鉴别诊断时主要考虑引起ST段和T波改变的其他疾病，如各种器质性心脏病、电解质失调、内分泌疾病和药物作用等。
近年来的基础与临床研究证明，有心肌缺血，不管有无症状，同样预后不良。因此，检出和防治心肌缺血与检出严重血管病变并进行血运重建同样重要。当前简便易行的方法是，对30-40岁以上的人口，每年定期做一次常规心电图检查，对疑似者可进一步做心电图负荷试验、24h动态心电图、心脏彩超或放射性核素检查，必要时可考虑多层螺旋CT检查或进行冠状动脉造影术。
隐匿型冠心病在治疗原则上应与有症状的冠心病患者相同对待（详见冠心病其他各节）。因此首先必须采用各种防治动脉粥样硬化的措施。其次，减少无症状性心肌缺血的发作，可用的药物有硝酸酯类、钙离子拮抗药和体阻滞药。该类药物的疗效已被最近的一系列临床试验所证实。硝酸酯类药物疗效确切，而体阻滞药似乎优于钙离子拮抗药，但钙离子拮抗药可用于心率较慢的患者，因为在这种情况下冠状动脉的血管收缩可能是最主要的原因。联合用药效果更好。需要注意的是，对于上述第3型的隐匿型冠心病患者，治疗目标是减少总的心肌缺血，而非仅仅控制心绞痛症状。药物治疗仍持续有心肌缺血发作者，应进行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，并考虑进行血管再通术治疗。
(王立珍）
（第五节）冠心病的介入治疗
经皮冠状动脉介人术（percutanecrnscoronaryintervention，PCI)，既往称为经皮冠状动脉血管成形（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)是指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌血供的治疗方法。
一、经皮冠状动脉球嚢血管成形木
既往PTCA是一种单纯经皮冠状动脉球囊扩张术，由Gruentzi)于1977年首先施行。采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊导管沿导引钢丝送至欲扩张的病变处，根据病变的性质以不同的压力进行扩张（一般4-10个大气压），扩张的时间为30-120s，可重复多次直到造影结果满意或辅以其他治疗措施。
PTCA的适应证应从患者的症状（有无心绞痛、可诱发的心肌缺血及心肌缺血引起的心功能减退）拟扩张血管病变的部位、形态、程度及其支配心肌的范围，致残或致死的危险性，术者的经验及技术条件等几个方面考虑。一般认为，患者临床上有心绞痛，冠状动脉造影显示血管狭窄60%-70%，或有狭窄血管支配区域心肌缺血的证据时可进行PTCA。在有条件的医院，急诊PTCA是ST段抬高型急性心肌梗死患者恢复心肌再灌注最有效的手段；高危的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死患者在积极药物治疗的同时，早期(48h内）行冠状动脉造影和介入治疗也能明显改善患者的预后。治疗部位发生再狭窄需要再次血运重建术是PTCA最常见的不良事件，因此行PTCA术前须仔细考虑病变所致症状轻重程度和缺血心肌的范围、是否为“罪犯”病变、药物治疗的效果、血管突然闭塞的危险、发生冠状动脉突然闭塞时的致死性和致残性结局的可能性、完全再通或“功能上完全再通”的前景、再狭窄发生率和患者是否适合做旁路移植术等问题。PTCA的“绝对禁忌证”包括没有明显血流动力学意义的冠状动脉病变，左冠状动脉主干狭窄50%而未作过旁路移植保护以及医院内没有心脏外科作为后盾支持。在考虑选择血运重建术策略时，对存在下列情况的患者，如症状较重的多支血管狭窄患者，PTCA不易达到完全再通或有弥漫性冠状动脉病变，已做大隐静脉旁路移植而发生重度退行性病变，或拟行介入术的冠状动脉是心肌供血的唯一通道等，冠状动脉旁路手术能使患者获益更多。由于单作PTCA发生冠状动脉急性闭塞的风险大和术后较高的再狭窄率（术后6个月30%-50%)，目前已很少单独使用。
二、冠状动脉支架植入木(coronarystenting)
1986年Puel将第一枚冠状动脉支架应用于临床，改变了冠状动脉介入治疗的模式，裸金属支架（haremetalstent，BNS)能有效解决冠状动脉夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生，并使术后6个月内再狭窄率降低到20%-30%，改善了冠心病介入治疗效果。
药物洗脱支架（drugelutingstent，DES)在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，支架上局部释放的药物能有效降低支架内再狭窄(instentrestenosis，ISR)和革巴血管重建(targetvesselrevascularization，TVR)率。目前，绝大部分患者（90%左右）在球囊扩张后或其他介入技术（高频旋磨、定向旋切、激光等）治疗后均需要支架植入。根据手术难度和发生并发症的可能性，造影对冠状动脉病变的危险分层见表2-1。
（一）裸金属支架
早期BMS的血栓发生率相当高，应用到严格限制。但随着双重抗血小板药物应用支架设计和治疗技术的提高，状况得到改变。但由于仍存在约20%-30%的支架内再狭窄率，BMS逐渐被DES替代。目前，BMS更多地应用于无法长时间服用双重抗血小板药物，或近期内需择期行外科手术的患者。
(二）药物洗脱支架共同点
是利用细胞毒性药物，抑制平滑肌细胞过度增殖而减少内膜增殖和支架内再狭窄。此类支架能有效降低支架内再狭窄（ISR)和靶血管血运重建(TVR)，已基本取代BMS。但在近期，DES的早期（30d内）晚期（30d至1年间）或极晚期（1年后）支架内血栓形成（instentthrombosis)引起了广泛的关注，其机制可能与内皮化不全、延迟，多聚物涂层发生炎症反应等因素有关。目前，不断有新型DES研制和应用于临床，但其效果尚需要大规模临床研究进一步验证。BMS和DES的植入技术和过程基本相同。
(三）支架植入术的适应证
早期的支架仅用于球囊成形术后血管急性闭塞、限制血流的内膜撕裂、再狭窄病变及其他介入技术治疗后残余狭窄严重的患者。近年来，除上述情况外，支架被用于绝大部分的常规病变（稳定型、不稳定型及急性血栓）以降低再狭窄及改善预后。以前被列为绝对禁忌证的病变，如左冠状动脉主干狭窄（尤其是近端及体部）也可用支架治疗。药物支架时代的治疗适应证逐渐扩大到慢性闭塞病变、分叉病变、长病变和左主干病变等复杂病变。
(四）围支架术期和长期抗血小板和抗凝治疗
支架是异物，尤其DES植入后导致内皮愈合不良和延迟，可引起血小板聚集而诱发血栓形成，甚至在1年后仍可发生支架内血栓。目前，随着双重抗血小板药物的应用、支架设计和支架释放技术改进以及高压后扩张球囊的应用，DES的再狭窄和支架血栓明显减少。
1.术前推荐术前几天即开始常规服用抗血小板药物，或术前1d(至少6h前）顿服300m或更大剂量的氯卩比格雷及300m阿司匹林。
2.术中静脉肝素化100Ukg(维持ACT300-350s)；低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMwH)可以替代肝素，其致出血可能性更少；在PCI或未行PCI治疗的急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS)患者，与LMwH相比，直接凝血酶原抑制剂比伐卢定（bivalirudin)具有相同的疗效，更少引起出血。选择性Xa因子拮抗剂磺达肝癸钠（fondaparinuxsodium也有效，不过不能单独用于行PCI者。对于高危ACS患者，术中和术后静脉应用血小板糖蛋白HbIHa体拮抗剂能减少缺血性心血管事件的发生。
3.术后氯吡格雷75mgd，植入DES者至少服用1年，对支架内血栓高危患者，或重要部位如左主干植入DES，可适当延长服用时间，植入BMS者在1个月后可以停服；阿司匹林100mg，每日1次，无论植入BMS或DES后均建议终身服用。
(五）术后监测
监测程度依据临床状况和PCI结果而不同。无需常规心电监护。必须观察穿刺部位有否出血。发生低血压可能与出血、低容量、迷走神经亢进、冠脉渗漏和心包压塞等有关，需要时可联系手术医生协助救治。应用大量造影剂或肾功能减退患者需充分水化。
(六）支架治疗后的远期效果及再狭窄
支架植入后的远期效果与病变长短、植入支架数、支架植入时操作因素(贴壁情况、扩张程度和支架对称）、血管的直径、病变的位置、是否合并其他疾病（如糖尿病）及抗血小板药物的应用直接相关。多个支架的再狭窄率明显高于单个支架。ISR可以采用普通球囊扩张、切割球囊扩张和支架内再次植入DES等方法治疗。有关DES的极晚期支架内血栓形成尽管发生率极低但后果严重，目前，双重抗血小板治疗的确切期限尚不明确，可能需据危险分层处理。
三、高频旋磨木
高频旋磨术（HFRA)是采用超高速的磨头将动脉粥样硬化斑块研磨成极细小的微粒，从而消除斑块，增大管腔。研磨下的微粒直径相当于红细胞的大小，不会堵塞远端血管。HFRA的主要适应证为：①钙化病变。②球囊无法扩张的病变。③长病变。④开口处病变。⑤成角病变和分叉处病变。⑥慢性完全闭塞性病变。⑦支架内再狭窄病变。⑧远端血管的病变。禁忌证为：①血栓性病变。②退行性变的静脉桥血管病变。③有夹层征象的病变。重度钙化球囊无法通过或无法扩张的病变最适合HFRA，大多数病例在旋磨后需辅以其他方法0球囊扩张和（或）支架以达到残余狭窄30%的目的并降低再狭窄的发生。
四、定向旋切木
定向旋切术（DCA)是指通过导管技术将堵塞管腔的物质切除并取出体外。其主要适应证为：①偏心性病变。②溃疡性病变。③开口处病变，尤其是无钙化、血管直径在3mm以上的开口处病变。④分叉处病变：无钙化并且主干血管及累及的分支血管直径均大于2.5mm。⑤局限性大隐静脉桥病变。⑥左主干病变。⑦PTCA后效果不理想。⑧再狭窄病变。禁忌证为：①钙化病变。②成角病变。主要的并发症与球囊成形术相似，但血管穿孔（大约1%)以及CK升高超过正常3倍（大约15%)的发生率较高。与血管穿孔发生高度有关的因素有：DCA术前就存在血管的严重撕裂，病变血管直径过小或DCA导管过大，球囊充盈压过高。
五、腔内斑块切吸木
腔内斑块切吸术（TEC)主要用于含血栓的冠状动脉病变和退行性变的大隐静脉桥血管病变，旨在球囊扩张或支架植入前消除血栓或易碎的病变。其禁忌证包括中重度钙化病变、重度成角病变、偏心性病变、分叉处病变及小血管病变。有夹层分离者属绝对禁忌。目前，在应用其他的血栓消除器械和远端保护装置后，TEC并未得到广泛的应用。
六、激光冠状动脉成形木
利用激光可消融斑块等组织的特点，通过光导纤维将激光引入病变处，并向该处发放激光，从而达到消除血管狭窄的目的。可供临床使用的激光设备主要有以下几种：氩激光、准分子激光、脉冲染料激光、钬激光、铥激光、YAG激光及激光加热球囊。由于并发症多及再狭窄率高，目前很少使用。
七、超声血管成形木
超声血管成形术是一种顶端装有可发射装置的导管，所发射的低频(20kHz)高能的超声波，在组织和细胞中产生空化作用引起1-3个大气压大的内爆炸，使斑块瓦解而达到血管再通的目的。该技术曾被认为很有前途，后发现碎裂的斑块体积过大易发生无Q波心肌梗死而未能在临床上推广。
八、冠状动脉内血栓去除木
主要用于富含血栓的病变。目前供临床使用的这类技术有超声血栓消融术、负压抽吸术等。
(王立珍)
