三、医疗侵权责任中的因果关系
（一）医疗侵权责任中因果关系判定
由于因果关系涉及侵权行为的归责及最终民事责任的承担，因此因果关系作为侵权行为及损害赔偿法的核心问题，也是侵权责任构成的核心要件。因果关系的分析认定必然围绕原因和结果的判断层层展开。判断事物之间是否存在因果关系，首先必须查明什么是原因、什么是结果。
医疗侵权纠纷中，因果关系的原因包括两层涵义：第一层涵义是原因须是一种医疗行为。广义的医疗行为是指为促进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动；狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。第二层涵义是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕这两层涵义查明“因”，即医疗行为是否存在、医疗行为是否合法。
从诉讼的角度看，在医疗侵权纠纷中，首先出现的是患方证明自己在就诊时受到人身损害的事实。患方的受损事实就是因果关系中的结果，是当事人提起诉讼的必要条件，是审理侵权案件时应当首要查明的问题。经过当事人充分的举证，是否存在受损事实比较容易查明。但是需要注意的是，患者的受损必须是来源于医疗行为，不能将在医院发生的一般侵权纠纷作为医疗侵权案件来处理。比如，患者到医院就诊时，由于医院内地面湿滑而跌倒受伤，患者受损并非医疗行为所导致，则该类案件不能作为医疗侵权案件来处理。一般而言，医疗损害是指患者在医院就诊时，因诊断错误、延误治疗、诊疗措施不当、违反操作规程等过失医疗行为造成患者生命健康权、隐私权或其他人格权受到的损害，该损害通常表现为患者病情加重、死亡或引发新的生理、心理疾病。
如前所述，必然因果关系说长期以来一直是我国民法界关于因果关系的通说。该说认为：“所谓因果关系，按照马克思列宁主义的哲学观点，它是各种自然现象和各种社会现象之间所存在的内在的合乎规律的客观联系。”“确定因果关系，就是要从客观现象中去寻找揭示它们之间所存在的不依我们的意志为转移的必然联系。”“违反民事义务的行为与损害事实之间有因果关系，指的是违反民事义务的行为与损害事实之间存在着客观的、必然的因果联系。就是说，一定的损害事实是由该违反民事义务的行为所引起的必然结果，而该违反民事义务的行为正是引起一定损害事实的原因，如果没有这一行为，就不会发生该损害事实。”必然因果关系说的缺陷在于混淆了哲学上的因果关系与法律上的因果关系，以哲学因果关系概念代替法律因果关系概念。必然因果关系说貌似符合唯物辩证法，实为形而上学。依唯物辩证法，客观事物的必然联系，即客观规律是可以认知的，但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握其必然性因果联系，恰恰与唯物辩证法相违背。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平，去追求所谓“客观的、本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性。作为一种法律学说，相当因果关系说是科学的。相当因果关系说在我国台湾地区实务界已运用数十年，我国台湾地区的王泽鉴先生认为，侵权行为法上的因果关系可以分为两种：责任成立的因果关系和责任范围的因果关系，在认定上区分为认定条件关系和认定相当性两个步骤。在条件关系的认定上，采用“无此行为，必不生此种损害”的公式。在具体归责中，为了限制条件关系的界限，进而限制侵权责任的范围，则需进一步认定“相当性”，即侵权行为在多大程度上导致损害结果。王泽鉴先生认为“相当因果关系不仅是一个技术性的因果关系，更是一种法律政策的工具，乃侵权行为损害赔偿责任归属之法的价值判断。”
王泽鉴先生的学说与英美法系的因果关系理论有相通之处，两者都主张从事实和法律两个层面去分析因果关系。责任成立的因果关系相当于事实上的因果关系，责任范围的因果关系相当于法律上的因果关系，这其实就是对因果关系进行认定的两分法，是认定因果关系的方法论。前者要解决的是侵权责任是否成立，后者要解决的是在多大范围内承担赔偿责任的问题。在判断这两个层次的因果关系时，前者体现法律事实，后者则体现政策性判断。具体到医疗侵权责任中对因果关系的判断，笔者认为也应该采取两分法。对事实上的因果关系判断，要依据不同的个案事实进行具体的分析。在认定事实因果关系时，单一的因果关系应依据必要条件理论，即采取前述所谓剔除法或替代法来确定有无因果关系；而聚合的因果关系应采取实质要素理论来判断。而对于法律上的因果关系判断，笔者则认为应采取相当因果关系学说。
医学对人体器官器质性构造的认识已经达到一定水平，但是对人体器官功能的运行机制还存在太多的假说，特别是发病机制，在病理学中长期存在着多种争论。医学作为一门尚处于经验科学阶段的人体科学，还缺乏缜密系统的理论予以指导，加之又存在千千万万的个体差异，因此医学的不确定因素很多，实践性很强，每一种防治疾病的方法都需要在实践中摸索和验证，医疗行业是具有高科技含量和高风险的行业。英美法上的因果关系理论中“两分法”，对医疗侵权责任的确定有极大的使用价值，它提供了一个有效的分析框架，借助于这种分析框架，我们对因果关系问题有一个比较清醒的认识：即因果关系有着不同的层次，不同层次的因果关系有着不同的功能领域，在不同的领域中因果关系有着不同的存在价值。首先，事实因果关系是医疗侵权责任成立的基础和出发点；其次，事实上的因果关系并不意味着承担责任，所以它又能避免无限扩大医方的民事法律责任，赋予医方医疗自主权，促进医方探索更好的疾病防治方法。“两分法”使法官在维护患者合法权益与促进医学事业的发展之间能够比较容易地寻求到平衡点。
（二）医疗侵权责任中因果关系的类型
1.一因一果关系。即一个损害结果的产生是由一个违法行为导致的，这是一种最简单的因果关系。在这种因果关系中，原因是医方的某一违反诊疗护理法律法规的行为，而导致了患者某一损害的结果，原因和结果都是单一的。
2.一因多果关系。即多个损害结果的发生是由一个违法行为导致的情形，在这种因果关系中，原因只有一个，而结果却是多个。所谓多个损害结果，可以是多个受害人受损，也可以是一个受害人受多种损害。在实际生活中，一个医疗过失行为导致多个受害人受损的情形比较罕见，而一个医疗过失行为导致一个受害人受多种损害的情形却比较常见。如一个医疗侵权行为既造成受害人的健康损害，又造成受害人的身体损害，还造成受害人的精神损害。
3.多因一果关系。即一个损害结果的发生是由多个违法行为导致的情形，也就是多个原因行为导致一个损害结果，这是医疗损害中最常见的因果关系类型。多个原因行为包括医疗行为，如数个医务人员的行为、一个医务人员的数个行为、数个医务人员的数个行为；医疗行为和患者及其家属的行为；医疗行为和患者自身的疾病发展状况、特异体质等；医疗行为与第三人的行为，如各种事故损害等等情况或上述各种情况的结合。所以多因一果的因果关系显得特别复杂，而这也正是实践中各种医疗损害因果关系的真实写照。多因一果的因果关系又包括了几种特殊因果关系类型：
第一，连锁的因果关系。连锁的因果关系原因是多个行为人的多个加害行为，结果为受害人的单一损害结果，只不过这些加害行为不是同时发生的，而是前后相继发生的。在医疗损害中通常表现为：由于两个或两个以上医师前后相继的过失行为导致了某一患者严重损害后果的发生。如发生在山东潍坊医学院附属医院的“手术掉包案”：1993年12月22日，护士将一个准备做扁桃体手术的5岁儿童刘大龙错误当做另一个准备做心脏手术的4岁儿童领进了手术室，其后麻醉医生和主刀医生都在疏忽大意的情形下，给刘大龙做了心脏手术，后在确认刘大龙心脏完全健康的情形下，医生们只是产生“是否属于术前误诊”的怀疑，直到后来才发现弄错了。本案就是一个典型的连锁的因果关系，护士和麻醉医生、主刀医生前后相继的过失行为直接造成了刘大龙健康的心脏被错误地动手术，造成刘大龙受到损害的原因是前述护士、医生的共同过失行为。
第二，异步的因果关系。所谓异步的因果关系是指严重不良后果的发生是部分行为人在另一部分行为人过失不良后果的基础上过失造成的，部分行为人的过失才是不良后果发生的直接原因。这种因果关系最典型的情况就是交通事故中的肇事者、受害者和医师三者之间的关系。笔者曾经处理过这样一例医疗纠纷：2002年9月5日，重庆市某医院接诊了一个交通事故患者，患者双下肢粉碎性骨折并伴失血性休克入院治疗，生命垂危，经过医务人员全力抢救，患者逐渐康复。至2003年4月，患者可以下地行走，却发现左髋关节陈旧性半脱位，而2002年9月5日的X光片已经清楚地显示了交通事故造成患者的髋关节半脱位，很显然是当初医务人员漏诊了患者的疾病而没有采取相应的治疗措施。在本案中，患者因交通事故而导致双下肢粉碎性骨折并左髋关节半脱位，但由于医生的漏诊而造成患者左髋关节陈旧性半脱位。也就是说如果经治医师履行了其注意义务，则患者是不会出现左髋关节陈旧性半脱位的。我们虽然不能否认交通事故对患者造成的直接损害，但不能据此就认为二者之间存在因果关系，实际上，正是由于经治医师的不负责任的行为才造成了患者最终左髋关节陈旧性半脱位的损害结果，所以本案中该损害结果的原因就只有医疗行为。对于同类的案件中，如果要确定交通事故与患者的伤残或死亡之间存在因果关系，一般认为要根据当时的医疗水平，伤者所受创伤虽然经过适当的诊断治疗，但仍不能避免其伤残或死亡的，才能确定二者之间具有因果关系。
怎样来区分异步的因果关系与连锁的因果关系呢？二者的不同之处在于：在连锁的因果关系中，前一行为与后一行为共同造成了某一损害后果，前一行为与后一行为不仅都是损害发生的事实原因，而且也是损害发生的法律原因。而在异步的因果关系中，后一加害行为是在前一加害行为的基础上发生的，但前一加害行为与最终损害结果之间却不存在因果关系。
第三，助成的因果关系。所谓助成的因果关系是指患者的人身损害结果是由于医师和患者的共同过失造成的。在医疗实践中，医患双方之间必须密切配合，才能达到良好的治疗效果，如果患者不配合，医师就很难得出正确的诊断结论，不能采取适当的诊疗措施。笔者曾经处理过一例医疗纠纷：某患者去某眼科治疗中心要求做近视眼手术，在手术前，医师询问该患者是否有过青光眼的病史，该患者在明知自己有青光眼病史的情况下却回答没有，该医师在没有按规定做进一步检查的基础上，就作出了该患者适合做该手术的决定，结果导致了严重的后果，术后患者的双眼几近失明。本案中患者的虚假陈述使医师判断失误，而医师的过失行为是该患者助成的，二者的共同过失导致了本案损害后果的发生。
4.多因多果关系。即多个损害结果的发生是由多个违法行为导致的情形，也就是多个原因行为导致多个损害结果。多因多果是医疗损害中最为复杂的因果关系，对多因多果的因果关系的分析和认定，在具体处理时应当将其作为案件的一个整体，而不应将其中的某一项孤立看待。
在上述几种因果关系的类型中，一因一果、一因多果的认定和责任划分相对较为简单，但医疗侵权案件中大量的案件都是多个原因造成的，对于数个原因所造成的损害结果，各个原因在该损害结果中各自所起的作用如何，关系到数个原因之间应该承担什么样的责任，所以讨论医疗损害中多个原因的责任划分问题就显得非常必要了。
（三）损伤参与度
如果多个因素与医疗损害结果之间都存在因果关系，对各个因素在损害结果中的作用的认识和判断，一直以来存在两种不同的思维方式：第一种观点是持直线式的思维方式，强调原因与结果之间的“内在的、本质的、必然的联系”，对某一行为是否构成损害的原因的判定要么有要么无，忽视事物内部本身的复杂性和受到外部多种因素的影响，其理论基础正是必然因果关系理论。第二种观点采用比例因果关系学说，认为大部分损害的出现，都可能存在多种可能性，在多数原因竞合产生结果的场合，对于因果关系的存在与否作二选一的判断是不恰当的，应该对各种原因作比例的、量的判断。1980年日本学者渡边富雄教授与其他学者一道采用定量比例制的方法对交通事故和损害结果进行研究，提出了“事故寄与度”的概念，并以“事故寄与度”来确定事故在损害结果中所起作用的大小。1986年该概念被介绍到我国，受到法医学界的高度重视，在我国该概念被称为损伤参与度。
