功能失调性子宫出血简称功血，是指非器质性疾病（全身或局部）而出现的异常子宫出血。其基本病理生理改变是下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调控异常，或卵巢局部调控机制异常或子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。
功血可分为无排卵型及有排卵型两类。前者占70%～80%，多见于青春期及绝经过渡期妇女；后者占20%～30%，多见于育龄妇女。无排卵型功血相当于中医学称的“崩漏”；排卵型功血相当于中医学所称的“月经先期、经期延长、月经过多、经间期出血”等疾病范畴。
第一节西医疗法
一、无排卵型功能失调性子宫出血
无排卵型功能失调性子宫出血：因为卵巢内只有多个卵泡发育，无优势卵泡及黄体的形成。发育中的卵泡持续分泌雌激素，无孕激素对抗，使子宫内膜持续增殖甚至增生，由于卵泡发育与退化无周期性规律，血内雌激素水平也是不规律的波动；子宫内膜因雌激素的绝对或相对不足，不规律地脱落，即退化脱落的部位、深度、范围、时机皆不规律，发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增生过长。若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血。雌激素突破时出血，有两种类型与雌激素浓度之间存在一定的定量关系。低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性破裂出血，且血量汹涌。严重的无排卵型功血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的患者，由于缺乏黄体酮拮抗，子宫内膜不受限制地增生，与此同时却无致密坚固的间质支持，致使此种组织易脆弱，易自发溃破出血；无孕激素作用的子宫内膜中血管缺乏螺旋化，不发生阶段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落。致使一处修复，另一处破裂出血；不规则的组织破损和多处血管断裂，又因动脉的螺旋收缩不力，造成流血时间长、流血量多，且不易自止。
（一）诊断
1.症状无排卵型功血患者最常见的症状是子宫不规则出血，出血的性状由血清雌激素水平及下降的速度、雌激素对子宫内膜作用的持续时间及内膜的厚度来决定。量可少至淋漓，多至挟大血块造成严重贫血，持续时间可数天至数月不等，间隔时间可数天至数月，因而误认为闭经。病程长，可同时伴有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不孕等。盆腔检查子宫大小在正常范围，出血时子宫稍丰满及较软。
2.病史注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕情况，全身有无慢性病史如肝病、血液病及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，关键是排除非生殖道（泌尿道、直肠肛门）及生殖道其他部位（宫颈、阴道）的出血，全身或生殖器官器质性疾病所引起的出血及医源性子宫出血（上环、服避孕药）等情况。
3.实验室及其他检查
（1）诊断性剖宫：应在经前期或月经来潮6h内刮宫。子宫内膜病检可见增生期变化，或增生过长（腺囊型、腺瘤型），或萎缩期子宫内膜，无分泌期改变；
（2）基础体温测定：基础体温是单相型；
（3）宫腔镜检查：宫腔镜检查及直视下选点活检，较常规诊刮更能提高敏感性；
（4）细胞学检查：宫颈黏液结晶检查经前出现羊齿状结晶提示无排卵。阴道脱落细胞涂片检查雌激素水平呈中至高度影响；（5）激素测定：血清中雌二醇水平相当于中、晚期卵泡期水平，并失去正常周期变化，黄体酮浓度＜3ng/ml，单次LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高，周期性高峰消失。
（二）治疗
无排卵型功血治疗的具体方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平，既往治疗效果，有无生育及避孕要求，医疗及随诊条件多因素全面考虑。总的原则是：出血阶段应迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。
1.止血
（1）诊断性刮宫：对于病程较长的已婚育龄期及围绝经期妇女应常规使用，不仅可迅速止血，还可在诊刮时了解宫腔及内膜情况。
（2）孕激素内膜脱落法：即药物性刮宫。针对无排卵型功血缺乏孕激素影响病理生理改变，给患者足够量的孕激素使增生的内膜转为分泌期，停药2～3d后内膜规则脱落，出现7～10d的撤退性出血。因本法需在一定基础的雌激素水平下加用孕激素，内膜软厚，撤退性出血会造成进一步失血，故本法只能用于血红蛋白>；60g/L的患者。常用方案为黄体酮每日20mg肌内注射，连续3～5d，或甲羟孕酮每日6～10mg，连续7～10d。为了减少撤退性出血，可配伍丙酸睾酮，每日25～50mg与黄体酮同时肌内注射。若撤退性出血量多时，给一般止血剂。
（3）雌激素内膜生长法：原理是以大剂量雌激素使增生的子宫内膜在原有基础上，修复创面而止血。适用于青春期功血及血红蛋白＜70g/L时，一般采用苯甲酸雌二醇3～4mg，每日分2～3次肌内注射。若出血量无减少趋势，可逐渐加至每日8～12mg，重度贫血者需同时输血，加用止血药，血止2～3d后可逐步减量，速度以不再出血为准，直至每日1mg时不必再减，维持用药20d左右，当血红蛋白高于70g/L时，再采用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。本法不同患者的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关，原则上应以最小的有效剂量达到止血目的。
（4）合成孕激素内膜萎缩法：本法适用于育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白＜60g/L，近期刮宫已排除恶变者或血液病患者，病情需要月经停止来潮者。方法是采用大剂量合成孕激素，如炔诺孕酮每日1～3mg，炔诺酮（妇康）每日2.5～5.0mg，醋甲地孕酮（妇康）每日4～8mg，甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日10mg等，连续22d。目的是使增殖或增生的内膜转变为脱膜样，继而萎缩。血止后可逐渐减量维持。
2.诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊，测基础体温及体内性激素水平，根据患者的不同要求，制订诱导排卵或控制月经周期的方案以免再次发生不规则子宫出血。
（1）对要求生育的患者可根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用药物为氯米芬（克罗米芬）。首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5d，可酌情增至每天100～150mg。若因高催乳素血症所致无排卵，则应选用溴隐亭，剂量每天5～7.5mg，定期复查催乳激素（prolactin，PRL）以调整剂量。
（2）对要求避孕的患者可服用各种短效避孕药。
（3）对未婚青春期，或氯米芬无效的患者，可周期性用孕激素7～10d，使内膜规则脱落，从而控制周期，对体内雌激素水平低落者应用雌孕激素序贯替代治疗控制周期。
（4）对绝经过渡期患者可每隔1～2个月用孕激素配伍丙酸睾酮使内膜脱落1次，用药15d内无撤退性出血，表示体内雌激素水平已低落，绝经为时不远，只需随诊观察。
二、排卵型功能失调性子宫出血
多发生于生育年龄妇女，这类患者有排卵，基础体温为双相型，临床上以出血时间和基础体温曲线对照，分为以下几类。
（1）排卵型月经过多：子宫内膜于经前呈分泌反应，少数有高度分泌反应。
（2）黄体功能不全：由于孕激素分泌量少，内膜受孕激素的影响不足，不能产生正常的分泌反应，而且内膜的分泌反应往往不一致，在血管周围的内膜，孕激素水平较高，分泌反应接近正常，离血管较远的区域则分泌反应不良。
（3）子宫内膜不规则脱落：黄体发育良好但萎缩过程延长。于月经期第5～6天，子宫内膜仍能见呈分泌反应的腺体，腺腔呈星形或梅花形，腺细胞透亮，核固缩，间质细胞大，间质中螺旋血管退化。有些区域内膜尚有出血，而另一些区域已有新的增生性内膜出现，可有残留的呈分泌反应的内膜。
（4）排卵期出血：子宫内膜呈早期分泌反应，部分可能有晚期增生期变化。
（一）诊断
1.症状以子宫出血为主要表现。多发生于生育年龄的妇女。常分为排卵型月经过多、黄体功能不全、子宫内膜脱落不规则、排卵期出血四种。
（1）排卵型月经过多：月经量多，周期正常。
（2）黄体功能不全：月经规律，周期缩短，经量正常，患者常伴不孕史或早期流产史。妇科检查无异常；基础体温呈双相，高温相≤11d；子宫内膜呈分泌不良反应。
（3）子宫内膜不规则脱落：月经周期规律，但经期延长，经量不多或淋漓不止。
（4）排卵期出血：表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间为3～5d。
2.病史
（1）根据患者的年龄（多见于青春期及更年期）、婚姻、生育、月经史；（2）肝病、血液病、高血压、代谢性疾病均为易发因素；（3）发病诱因如职业压力、精神紧张等；
（4）营养状况以及是否服用性激素药物史；
（5）有无不规则的阴道流血史，如有则应详细了解其发病的时间、流血量、持续时间、出血性质、流血前有无停经等。
3.体征功血患者通常无明显体征。妇科检查（出血患者应在严密消毒下进行）可见子宫较软，宫口松，有时子宫稍增大。出血多或时间延长者，可有贫血。
4.实验室及其他检查
（1）血液检查：血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血酶原等，以利于了解贫血程度和排除血液系统病变。
（2）诊断性刮宫：可了解子宫内膜病变和卵巢功能状态，并能直接有效地止血。诊断性刮宫时应注意宫腔的大小、形态、宫壁是否平滑，刮出物的量和性质。对更年期功血及有内膜癌高危因素者，首先行分段诊断性刮宫术，排除恶性病变。对青春期患者，出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者应采用诊断性刮宫术。
（3）宫颈黏液结晶检测：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
（4）基础体温测定：了解有无排卵及黄体功能。基础体温呈单相型提示无排卵；黄体功能不全时显示双相型，后期升高时间短，为9～11d；子宫内膜不规则脱落时虽呈双相型，但缓慢。
（5）阴道脱落细胞涂片检查：涂片表现为中、高度雌激素影响，则提示无排卵。
（二）治疗
1.排卵型月经过多一般体内雌激素水平偏高，可用丙酸睾酮、甲睾酮等。
2.黄体功能不全
（1）孕激素：经前8～12d起肌内注射黄体酮10～20mg，每日1次，连续5d；或口服安甲羟孕酮8～12mg；亦可在基础体温显示排卵后肌内注射长效黄体酮，每次250mg。
（2）绒毛膜促性腺激素：于基础体温上升后第3天肌内注射绒促性素1000～2000U，每日或隔日1次，共5～6次，达到刺激和维持黄体功能的目的。
3.子宫内膜不规则脱落
（1）孕激素：经前3～5d加用孕激素，使内膜及时全部脱落（用法同上）。
（2）绒毛膜促性腺激素：有促进黄体功能的作用（用法同上）。
4.排卵期出血于月经周期第10天起口服炔雌醇0.005～0.01mg，每日1次，连服10d。
第二节中医辨证治法
一、崩漏
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中或经崩；后者称为漏下或经崩。崩与漏出血情况虽不同，但两者常相互转化，故概称为崩漏。崩漏是月经周期、经期、经量严重失常的一种月经病，相当于西医学之无排卵型功能失调性子宫出血。
本病的发病机制是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任损伤的原因很多，可归纳为虚、热、瘀。气虚则经血失统，热则经血妄行，瘀则经血离经。然而发病原因非常单一，如气虚不摄血之崩漏，气随血泄，病发之后，其气更虚，运血无力，致气虚血滞，久则成瘀，若治不及时，瘀留冲任，使新血不得归经，此时病理产物又可成为致病因素，使病情进一步发展，病情更复杂。但无论何种原因导致的崩漏，由于失血耗气，可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。所以崩漏为病，即使是由于单一原因引起，但在发病过程中，常是因果相干，气血同病，多脏受累，“穷必及肾”，病势反复，难以治愈。故崩漏属妇科之疑难重症。
主症是阴道出血，表现为月经不按周期而妄行，出血量多势急或量少淋漓不断。出血时间长短不一，血量时多时少，流血时断时续，或骤然大量出血，继而淋漓不断，或淋漓连月不休，也有停经数月又暴下或淋漓的。应了解患者的年龄、月经史、产育史、避孕方法，一般健康状况，有无慢性病史，如肝病、血液病、高血压病、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪激动、环境变迁等影响正常月经的因素。详询阴道出血情况，如出血时间、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经等病史。
崩漏的证候有虚有实，虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。临床以虚证多而实证少，而且多为虚中夹实；热证多而寒证少，而且热证中多为虚热。
