综合历代医家对“呕血”“便血”的论述和现代医家的认识，上消化道出血的病因主要是感受外邪和饮食、七情、劳倦内伤。①感受外邪引起的上消化道出血主要是指素有溃疡、胃炎的患者，在秋末冬初或冬春交替时节不慎感受六淫之邪而使旧病复发，特别是溃疡病更为明显。②饮食不节是最常见的引起上消化道出血的诱发因素，包括暴饮暴食、过食辛辣刺激或过烫饮食，过饮烈酒，以及一些对胃黏膜有损害的药物。《临证指南医案》说：“酒热伐胃之类，皆能助火动血。”酒为湿热之品，最能入胃化热，火热之邪灼伤胃络而见出血。正如《类证治裁》中说：“便血由肠胃火伤阴络，血与便下。”③情志内伤，郁而化火，木火伐胃，也是导致上消化道出血的常见原因。特别是对肝硬化引起食道和胃底静脉曲张、破裂出血的患者，情绪的波动常常引发大出血，有时甚至要比饮食因素更重要。笔者曾见一患者，患肝硬化住院期间，由于自身明白病情的严重性，所以思想负担过重，常常因为鸡毛蒜皮之事大发脾气，结果一次次出血，终归无法救治而逝。郁怒伤肝或情志抑郁，肝气郁结化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行，或素有胃热，又由肝火扰动，气逆血奔而致吐血，故《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血。”《血证论》中所谓肝火上干，从清道则衄，从浊通则吐；肝血下渗，以清道则尿血，以浊道则便血，指的就是上述情况。④劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱不能统血，血液外溢；或者脾胃素虚加之饮冷，以致寒郁中焦，脾胃虚寒不能统血而血溢脉外。故《医贯·血证论》中说：“胃者，守营之血，守而不走，存于胃中，胃气虚不能摄血，故令人呕血，从喉而出于口也。”
以上四种病因有时单独致病，有时则合而为患，几种因素同时存在。大多数学者认为，上消化道出血常见的证型是湿热伤胃，肝火犯胃和脾胃虚寒三种。
二、中西医结合急救上消化道出血特别是急性上消化道大出血的处理原则是尽早尽快补充血容量以纠正休克及阻止继续出血。在这一点上，中医和西医的观点非常一致，在药物止血方面，根据近年来的大量临床报道，中药大黄有很好的止血作用，而西药凝血酶的运用，大大提高了止血效率。必须说明的是，以中药为主治疗的主要还是消化性溃疡、胃癌及胃炎引起的出血，疗效较好，而对食道和胃底静脉曲张所致的出血，由于出血势猛，必须采用中西医结合的方法综合抢救。
（一）一般急救措施
1．卧床休息，保持安静采取平卧位并下肢抬高，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2．严密观察病情包括：①呕血与黑粪情况；②神志变化；③脉搏、血压及呼吸情况；④肢体是否温暖，甲床与皮肤色泽；⑤周围静脉特别是颈部静脉充盈情况；⑥每小时尿量；⑦定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积及血尿素氮；⑧必要时进行中心静脉压测定，老年患者需心电监护。
3．一般不需要禁食可给流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋、肉汤、烂面等无渣、无刺激性的温凉饮食。如果有呕血或出血量多者，需要禁食。
4．积极补充血容量立即配血（包括验血型、交叉配血等），尽快用大号针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管，供输液和测中心静脉压时用。输液开始时应极快，用生理盐水、林格氏液，低分子右旋糖酐24h不宜超过1000ml。应及早输入足够量的全血，以恢复血容量和有效的血液循环，最好保持血红蛋白不低于9～10g。血库中存放时间长的血含血氨量较多，肝硬化患者可诱发肝性昏迷，所以应选用新鲜血为宜。同时也要避免因输血、输液过量而引起急性肺水肿，对老年患者尤其应该注意，应根据中心静脉压测定结果调整输液量。在此，笔者想起了清代名医程钟龄所著《医学心悟》中的一句名言：“有形之血不可速生，无形之气所当急固。”它指的就是在大失血导致厥脱（即失血性休克）时的中医用药原则。由于当时用药途径的限制，无法在短时间内补充血容量，所以只能采用大补元气的方法。补气固脱，实际上就是用收缩血管的办法维持血压的暂时稳定。如今有了静脉输液、输血治疗手段，就可以在短时间内迅速补充“有形之血”了，同时急固无形之气所用的独参汤，也被多巴胺、间羟胺等升压药所代替。不过这则古训所提倡的治疗原则至今仍有指导意义。
5．止血措施
（1）中药止血：①生大黄粉（片）每次3g，每日3次，口服。据2000例的临床观察，止血有效率为95%～97．5%，平均止血时间为1．5d，药物品种以甘肃礼县大黄疗效较稳定。适应证：溃疡或胃炎并发出血，尤其是以黑粪为主，出血量小于500ml者；对脑血栓形成等不宜使用凝血药物的上消化道出血；用其他止血药物无效而又不宜于手术治疗者。动脉硬化并发出血者慎用；有手术指征，年龄大于45岁者慎用。大量出血，8h内输血800ml以上，血压仍不稳定者可行手术。国内学者经过临床及实验研究证明，如果在大黄中加入白及，则止血作用更好，因为白及中含有白及胶，其性极黏，有收敛止血及生肌作用，并能促进细胞及血小板凝集，形成血栓而达到止血目的，而且还观察到白及的局部止血作用胜过明胶海绵。这种说法有理有据，诚为可信，不妨一试。②番泻叶胶囊，每次2粒（每粒0．5g），每日3次，口服。据109例的观察，止血有效率为94．5%，平均止血时间为2．68d。对大量呕血或胃部刺激症状明显者应慎用；对消化道肿瘤并发出血者忌用。其他比较有效的中药还有三七粉、花蕊石、云南白药、血竭、乌贼骨、紫珠草和仙鹤草、地榆等。
（2）西药止血剂可选用：凝血酶5u，口服，每日3次。凝血酶的止血特点是在上消化道黏膜、血管的损伤处迅速形成凝血，从而有效地堵塞出血。凝血酶的问世，为上消化道出血的治疗增添了新的行之有效的方法。此外，还可以选用安络血10mg，肌注；维生素K-38mg，肌注；止血敏25mg，肌注；止血芳酸0．6g加入250mg生理盐水静滴、6-氨基己酸6g加到5%葡萄糖液250ml中静滴。亦可用去甲肾上腺素4～8mg加入150ml生理盐水中分次口服，或做胃腔内灌注；垂体后叶素20u加入5%葡萄糖液200ml中，于20min内缓慢静脉滴注，以降低门静脉压，对食管、胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，必要时可每4h重复1次，连用3次～4次。对冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，应属禁忌。甲氰咪胍400mg加入10%葡萄糖液250ml，每6h静脉滴注1次，连续5d。对消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的急性出血有较好的疗效。近几年来，临床上运用立止血疗效较好，成人每次1～2u，肌注或静脉滴注，可减低血流速度但不会形成血栓，因此使用较为安全，惟一的缺陷就是价格较高，难以在基层、农村的医疗单位普及使用。
（3）三腔囊管压迫止血：适用于食道、胃底静脉曲张破裂出血，止血24h后放出囊内气体，避免压迫过久而导致黏膜糜烂，继续观察24h，如无再出血，即可拔管。
（4）胃内降温止血：置入胃管，用冰盐水反复灌洗，降低胃内温度，达到止血目的。
（5）纤维内窥镜直视下高频电灼或激光止血。
三、辨证分型治疗辨证分型治疗适用于出血量较少，或者仅见有黑粪或大便隐血试验阳性的患者，以及上消化道大出血在经中西医结合急救措施治疗，目前出血得到基本控制之后。由于辨证论治通过审证求因，缓解和消除了导致出血的内在因素，因而对于疾病的长治久安具有重要的临床意义。
（一）湿热伤胃型
①症状：脘腹胀痛，烦躁不安，恶心呕吐，吐血色红，或紫黯成块，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。②治法：清热燥湿，泻火止血。③方药：泻心汤加味。生大黄（后下）10g、黄连10g、黄芩10g，水煎2次兑匀，分3次口服，每日1剂。④提示：本证型多见于因酗酒及嗜食辛辣煎炸食物或药物刺激引起的出血。临床上宜先服用云南白药，再用泻心汤清热泻火止血，胃火既清，血即归于宁静而不妄行，故出血即止。特别是大黄，清热且兼能化淤，为治胃热实火出血之要药。《血证论》中说：“大黄一味，能推陈致新，……既速下降之势，又无遗留之邪。”若血热明显者加入犀角地黄汤以凉血止血。因为胃火日久必伤胃阴，治疗用泻心汤苦寒直折亦挫伤胃气，故在血止之后可用益胃汤甘寒养阴以善其后。
（二）肝火犯胃型
①症状：吐血鲜红或带紫，口苦胁痛，善怒，烦躁不宁，舌质红绛，脉象弦数。②治法：泻肝火，清胃热。③方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g、黄芩10g、山栀子10g、丹皮10g、生地10g、白茅根15g、藕节10g、墨旱莲10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：肝火犯胃者，大吐血常发生在情绪激动之后，食管、胃底静脉曲张破裂出血多属于此。来势凶猛，故在采用三腔二囊管压迫止血之后，使用龙胆泻肝汤之类的中药汤剂进一步巩固治疗，是非常必要的。上述加减成方中以龙胆草泻肝胆实火，黄芩、山栀子苦寒清胃止血，丹皮、生地、白茅根、藉节、旱莲草等凉血止血。如出血不止，兼见胸脘胀满，口渴不欲饮者，为有淤血，加花蕊石、参三七末等调服以化淤止血。
（三）脾胃虚寒型
①症状：便血紫黯，甚则黑色，脘腹隐痛，喜热喜按，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。②治法：健脾温中，安胃止血。③方药：黄土汤加减。制附片10g、白术15g、灶心黄土（煎汤代水煎其他药）50g、阿胶（烊化）10g、熟地10g、黄芩6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：黄土汤是《金匮要略》中用以治疗“远血”的专方，经过历代医家的临床验证，确有其效，至今仍在临床上广泛运用，有的学者还用其治疗尿血也取得疗效。方中以附子、白术、灶心黄土温阳健脾，阿胶、地黄养血滋阴，黄芩苦寒坚阴起反佐作用。可加炮姜以温阳止血，白及粉以收敛止血。临床上多在运用本方治疗便血消失后，宜再用益气摄血方剂归脾汤、八珍汤等来调理善后，使气得以补，血得以摄，从而气归升降，血行脉和，长治久安。
总之，上消化道出血，最常见的中医辨证类型，就是上述三种，在临床上运用时，还应该注意以下几点。
（1）必须明确出血量的多少，特别是对出血原因要心中有数，这样才能选择更有效的治疗方法。据全国著名大黄专家焦东海介绍，食管、胃底静脉曲张破裂出血，大黄无效，而对溃疡、胃炎、胃癌出血有效。
（2）对上消化道出血的治疗，应该采用急则治其标的原则，无论哪一种原因引起的出血，先采用中西医结合方法进行止血治疗，而后再进行辨证调护。当然对一些少量的出血，采用辨证治疗则可以标本兼治。
（3）辨证治疗仍然是针对出血原因的，中医所谓的审证求因即是指这种情况，至于出血之后继发出现的虚损证候，如气血两虚、心脾两虚、胃阴不足等等，均应在泻火、温阳等治疗之后，加以调理。
（4）有的学者认为，止血药物的疗效，单方、验方胜于辨证用药。单方、验方中用得最多的是生大黄、白及、乌贼骨、参三七。此外，云南白药的疗效也是肯定的。
（5）临床选择用药时，在可能的情况下，尽量做到一药多用。例如参三七既止血、又化淤，白及既止血、又生肌，乌贼骨既止血、又制酸，大黄既止血、又清热化淤。此外，在呕血与黑便的处理上也有所不同，呕血者用药宜清，黑便者用药宜温。
（6）治疗上消化道出血还必须注意到胃肠道本身的生理功能，即宜通不滞，以通为用，故滋腻、涩敛药物当谨慎使用。
四、单验方治疗
（1）鹿蹄草全草、龙芽草全草、盐肤木根、活血丹全草各9g，水煎服。
（2）陈菜油60g，生一次服。
（3）童便取中段，温服。
（4）蚕豆苗（嫩茎叶）30g，冷开水洗净，捣汁服（如无蚕豆苗，可改用蚕豆梗30g煎服）。
（5）白及、侧柏叶（或乌贼骨）各30g，共研细，每天2次，每次3～6g，用温开水调服。
（6）大蓟草、白茅根、藕节各30g煎服，也可加韭菜汁少许一次服下。
（7）地锦草、墨旱莲各30g，煎服。
（8）茜草根15g、藕节30g，煎服。
（9）鲜芦根90g，生侧柏叶、仙鹤草各30g，煎服。
（10）止血Ⅰ号（大黄、生地、甘草）、止血Ⅱ号（紫珠草、地榆炭）、地及汤（生地、白及、地榆）、Ⅰ号止血散（参三七、白及、煅花蕊石）、及竭散（白及粉、血竭）、止血散（地榆、白及、三七、大黄）、血愈片（血见愁、地榆）等，都有一定的止血作用，临床上可选择运用。
五、饮食治疗参见“消化性溃疡”有关章节。
六、预后转归上消化道出血的预后情况，主要取决于引起出血的原因和出血量的多少以及治疗措施的到位与否。一般来说消化性溃疡、胃炎出血的临床疗效均较好。胃癌出血则要分别全身情况，多能得到控制。惟食管、胃底静脉曲张破裂出血，来势凶猛，在很多情况下来不及救治，所以治疗的效果较差，预后不好，许多肝硬化的患者就是因上消化道出血而死亡的。
