：前者在QRS波前、后可见与QRS波相关的P波，后者无相关P波；后者可见室性融合波，前者不能见到。
(四）治疗关键
1.去除诱因去除早搏的原因及诱因，积极治疗原发病。
2.治疗年轻人、无器质性心脏病者无症状一般不需治疗；有症状者首先解除精神负担，给予镇静剂，体阻滞剂等缓解症状。发作频繁(5次min)、症状突出，影响生活质量和工作能力者，治疗如下：
(1)房性早搏、结性早搏可使用体阻滞剂、洋地黄或钙拮抗剂，如异搏定。频发早搏也可使用胺碘酮、奎尼丁、心律平等。
(2)室性早搏可给予慢心律、乙吗噻嗪、心律平或胺碘酮等。
3.药物影响预后，甚至可导致死亡的应积极治疗，常用治疗室性早搏的药物有：
(1)I类抗心律失常药物。如利多卡因、慢心律、奎尼丁、赛利科等。
(2)(体阻滞剂可用于二尖瓣脱垂和急性心肌梗死后的室性早搏。
(3)m类抗心律失常药。如胺碘酮对多种心脏病合并的室性早搏有效并可能减少死亡。
(刘玉荣）
（第三节）室上性快速性心律失常
-、阵发性室上性心动过速
表现为突然发作突然中止的心动过速，心律多匀齐，常为100-250次min。根据心动过速的起源部位可分为房性、交界性和室性心动过速，前两种可通称为阵发性室上性心动过速（paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT)。
PSVT是临床上常见的心律失常，可发生于无器质性心脏病者，也可见于器质性心脏病患者。既往曾根据异位起搏点的位置分为窦性、房性和房室交界性心动过速。由于近年来临床电生理的开展，对PSVT发生机制的认识发生了根本变化，认识到折返是PSVT发生的最常见机制，约占临床PSVT的90%。较少见的机制有自律性增高及触发激动。
典型的阵发性心动过速表现为突发突止的心悸，发作持续时间可为几分钟到几天，甚至更长时间。部分患者发作时可无症状。心动过速发作时可有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。大多数室上性心动过速和特发性室性心动过速一般预后良好；严重的心动过速，特别是室性心动过速可引起低血压、休克、充血性心力衰竭、头昏、晕厥，甚至阿一斯综合征发作。查体可见脉搏快速而细弱，心律快而匀齐，少数也可不齐，Si增强等。
下面分别讨论PSVT心电图表现及治疗原则。
【窦房结折返性心动过速】
(一）病因及发病机制
窦房结折返性心动过速（sinusnodalreentranttachycardia，SNRT)约占室上性心动过速的5%-10%，可见于任何年龄，无性别差异。通常发生于器质性心脏病患者，多见于老年患者，约50%同时存在窦房结病变。其机制为窦房结内纵向传导分离形成折返环路，激动在折返环内持续形成心动过速。心房可不参与折返环的形成。
(二）临床要点
1.症状和体征与一般阵发性心动过速相同。
2.心电图表现
(1)心动过速起止突然，心律绝对规律，快速的窦性P波频率160-250次min，较其他阵发性心动过速略慢。
(2)心动过速时P波的形态与发作前后的窦性P波形态相同或极相似。
(3)PR间期0.12s。
(4)心电图记录中可见发作前后有早搏，特别是室上性早搏。
(5)心动过速常伴I度或文氏型房室传导阻滞，而且房室传导阻滞的存在不影响心动过速的频率。
(6)心动过速中止后的间歇可恰等于窦性周期(即为等周期代偿），也可略长。
(7)绝大多数呈短阵发作（10-20次心搏），也可呈阵发性发作。
(8)迷走神经张力增高可影响P波频率及形态，减慢或中止心动过速。
(9)电生理检查。心动过速可被快速或程序心房期前刺激诱发，同时会被适时的更早的期前刺激所中止。
发作时A2后的回响周期短，通常应为窦房结折返的回音波，但在略长于A时，A后随之出现心动过速，亦可认为属SNRT，一般周期在400-600ms。
(三）诊断关键
1.诊断症状缺乏特征性，诊断主要依据心电图和电生理检查。
2.病情危重指标本病症状决定于发作时心率。
3.误诊漏诊原因分析多因误为窦性心动过速而误诊。
