（一）影像特征与临床表现的有机结合
影像学改变与临床表现是疾病不同的反映形式，只有将两者有机的结合，整体的综合分析，才能全面地做出判断，如果忽视临床表现，或遗漏某些重要史，仅依靠影像表现，常常会造成影像诊断的错误。如一个球形肺炎的病人，胸片或CT表现出来的仅仅是类圆形肿块病灶，仅凭影像表现容易误诊为肿瘤性病变，但如果结合发热、咳痰等临床病史，血象增高等其他资料则容易做出正确的诊断。
（二）影像表现的共性与特性的辩证观
在影像检查中更多的是为临床提供影像检查所见的征象，这些征象包括了阳性征象以及有鉴别诊断价值的阴性征象。有些征象可能是许多疾病均可出现的共性征象，而有些征象则是某一种疾病所独具的特性表现。
1.共性的认识
所谓共性是指一类疾病在影像上有某些共同的或相近的表现，即所谓“异病同影”，它代表着一组或一类疾病。认识影像表现的共性有助于对疾病进行分类，缩小鉴别诊断范围。如X线平片或CT检查提示周围肺野的渗出性病变，一般提示感染性疾病，就可以结合临床在肺炎、结核间进行鉴别。另比如，在鉴别肿瘤性疾病与非肿瘤性病变方面、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别方面，共性特征亦有重要意义。肿瘤性病变常为实性肿块、有占位征象等共性表现。良性肿瘤具有完整的包膜、密度均匀、边缘光滑、形态规则，对邻近组织无破坏侵蚀等共性，而恶性肿瘤则表现形态不规整，密度欠均匀，浸润性生长，侵蚀邻近组织等共性。
2.特性的认识
所谓特性是指某一种疾病具有的特征性表现，特性包括影像特性与临床特性。疾病的影像特性具有其自身的病理学基础，它有别于其他疾病，充分地认识特性，能准确地将“异病”鉴别开来，在鉴别诊断中最为重要。例如，纵隔畸胎瘤瘤体内的脂肪成分即是其特征性表现。肾母细胞瘤，发生于婴幼儿、腹部巨大包块是其临床特征，而肾脏巨大实性肿瘤，有钙化则是其影像特征。周围型肺癌所表现边缘棘状突起和短毛刺影像，是特征性改变，对于鉴别诊断十分重要，它有别于与炎性假瘤和结核瘤，它的病理学基础是癌组织向肿瘤周围的肺间质（小叶间隙等）浸润性生长的结果。
（三）动态的思维观
疾病是在发展和变化的，每一种疾病都有其转归规律，而影像检查只是将其某一阶段表现进行瞬间记录，如仅静止地分析，则易误诊。只有充分地认识各种疾病的病理生理、转归及影像动态发展规律，才能掌握好检查的恰当时机，有利于疾病的诊断。例如，脑梗死的病人最初二十四小时以内，梗塞区域的脑组织尚未出现明显水肿，CT影像尚无阳性表现，如仅此判断颅脑无异常，则会造成误诊，若考虑到疾病在不同时期的病理生理状态及影像学特点，进一步行MRI检查，则可发现超急性期梗死病灶，为治疗提供影像学依据。
（四）由局部到整体的思维观
人体是一个有机的整体，某一器官组织只是机体的局部，局部的病变及影像表现，可能是全身疾病的一种表现，同时某一脏器的疾病，也可能影响其他的脏器，引起邻近脏器甚至远处脏器的改变及影像表现，例如胸膜腔积液在影像上表现为胸部的改变，但除了肺、胸膜本身组织病变可造成外，邻近的脏器病变（膈下、肝、胃等）均可引起胸膜腔积液，全身性疾病（如心功能不全、低蛋白血症、尿毒症、系统性红斑狼疮等）也可造成胸膜腔积液。又比如结节性硬化是一个以多器官系统错构瘤生长为特点的疾病，当腹部超声或CT检查发现肾脏错构瘤时就应该想到此病的可能，从而应进一步进行全面的检查。
掌握正确的影像学决策思维方法，有助于合理选择影像检查方法，不仅可节约影像检查资源，减低医疗费用，而且可在疾病的诊断过程中少走弯路，及时得出准确的临床诊断。
（平学军）
临床医生的科研思维方法
一、为何要具备科研思维方法
（一）何为思维
在哲学上，思维被定义为人脑对客观现实的间接的、概括的反映，是认识的高级形式。思维的物质基础：掌握的知识面；与问题有关的素材搜集；思考方法；具有积极主动思维特性的个体，即主观能动性等。对于医学生来说，是否掌握思维科学知识，对于学习和接受医学理论成效大小的重要性是显而易见的。学习临床思维学，将有助于医学生培养一种有序的知识结构和良好的思维品质，养成科学的思维习惯。
（二）何为临床思维
临床思维是指运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析，最后作出符合实际的判断。那就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。这种能力是临床医生独立解决临床问题的基本保证，是培养合格医学毕业生的重要内容之一。
临床思维是思维科学的分支，是自然科学与人文科学的结合，临床实践中疾病诊断，尤其急诊病人，初步印象常于瞬间得出，这是大脑集丰富知识和实践经验于瞬间作出的反应，是长期实践的结果。不掌握临床思维方法，可能要走很远的路也难能达到这种境界。
（三）何为科研思维
什么是科研思维呢？简而言之，就是个体运用一定的科学方法进行思考的过程。由此可见，科研思维的基本要点就是：事实与逻辑。即从事实出发，尊重事实、观察事实，以事实为依据并由此及彼，由表至里；即在事实依据的基础上，从形式逻辑方面进行科学合理缜密的推理，尽可能做到“环环相扣、步步衔接”，从而形成完整的科研思维框架。
（四）临床思维、科研思维的异同
科研思维与临床思维都属于人的认识过程，有着相同的共性：透过事物的表象来分析客观事物的本质属性和规律性的联系。
然而他们也有着特殊性：科研思维的领域是对未知世界的探索和推断，目的是指导实践和寻找依据，它追求创新能力和推陈出新。而临床思维是运用已有的知识对问题进行分析判断，更注重问题的解决，经验的积累在临床思维的发展中具有重要作用。
临床思维主要是在实践基础上建立起来的，也是在实践过程中实现的，也就是说临床思维的建立是一个能动的创造性过程。而科研思维是在对庞大而复杂的未知领域的探索当中建立起来的，是认识的过程。在临床实践中遇到的问题为科研指明了方向，而科研成果需要在实践中检验其正确性，科研的成果一旦成为逻辑的知识体系又反过来指导临床实践的进行。因此临床是科研的起点，也是科研的归宿，而科研是全部认识的基础。
二、为何要具有科研思维
（一）提高临床逻辑思维离不开科研思维的训练
临床要以逻辑思维为基础。对一个新病人，医生听到主诉，可以想到很多可能的病；通过对询问病史、查体和常规化验得到的情况，进行思考、分析、否定和排除，剩下一个或几个最大的可能性；通过辅助检查，获取客观证据，而辅助检查是查体的延伸，弥补其局限性但要有明确的目的和针对性，避免“撒大网”，并需要考虑病情及病人经济承受力。在这个过程中，医生在收集大量资料的基础上进行分析、综合、归纳比较和推理，揭示疾病的内部联系，形成诊断，并在临床实践中不断地修正和验证，这便是临床的逻辑思维。
逻辑思维能力是科研能力之一。在科研过程中，所用的实验数据是否能合乎逻辑地佐证所得出的结论，推理是否具有逻辑性，这一实验过程中的逻辑思维方法和推理过程，正是临床医师对疾病规律认识的过程。
因此在临床思维活动中，单凭经验是不够的，需要通过提高逻辑思维能力，从而不断地提高诊断水平。当然，临床思维、科研思维的训练需要长期的实践活动，单凭感性认识、短期培养是不够的。伟大的西波克拉底也说过：“医学家必须同时是哲学家。”
（二）许多误诊就是缺乏正确的科学思维方法
诊治疾病的准确与否关键在于是否拥有正确的临床诊断思维。在各类医疗事故中，由于思维不当原因造成的占1/3以上，正确的科学思维对于医生的临床诊断具有不可估量的作用。即使暂时诊断不清楚，只要具备正确科学的思维，也可以对各种临床问题的属性、范围做出相对正确的判断。这一过程是较之任何高级的电脑和先进的仪器设备都更为复杂、迅速的联系和整合的过程，也是任何仪器设备都不能代替的思维活动。
良好的方法能够使我们更好地发挥运用天赋的才能，而拙劣的方法则可能阻碍才能的发挥。我国古代医学家已提出“急者治其标，缓者治其本”，即是遇到临床问题时的一种科学思维方法。医学前辈张孝骞教授说：“临床医师在诊治每一名患者时，应当仔细严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽责，是否全面，是否有疏漏缺失。针对临床中的问题去念书或求教，开阔、验证思维。”临床医生必须做到勤于实践，才能不断积累和丰富思维的方式方法。只有不断提高自己总结经验教训的能力，训练和提高临床逻辑思维的辩证法，才能成为一名合格的好医生。
（三）科研工作可以提高医师对文献的阅读和分析能力
一项科研课题从发现问题、提出问题、立项到最后解决问题，都需要不断地探索和研究，整个过程实际上是一种创造性的劳动，在其中各个环节都可能遇到问题，甚至是意想不到的问题，有时还需要经受多次失败的考验，这些对临床专业型研究生的心理素质都是考验，有利于培养他们耐心、细致、求实、严谨的学风，解决问题的每一个步骤，都是对他们创新意识和能力的培养。许多医学生就一些疑难问题查阅了大量资料，在收获大量知识的同时，也培养了他们创新思维和科研能力，而思维水平和研究能力的提高对前者有着重要的促进作用，并且可使学生终身受益。如果不会查阅文献和阅读专业文章，如何解决工作中遇到的问题；如果没有责任心和使命感，不去思考医学的问题，那又如何能将课本知识应用于临床。
（四）国际医学教育标准的要求
2002年纽约中华医学基金会（CMB）支持的国际医学教育研究所（TIME）公布了“医学教育全球最低基本要求”国际医学教育标准，对医学毕业生的能力从职业价值与态度、科学基础、临床技能、信息管理、群体保健、沟通技能、批判性思维7个领域提出了60条具体要求，其中有不少领域在我国医学教育中，尤其是在临床能力培养中是被忽视的。根据国家教委高等医学教育的有关文件精神，其培养目标为：①有厚实的人文和科学素养；②有较强的临床医学专业实践技能；③有一定的医学科学研究的训练；④有较大的发展潜力和后劲，是未来的医学精英人才。此标准均强调具有一定的科研能力，只有对此进行培养，才能有助于减小这一差距。
（五）临床科研思维是优秀的临床医师必备的重要素质
高素质的临床医师，不仅要具备良好的职业道德，娴熟精湛的医疗技术，而且要有创新思维的科研攻关能力。尤其是在医科院校，兼备科研能力的临床医学人才会较好地将科学工作方法应用到临床实践中去，能更敏锐的意识到临床上急需解决的问题。只有通过学习才能拥有广博的知识，才能掌握科学的思维方法，才能养成善于思考的个性，最终具备优秀医生的素质，不仅成为诊病、治病的能手，更重要的是善于探索，开拓新的诊断治疗手段。
