上海农村合作医疗组织体系的一个基本特征是各区以及各区内的各个镇在组织制度的设计方面都具有相当大的多样性（差异性）和灵活性。应当指出，从调研过的各个区12个乡镇情况看，多数镇一级的合作医疗组织制度建设都具有相当的效率特征和经验价值。但也有一些乡镇的情况则显得明显薄弱，以下仅归纳各地合作医疗保险组织制度实施过程中一些具有明显效率改进特征的经验做法（细节）。按“两两当事人具有相互作用（交易）关系的三个环节”，如“医疗服务供给机构—农民”、“农民—合管办”、“合管办—医疗服务机构”等，分别进行论述。讨论的基本方法是： 在两个当事人的交易关系中，信息分布明显不对称，具有信息优势的一方会有潜在的机会主义动机和寻租的冲动，一个组织制度是否具有效率特征关键在于制度安排结构是否有助于抑制信息优势一方的寻租行为。
（一） “医疗服务供给机构—农民”： 控制寻租行为和费用控制
医疗服务机构大体上可以分为村卫生室、乡镇卫生院以及市级二三级医院三个级别。医疗服务机构与农民之间的交易关系是其在农民生病时向农民提供医疗服务，而农民对此支付一定费用。医疗机构和农民两方之间的交易地位是不平等或不对称的，医疗机构具有信息优势和权力优势，不仅可以单方决定农民的交易价格条款（村卫生室除外），而且对作为病人的农民提供什么样的医疗服务项目和药品处方也具有决定权。
1 “镇卫生院—村卫生室”： 关于镇村卫生一体化问题
镇村卫生一体化管理目前正在上海全面推行，以特别强化镇村卫生机构的密切结合和管理，实行“六个统一”，即行政管理统一、人事管理统一、业务管理统一、财务管理统一、药品管理统一和培训统一。其中，在业务管理方面，镇卫生院统一管理和指导村卫生室的各项业务工作，如预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等，对此应由专人负责，并且还应做到年初有计划，年终有总结。镇村医疗一体化建设强化了以区县医疗卫生机构为技术指导中心，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室为基础的初级卫生保健网，尤其是显著地改善了村级卫生室的设施与条件。一方面，这有助于农民获得就近的优质、低廉的医疗卫生服务。村级卫生室的医疗服务与技术水平越是提高和令农民满意，农民向镇卫生院以上转诊或就诊的人次数就会减少，就会降低整体农民医疗费用支出。另一方面，村卫生室的健康保健咨询、卫生防疫、专病专防和慢性病防治方面作了大量的工作，这将显著地促进重要慢性病（高血压、肿瘤、糖尿病）的康复和普通人群的发病率的下降，从而根本上有助于减少合作医疗基金的补偿费用支出（马春元，2004，P79）。在药品管理方面，镇卫生院统一管理村卫生室的药品工作，包括药品采购、发放以及日常管理和监督，坚决杜绝假药、过期变质药品流入卫生院。但是，在药品的采购和配给方面，若镇卫生院为追求盈利的话，则镇卫生院同村卫生室之间也有可能存在利益冲突。由于信息和权力优势，镇卫生院也会有寻租的动机和空间。在调研中，一些地方合管办负责人认为药品由卫生院代为采购和配发存在最突出的问题是村卫生室十分需要的价格低廉的普通常见药却不在卫生院的采购目录中，而有一些价格偏高不适用的药品配给了村卫生室，有时在一些药品出现供应紧张时，镇卫生院也会优先保证自己的使用，而村卫生室则不得不在一些药品品种上“断药”，这对村级卫生室的门诊产生了不利影响。
2 “农民—村卫生室”
村卫生室主要负责农民的日常门诊，为农民提供常见病、多发病的治疗服务。在一项以90个村卫生室总计51472个病例的统计调查中发现，呼吸系统、消化系统和循环系统的常见多发性疾病分别占47.22％、16.87％和12.77％，三者合计占到就诊总数的76.86％（世界卫生组织，2004，P125）。村级卫生室能否以最低廉的价格或成本，为农民提供最优质的医疗门诊服务对保证合作医疗的优势以及吸引农民加入合作医疗具有十分关键的意义。村级卫生室通常都是由在当地具有几十年行医经验的乡村医生组成的。一方面，乡村医生同当地农民十分熟悉，与农民之间关于日常门诊服务的信息是相对容易公开的；另一方面，多数乡村医生的年度工资是由本村村委会干部考核发放的，同时，乡村医生本身在当地也具有广泛的社会关系网络，包括自己的亲戚、朋友等。于是，一个基本的问题是如何保证乡村医生能够公正、公开地为所有不同类别的农民群众提供一视同仁的门诊医疗服务？在一些调研报告和我们进行的座谈中暴露出一些问题。
（1） 关于“干部吃好药、农民吃草药”、“人情药”、“大处方”和“小病大医”等问题。在访谈中，我们提问“如果一次门诊报销限额一般不超过20元或50元的话，那么农民是否可以将超过50元以上的一次门诊分开两次开票？”一些地方乡村医生或笑而不答，或干脆承认这无可避免，而且一些乡亲看病时还会顺便要求拿点“眼药水”或“消炎药”等常备药。世界卫生组织对上海嘉定初级卫生保健中心进行的一份调查统计资料也揭示了这一问题。同时，2002年嘉定南翔镇村民住院的医药费可报销部分在5000元以内的，凭卫生室和医院逐级转诊的证明、就诊发票、住院小结和本人申请，由村合作医疗管理小组审核后给予报销。对村卫生室的每次平均门诊费用统计为15.51元，但最高的宝山区罗泾镇陈行村却能达到401元；每张处方平均一般为14.79元，而同样最高的上述陈行村却也达到400元。这些门诊记录正反映问题所在。
（2） 非合作医疗参与者侵占合作医疗的门诊消费。上海部分农村家庭成员身份多样化，即一个家庭既有城镇居民，又有农村居民，或者有的成员享受镇保，而有的可能享有征地农民的保障。所以，一些城镇医保、镇保的农民可能会利用家庭成员或亲戚在合作医疗保险中的报销资格，选择村、镇一级医疗机构就诊，并在合管办报销。
（3） 一些医疗机构对农民开出的发票中将不可报销的药品改为能够报销的药品。如一些村卫生室在配备药品时明显超出《国家基本药物》手册或《上海城镇职工基本医疗保险用药范围》，超出后者范围的比例接近9.43%。有些村卫生室甚至还备有健字号的保健药物，对于这些不可报销的药物在对病人使用时为使其能报销便更改发票上的记录。
上述所列举的村卫生室医生与农民之间的寻租行为发生的关键原因在于： 一方面，乡村医生同特殊农民群体（如村干部、亲戚、朋友）之间的“私人”交易关系与信息具有隐藏性；另一方面，上述作假行为对一些特殊农民群体而言，是十分有利可图的。此外，以上寻租行为被查处的预期概率与处罚成本也不高（或没有明确的处罚条例）。为解决上述问题，一些地方乡村卫生室或合管办采取了一些有效的措施，以对付这些寻租问题。
（1） 信息公开与检举监督，以降低各种相关方之间的信息不对称问题。目前许多区镇（如闵行的华漕镇）两级合作医疗机构通过各种方式定期公示合作医疗基金的筹集、使用及补偿情况等，时刻接受社会各个阶层的监督。过去“村办村管”时期，各家各个农民门诊住院报销状况也在村一级公开，但现在这一做法基本已经不再实施。这对于抑制村卫生室上述门诊中的各种寻租行为是不利的。如果每家每户的医疗报销情况能在村民代表大会或村委会办公地点定期向全体村民公示的话，那么村干部以及乡村医生的亲属或非参加人员在村卫室“吃好药”或“城保、镇保吃合作医疗费”的寻租问题就会很容易被村民发现，从而会对上述人员产生很大压力，这样就会抑制以上种种寻租行为。当然，村镇报销电子网络的建立在一定程度上也为合管办人员监控报销人员中的频率异常行为提供了便利，这对抑制镇一级住院或大病风险补偿中的不正常行为是有益的。
（2） 缩减或消除该链条中的寻租空间，使之无利可图。关于这一点，南汇的祝桥镇和闵行的浦江镇的做法分别代表着两种不同的解决模式。祝桥镇是以大幅提高门诊的报销比例，并且是以就诊时减免的方式实行的，且常年上无封顶。如其规定：“村卫生室（所）就诊，（非大输液）药费减免80%，大输液药费每天10元之内减免5元，全年无限额。”这条规定极富人本主义精神，充分显示出村卫生室对农民的信任与开放。事实上，农民在村卫生室就诊已基本很少付费，再以“分次开发票”牟利不仅无此必要，而且本身可以寻租的空间已经很小。另一种经验模式是以浦江镇为代表的家庭或个人账户自付段设置。这意味着农民报销时首先用家庭账户的资金报销，当账户内的资金用完后，再负担家庭的自付段记账金额。当自付段记账金额记满结束，以后的医药费按规定比例报销，并在统筹基金中支付。即家庭或个人账户资金已经类似于个人储蓄，金额可以转存下年度，从而一定的金额之内的门诊医疗支出完全属于“个人消费”，具有硬约束特征。此时，上述各种寻租行为对农民个人或者无必要，或者是不利的。
（3） 加大监督与惩罚力度，提高寻租成本。浦东新区在加强对村卫室乡村医生的监督与考核方面制定了十分严格的办法，并且执行的力度很大，对乡村医生的门诊上班时间、药品管理以及病人处方书写规范、记录档案等都有严格的要求。在检查与考核中，还特别强调了农民对卫生室医生的服务态度和门诊医疗技术的满意状况的重要性。如果一经查出乡村医生违反上述规章或被农民抱怨医疗服务水平或态度差，则合管办就会扣减医生的奖金，对其提出批评或警告，甚至直到停止聘用该医生为止。
3 “农民—区、市二三级医院”
从世卫组织关于嘉定、奉贤和金山等18个镇医疗经费流向的统计调查的结果来看，1996—1998年18个镇医疗经费支出7623.52万元，其中，村卫室1522.79万元，占19.57%；镇卫生院2309.39万元，占30.29%；区医院2762.55万元，占36.24%；市级医院81079万元，占10.63%，其他218.69万元，占2.86%。资料分析还显示，医疗经费支出总体上呈上升趋势，1998年比1996年上升27.35%，其中，村卫生室8.9%，镇卫生院26.67%，区医院3406%，市级医院65.02%。医疗机构的级别越高，医疗费用不仅所占比重越大，而且增长速度也越快。其中，合作医疗基金流向区市级医院经费合计高达46.87%，接近合作医疗经费的一半。
由于作为病人的农民同市区级以上的二、三级医院医生之间存在明显的信息不对称问题，不仅是关于病人病患程度的信息，而且对医疗手段和治疗方式的选择，甚至是药品与开处方等方面，医生都比农民或病人拥有更多的信息优势。于是，二、三级医院医生对参保合作医疗的农民，常常会给出不必要的费用高昂的各种检查，并且会为之开出费用昂贵的药品。常常不仅一次门诊处方金额远远超出医保政策的规定，而且一些药品甚至还不是在合作医疗保险所保障的范围之内。如青浦区农民抱怨二、三级医院开出的自费药品太多，而不能报销。更为严重的情形是有些二、三级医院医生还会利用其与某个地段医院的关联交易关系，推荐病人到那些根本就不在农民当地合作医疗保险所指定医院的名单或地段医院就诊。结果，这样地段医院开出的门诊或住院发票就无法在合管办报销。
为了约束二、三级医院在对农民提供医疗服务时的寻租行为空间，合作医疗管理机构必须同二、三级医院建立一种类似城市医保中心与医院之间的结算关系，如改“现付制”为“后付制”，即农民在二、三级医院就诊时只支付其自付和不可报销的部分，剩下由镇区合管办支付的费用部分则在一定期限（一个年度）之后再统一结算。这样的话，上述二、三级医院的寻租行为就会得到有力的控制，因为合管办可以对医院的不正常或不符合医保政策规定的行为拒付。同样，合作医疗保险机构也可以对医院实行年度费用总量控制或预付的办法，从而激励医院在供给医疗服务自身也应审慎考虑医疗费用的节约。
总之，为了抑制合作医疗基金流向二、三级医院的费用比例增长速度过快问题，一方面，应提高或改善乡村卫生室和镇卫生院的医疗水平与设施状况，将尽可能多的常见病和多发病或不必要去市区二、三级医院的农民病人留在镇村一级机构就诊。另一方面，进一步加大对城市医疗机构同药品流通行业的改革力度，以降低目前过度高的医疗费用与药品价格。
（二） “合作医疗基金管理办公室（机构）—农民”： 信念与承诺
合作医疗基金管理机构同农民之间交易关系： 一方面动员尽可能多的农民参加合作医疗，并促动农民缴纳合作医疗个人缴费；另一方面为农民患病者提供医疗费用补偿服务。对于前者，农民参加合作医疗比例越高以至于“应保尽保”，则合作医疗的社会正义性程度就越高，即确保每一位农民公民都能有权力享受在其遭受疾病困难时获得费用补偿的保障。对于后者，合作医疗管理机构能够为农民提供多大范围以及多大比例（或什么程度）的补偿，则反映了合作医疗的效率状况，即能为农民提供多大程度（风险分散与费用补偿）的保障问题。
因此，合作医疗基金管理机构和农民之间的交易机制能否有效稳定地运作下去，关键之处就在于农民对合管机构的信念（信心与信任状况）和合管机构为农民提供补偿服务的承诺。当合管机构对农民的补偿保障承诺有足够的吸引力，并且也是可信的，则农民就自动或主动地向合管机构或其经办人缴纳合作医疗保险费，以参加合作医疗保险，如浦东新区和松江一些镇都不需要村干部和乡村医生上门收费，而是农民主动交纳的。否则，若合管机构的补偿保障承诺不具有吸引力或农民没有足够的信心，甚至一些农民预期自己根本不会生病，则农民就会犹豫甚至不愿意参加。为此，在很多地方，合作医疗保险机构首先必须面对和解决的问题是如何提高农民对合作医疗保险的信心和信念。根据对各区县的访谈和调研，我们可以归纳上海市各地区在解决农民对合作医疗信心问题上的基本作法有以下几个方面。
（1） 说服与政治动员。合作医疗保险机构对农民开展的说服工作与政治动员，在很大程度上依赖于镇政府与村委会系统的支持。因此，各镇合作医疗基金管理委员会在很多地方是由分管副镇长担任的（约50%以上）。合管办对农民的说服与动员工作一般包括： 首先，每年12月一次全镇动员大会，参加人员有生产队队长、村干部和乡村医生。如新河镇每年进行大量的合作医疗宣传，一年不少于10次；其次，给农民散发宣传材料，村干部或乡村医生分工包户，每家每户上门动员，如南汇区祝桥镇要求每个上门的宣传工作人员如果不能说服农民参加合作医疗的话，则必须由户主签字，保证承担不参加合作医疗可能引起的风险。
不过，动员与说服是一项技巧性很高的工作。要说服农民对合作医疗产生信心，还面临一些具体的问题，如所谓宣传发动中的死角，即在一些农民人口流动性高的地方，有的农民户口如在松江区，而人却在外地如闵行工作。而45岁以下的农民（尤其是小孩）认为身体很好或者干脆认为合作医疗补偿水平低（回报率低），缺乏参保的积极性。同时，有关合作医疗保险政策也规定了农民参加合作医疗与否是自愿的行为，对农民没有强制性或法定义务，从而工作人员在动员时只能以说服方式，没有强制性措施来推动农民参加合作医疗。况且，如果说服或动员工作的方式或态度存在问题的话，农民也可能对政府行为存在逆反的心理，即政府越是发动农民越是不参加。因此，一些说服动员工作做得很好的地方，一般都是由村干部与乡村医生在具体行动之前，有细致的讨论、研究和策划，每一次工作以后要对不愿意参加的农民群体认真地进行分类研究其不参加的原因，然后再有针对性地去帮助农民化解其中一些疑虑和困难。当然，仅仅靠说服是不行的，还必须向农民提供进一步的激励措施、负责任的承诺和示范性的业绩等。
（2） 政府财政加大资助特殊群体参加合作医疗。以政府财政资助（并鼓励其他社会团体补助）的方式帮助特殊或低收入群体参加合作医疗，不仅提高了合作医疗的参与率，以达到社会公正的目标，而且通过分散的特殊群体对合作医疗的受益或支持本身也会对社会产生广泛和潜在的教化与动员功能。一个个鲜活的受益个案会触动和强化更多的农民对合作医疗的信心。如2003年闵行区华漕镇对四类特殊农民群体给予减免，如75岁以上的老年人、家庭特殊困难、获得上海市劳动模范等特殊奖励的以及支援新疆人员减免100元/人。至2005年，又将残疾人纳入特殊群体之中，于是，特殊群体人数达到240人。而浦东新区劳动和社会保障局与社会发展局等机构在2004年出台了《关于推进浦东新区农村残疾人参加农村养老保险和合作医疗保险工作的实施方案》，要求由残联、慈善机构对困难群众参与合作医疗进行适当的资助或免于缴纳参保金目前，浦东新区五保户、低保户和残疾人共有6357人。其中，五保户有199人，他们的个人缴纳部分全部由镇村集体给予补助，人均156.28元；低保户有1706人，由区镇民政部门进行补助，人均为100元；残疾人有4470人，由区、镇残联给予补助，人均为108元。。
（3） 个人账户或家庭账户增强农民的信心。对于一些自认为身体健康而不愿参保的农民，引入个人账户可以在一定程度上消减这部分农民的怕吃亏或不合算的心理。因为将个人缴费的50%以上或全部划入个人账户中，不生病的农民可以将本年度结余资金一直转入下一年度，这样个人账户的可积累性将提高农民在未来生病时门诊或住院费用的补偿能力。而家庭账户除了具有个人账户类似的特征之外，闵行区浦江镇的经验还表明： 一方面，家庭账户把农民个人与家庭其他成员的健康状况联系起来，在一定意义上要求年轻的个人必须同其老人一起参保，即年轻农民有义务或有道义分担自家老人的医疗风险和费用负担。在日常家庭，任何一个成员的门诊或住院费用报销都首先从家庭账户中开支。另一方面，大病费用分担方面，浦江镇的家庭账户封顶线是按个人封顶乘以家庭成员数目决定的，如三口之家的封顶线即3×5000=1.5万元。实行家庭账户后，大病患者在镇一级的补偿水平明显要高于个人账户。当然，除此之外，大病患者还可以在区大病风险基金中得到补偿。
（4） 政府财政支持与合作医疗的补偿程度（比例与范围）及其服务水平不断提高。近年来，各地县区以及乡镇两级政府加大了对参加合作医疗的农民进行补贴的力度，而各地的合作医疗基金对农民的医疗费用补偿程度或水平也不断提高。如闵行华漕镇两级政府从2003年开始对农民进行补贴，其标准为75元/每人×2=150元/人；2004年，政府财政的补贴标准进一步提高到人均80元。同时，华漕镇对参保农民的补偿范围也进一步扩大2004年年底，华漕镇合作医疗基金亏损100多万元，全部由镇政府财政填补。2005年1月底，全部为农民报销完上年费用补偿发票。。
（5） 进一步的效率承诺： 信息公开、社会监督与管理成本控制。要争取农民对合作医疗的信任与信心，合作医疗管理机构加强对基金的管理和接受公开监督的决心与工作力度也是十分重要的。这是合管机构向农民发出提高管理效率承诺的重要信号，如承诺对基金使用的信息公开，加强社会监督和管理成本控制。从调研的情况看，多数乡镇两级合管办都能及时将各月或各季度的合作医疗基金补偿状况进行公示公开，接受群众监督。尤其是对大病补偿，有的地区如嘉定南翔镇坚持公开、公平、公正的原则，先进行张榜公布一周，接受群众监督，若无异议，再按照有关手续办理补偿资金。
除了公开公示之外，镇合管机构一般还向同级人民代表大会汇报，以及时得到政府和人大的监督和支持。如邀请人民代表进行专题视察，视察内容包括基金的到位，医药费用开支、基础设施建设、乡村医生报酬等情况。同时，每年定期的审计制度规定由区镇政府审计办分别对合作医疗基金的使用、管理进行审查。关于合作医疗机构的管理费用以及人员工资过去多数地方是从合作医疗基金中按2%、3%或5%等提取的。但是，进一步的改革政策已经开始要求各地方合管机构的管理费用以及人员工资不得再从合作医疗基金中提取，而必须纳入同级政府的财政预算之中。
（三） “合作医疗基金管理机构—医疗服务机构”： 冲突与制衡
除了村卫生室之外，作为医疗服务的供给者，各级医疗服务机构一般带有一定的营利性质。而合作医疗管理机构和农民一样，属于医疗服务的支付方或需求方。
机构之间的交易关系
双方在医疗服务价格（和药品费用）方面存在明显的冲突和谈判空间。农民作为分散的患者个体在同庞大的医疗机构打交道或交易时缺乏信息，且谈判能力和地位也十分不利，这与农民的组织化程度比较低有关。没有一个代表农民利益的正式合作社或农会组织参与监督和谈判。不过，在抑制医疗费用方面，合作医疗管理机构作为支付方也和农民处于同样的谈判方，但谈判能力和地位却明显提高。
由于目前合作医疗机构同区市二三级医院还没有形成有效的协调和结算关系，与合作医疗机构发生交易关系的医疗机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。一般的乡镇卫生院医疗收入中的40％—50％都来源于合作医疗经费支付的农民门诊住院费用，同时，镇卫生院代理村卫生室的药品差价的一部分，或者收取的数量可观的代办费也构成卫生院的收入。正因为如此，管理合作医疗基金以及村卫生室都是与乡镇卫生院的经济收入密切相关的，因而，乡镇卫生院参与合作医疗基金管理以及控制村卫生室业务具有十分强烈的积极性。如南汇区各乡镇的合作医疗基金管理办公室主任一职位人选目前50％由乡镇政府的分管副镇长直接担任，负担合管办的日常工作，而另有50％的合管办主任职位都是由乡镇卫生院院长兼任的。与之相对比，浦东新区则规定乡镇合作医疗管理办公室主任一律由正职镇长担任。对于不同部门人员，尤其是镇长还是卫生院院长担任合管办主任一职对于合管机构运作以及村卫生室的经营状况存在什么样的效率差异？这值得作细致的观察和进一步的研究。
直观地可以推理出，由卫生院院长负责合作医疗机构的管理，最不利的情形或后果就是将合管机构转变成为卫生院“创收”的附属机构或工具。如果合管机构不能对乡镇卫生院的医疗行为进行有效的监督，就很难确保乡镇卫生院能够“严格执行总量控制，结构调整的方针，规定门诊均次费用；在保证疗效的前提下，能用低价药的不用高价药，能用国产药的就不用进口药，能不做的检查坚决不做，能在本院解决的就不转医院”。在卫生院院长控制合管机构的情况下，如何做到对农民就医“合理检查、合理用药、合理收费和合理治疗”，以减轻农民的医疗费用支出？这是一个疑问，需要进一步的制衡和约束机制来加以规范。当然，卫生院院长负责合管机构的工作会有助于镇村卫生一体化的推行和对乡村卫生室医生行医行为的规范化，尤其是对用药安全和预防检查等业务性工作起到积极的改进作用。相反，若由镇长直接负责合管机构的运作会一定程度抑制上述卫生院可能的寻租问题和控制合作医疗不合理费用的膨胀，但是对于乡村卫生室的业务或技术性指导仍然离不开乡镇卫生院的支持。因此，原则上，合管机构在组织设计和管理上既要考虑保持应有的独立性和法人地位，也应充分考虑到与乡镇卫生院的密切合作，以共同解决费用控制和乡村卫生室的医疗设施和业务水平。
