§§§第一节概述
上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠与空肠的分界线）以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰、胃空肠吻口等部位的出血。如果一次性失血量超过1000ml（全身循环血容量的20%），临床出现呕血、黑粪，并伴有急性周围循环衰竭（休克）者，则称为急性上消化道大出血。这是临床常见的急症，病死率为10%，而出血原因的误诊率高达20%，应当引起患者和医务工作者的高度重视。导致上消化道出血的原因很多，临床上最常见的是消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管和胃底静脉曲张以及胃癌。
1．炎症因素胃溃疡、急性糜烂、出血性胃炎是上消化道出血的常见病因。急性出血性胃炎常常是危重疾病如败血症、大面积烧伤、大手术、休克、脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭、创伤以及恶性肿瘤等引起的应激反应。国内外学者认为十二指肠球部溃疡也是上消化道出血的常见病因。另外，上消化道各个部位的慢性炎症，如食管炎、食管溃疡，及胃黏膜脱垂、息肉、结核等病变均可以引起出血。胆道、胰腺管的炎症、结石也可以导致出血。
2．结构因素上消化道憩室伴有或不伴有炎症均可以并发出血。食管裂孔疝表现为间歇性呕血或黑粪，出血的原因是由于嵌入食管裂孔的疝囊黏膜发生缺血、溃疡和坏死引起。
3．血管因素食管、胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化并发门静脉高压最常见的症状，其他如充血性心力衰竭，慢性缩窄性心包炎也可以引起。
4．肿瘤因素发生在上消化道各个部位的肿瘤，如食道癌、胃癌、胆管癌、胰头癌等均以出血为常见的并发症。
5．全身性疾病除了上述应激反应之外，全身性的疾病如急性感染性疾病（并发弥漫性血管内凝血）、流行性出血热、重症肝炎等，血液系统疾病如血友病、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜，结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病等。
§§§第二节诊断
一、早期识别上消化道出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭，但此时可无呕血与黑粪，所以要早期确诊并不是很容易的。急性周围循环衰竭程度的轻重随着出血的量和失血的速度而异。出血量多、速度快，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，心脏排出的血量明显降低，所以临床上会出现一系列症状和体征，如头昏、心悸、出汗、恶心、眼前发黑或晕倒不省人事。患者脉搏细数，血压下降，收缩压在11kPa（85mmHg）以下，处于休克状态。在出血性休克早期，血压可以在正常范围，甚至还会一时性地偏高。此时应注意血压的波动，脉压差较小，如果不及时抢救，血压随即会迅速下降，甚至测不到血压。由于外周血管收缩和血液灌注不足，皮肤湿冷，呈灰白色或灰紫花斑，按压退色后许久不能恢复。静脉的充盈度差，体表的静脉塌陷。还可出现少尿或无尿。患者感到乏力，或进一步精神委靡，烦躁不安，重者反应迟钝，意识模糊。老年患者因脑动脉硬化，即使出血量不多，也可出现神情淡漠或意识不清。此外，心脏体征除心动过速以外，还常有心音低钝，或者出现心律不齐等。
由于出现急性周围循环衰竭，可以没有呕血和黑粪，所以要早期迅速确诊上消化道大出血，就必须首先排除其他病因引起的休克，如中毒性休克、心源性休克以及过敏性休克，还应和急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性和创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血鉴别。这时最简便的办法是及时进行直肠指检（即用食指深入直肠，看是否能染上血迹），可以较早地察看尚未排出的血便，有助于早期诊断。呕血和黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血之后均会有黑粪，但不一定有呕血，出血的部位在幽门以下者，可以只出现黑粪；而出血的部位在幽门以上者常兼有呕血，但是幽门以上的病变如食管或胃的出血如果血量较少或者出血速度缓慢，则往往没有呕血，仅仅只见黑粪。话说回来，如果幽门以下的部位如十二指肠病变的出血量大，速度又快，出血返流入胃，则除了黑粪外，还可以兼有呕血。呕血多呈现棕褐色，像咖啡渣一样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素的缘故。如果出血量大，未经胃酸充分混合即呕吐者，则为鲜红色或有血块。黑粪则呈现柏油样，黏稠发亮，是血红蛋白的铁经过肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。当出血量大、速度快，肠蠕动强，粪便在肠道中停留时间短时，可见排出紫红色的新鲜血液。空肠、回肠等下消化道出血，如果在肠道中停留的时间太长，也会是黑粪而不是新鲜血液。因此呕吐和黑粪，是上消化道出血的特点，但也不是固定的。
临床上出现黑粪，首先要和鼻衄、拔牙或扁桃体切除术中吞咽下的血液或食入血液食品引起的黑粪加以区别。口服骨炭、骨或铋剂（如得乐冲剂）和血丹等均可以出现黑粪，仔细询问有关病史，则不难排除。呕血应与咯（kǎ）血鉴别，要点见下表。
附表呕血与咯血鉴别要点呕血咯血出血基本疾病
消化性溃疡、肝硬化食管和胃底静脉曲张、急性胃黏膜损伤和胃癌等肺结核、支气扩张症、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等出血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹不适或疼痛、头昏、心悸、晕厥咳嗽、喉痒、胸闷出血物性状棕褐色、咖啡渣样，有时混有食物，常呈酸性鲜红色、混有气泡与痰液，常呈碱性出血后情况伴有黑粪有血丝痰，无黑粪（除非将咯血吞咽下）
二、出血量的估计上消化道出血量的估计主要是根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察，结合患者所接受的补液与输血量对脉搏、血压所起的恢复与稳定作用加以判断。一般情况是：①大便隐血试验阳性，提示每日出血量在5ml以上。②出血量每日在50～70ml以上，就可以出现黑粪。③胃内出血量达到250～300ml时，可引起呕血。④一次出血量不超过1000ml时，一般不会引起休克。如在数小时内失血量超过1000ml或超过全身循环血容量的20%时，即可引起休克。⑤患者由平卧改为半卧位时即出现脉搏增快，头昏，出汗，甚至昏厥，则提示出血量大，是紧急输血的指征。⑥近年来，采用131铬标记的红细胞，一次静脉注射，即可分别测定血浆、细胞外液和细胞容量，方法迅速简便，有利于失血量的准确估计。
三、出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续的天数，受患者排便次数的影响，如果每天排便1次，约3d后粪便色泽恢复正常。不能仅凭黑粪来判断出血是否停止，还应仔细观察病情，特别是对血压与脉搏的反复测定，直至恢复正常并趋向稳定，才可以认为出血已经停止。有下列迹象者，应认为有继续出血或再次出血的可能。①反复呕血，或者黑粪次数增多，稀薄。呕血的颜色转为鲜红色，黑粪转为暗红色，且伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经过足够量的液体（或输血）补充仍然未见明显改善，或者虽然有好转却又反复，或恶化。③经过快速补液、输血，但中心静脉压仍然有波动，或稍稍稳定后又下降。④红细胞数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞数持续增高。⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续不降或者增高。
四、出血原因的鉴别诊断仔细询问病史和掌握特征，对明确上消化道出血很有帮助。
1．消化性溃疡出血前多数患者有慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛病史，特别是在出血前疼痛加剧，而出血后疼痛反而减轻。黑粪比呕血多见。呕血呈现棕褐色液体（咖啡渣样），大多数为胃溃疡引起。
2．急性胃黏膜损伤有服药过量或误服剧毒史，有服用阿司匹林、消炎痛等药物或过度饮酒情况，或者有应激反应存在，出血量或多或少。
3．慢性胃炎（胃窦炎）以往有食后上腹胀疼及消化不良等表现，出血量通常比消化性溃疡少。钡餐透视或胃镜检查可以确诊。
4．食道和胃底静脉曲张破裂出血大多数患者是因为肝硬化引起，以呕血表现为主，色泽鲜红、呕血量多。体查可见肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水或腹壁静脉怒张。剑突下可以触摸到坚硬而有结节的肝脏左叶。大出血可导致肝昏迷。应当指出的是，上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定都是因为食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血，约有30%～40%的患者实际上是来自消化性溃疡、急性胃黏膜损伤或其他原因，须进一步检查，以确定病因。
5．食道癌多为老年男性，表现为进行性（即越来越重）的吞咽困难，胸骨下疼痛，返食，呃逆，消瘦等。大多数有少量的持续性出血，血液可返流而呕出。
6．胃癌多为40岁以上的男性，有渐进性食欲不振，腹胀，上腹部疼痛、贫血、消瘦等症状。大便隐血试验长期持续阳性。后期上腹部可以触摸到肿块，左侧锁骨上淋巴结肿大。胃镜检查与胃肠钡餐造影可做出诊断。
7．胃黏膜脱垂症由于胃窦部黏膜松弛，随胃蠕动堵塞幽门，引起幽门痉挛，胃蠕动加强，则出现疼痛。常常被进食所诱发，右侧卧位时疼痛加剧，并可出现反复呕吐，有时并发出血。诊断主要靠典型的X线表现。
§§§第三节中西医结合治疗
一、中医对上消化道出血的认识上消化道出血属于中医血证中“吐血”“便血”范畴，历代医家对其病因、病机及治疗方法都有论述。《素问·厥论》说：“阳明厥逆，喘咳，身热，善惊衄，呕血。”《素问·举痛论》又说：“怒则气逆，甚则呕血。”指出了吐血的病因是阳明（胃）热甚和情绪刺激导致气逆血液妄行。《金匮要略》主张“吐血不止者，柏叶汤主之”“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”。《千金要方·吐血》记载有治疗吐血的方剂25首，其中包括著名的犀角地黄汤及生地黄汁、大黄末等方剂，均为现在治疗吐血的常用方药。特别是大黄在治疗上消化道出血中的良好止血作用，已被大量的临床实践和实验研究所证实。金元时代以刘河间为代表主张“心火热极，则血有余，热气上，甚则为血溢”。明清两代的医家对吐血的治疗提出了很好的见解，如缪希雍在其《先醒斋医学广笔记·吐血》中提出治疗吐血有三要诀：“宜行血不宜止血”，行血乃使血循经，不致淤蓄；“宜补肝不宜伐肝”，伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；“宜降气不宜降火”，气有余便是火，故降气即是降火。唐容川在《血证论·吐血》中指出吐血当责之于胃，认为“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉隶于阳明，未有冲气不逆上，而血逆于上者也”“阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”在治法上唐容川认为：“惟第用止血，庶血复还其道，不至奔脱尔，故以止血为第一法”，血止之后，其离行而未吐出者，是为淤血，故以消淤为第二法。止吐消淤之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。失血既多，气血无有不虚者，故又以补血为收功之法。“止血、消淤、宁血、补血四者，乃通治血证之大纲”，对临床上治疗吐血具有十分重要的指导意义。
对于“便血”来说，相似于历代医家所谓的“远血”“脏毒”等。《金匮要略》中首先提出了“远血”的概念：“下血，先便后血，此为远血，黄土汤主之。”明代医家张景岳明确了远血的具体出血部位：“血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。”其实以血在便前便后来分辨便血的远近并不可靠，而且在不少情况下是血和大便混杂而下的，倒是观察便血的颜色可作为判断出血部位的参考。一般而言，便血颜色鲜红，其来较近；便血颜色紫暗，其来较远。按照《证治汇补》中以纯下清血，血色鲜红为热，色黯为寒，色黑为淤的原则，上消化道出血中所见的便血大多为虚寒之证。
