4.处理两侧卵巢固有韧带、圆韧带、宫旁组织及切除子宫
将子宫体从前穹隆或后穹隆翻出。一旦宫体被翻出，圆韧带及卵巢固有韧带则很易被钳夹、切断以及缝扎。但若子宫体积大，宫旁组织多被延长，其内可能仍有子宫血管的分支，故在处理宫旁时务必将宫旁所有的组织予以钳夹及缝扎，以防遗漏造成出血。子宫切除后盆底腹膜可缝合，也可不缝合，一般多不缝合。术野有渗血时，缝合阴道残端时可留置“T”形引流管。无明显渗血时，可将阴道残端完全闭合。术毕留置尿管，阴道内塞入油纱条压迫，常规肛门检查。
四、木中注意事项及并发症防治
经阴道子宫手术的并发症主要分为术中并发症及近期并发症（即术后10d内）。术中并发症主要有周围脏器损伤及出血，术后近期并发症主要有韧带残端或创面出血及感染等。
1、膀胱损伤
宫颈上方阴道黏膜切口过高或过深，尤其膀胱膨出明显或膀胱附着宫颈部位较低者，容易损伤膀胱；宫颈上阴道黏膜切口过浅，向上分离膀胱子宫间隙时易进入膀胱；阴道黏膜切口过小或未推开切口两侧的膀胱宫颈韧带，难以将膀胱向上推，膀胱子宫间隙分离不充分，腹膜反折辨认不清，打开腹膜反折时损伤膀胱，或钳夹主韧带时损伤膀胱；分离膀胱宫颈间隙时，需向下牵引宫颈，此时膀胱可向上缩，同时给分离剪一个反作用力，有利于分离此间隙，若这一步骤未牵引拉紧宫颈，膀胱损伤的机会增加；缝合阴道黏膜切缘时，进针位置太高，缝线进入膀胱，术后半月左右形成尿瘘。宫颈上方阴道黏膜切口过高或过深，尤其膀胱膨出明显或膀胱附着宫颈部位较低者，容易损伤；伤膀胧；宫颈上阴道豁膜切口过浅，向上分离膀胧子宫间隙时易进入膀胧；阴道黏膜切口过小或未推开切口两侧的膀胱宫颈韧带，难以将膀胱向上推，膀胱子宫间隙分离不充分，腹膜反折辨认不清，打开腹膜反折时损伤膀胱，或钳夹能主韧带时损伤膀胱；分离膀胱宫颈间隙时，需向下牵引宫颈，此时膀胱可向上缩，同时给分离剪一个反作用力，有利于分离此间隙，若这一步骤未牵引拉紧宫颈，膀胧损伤的机会增加；缝合阴道豁膜切缘时，进针位置太高，缝线进入膀胱，术后半月左右形成尿瘘。术中发现膀胱损伤，首先应检查裂口与输尿管开口的关系，必要时先经输尿管开口插入输尿管导管。如未伤及输尿管开口处，可经阴道充分游离裂口周围的组织，用可吸收线全层间断或连续缝合膀胱裂口，注意两角部勿遗留小孔，再间断缝合膀胱浆肌层。如发现伤及输尿管开口，则应做输尿管膀胱移植术，此时，应经腹进行手术。修补完成后，为了确定有无漏尿或有无其他遗漏的损伤，可经导尿管注入亚甲蓝液，仔细观察膀胱有无渗漏。术后放置尿管7~14d，一定要保证导尿管引流通畅；应用广谱抗生素预防感染。预防措施主要在于把握切开宫颈上方阴道黏膜切口的高低和深浅，一般在膀胱横沟上约0.2cm处切开，深达阴道黏膜全层！分开子宫膀胱间隙时，向下拉紧宫颈，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上撑开推进，部分剪断两侧的膀胱宫颈韧带，充分暴露膀胱宫颈间隙；仔细辨认和剪开腹膜反折，腹膜反折较薄、光滑、触摸时有滑动感，用血管钳提起时有松动感，必须确认为腹膜时始剪开；缝合阴道残端时，进针位置不能太高，以免缝线进入膀胱，形成膀胱阴道瘘。如有剖宫产史，发现膀胱后壁与子宫前壁粘连时，则应尽量靠近宫壁锐性分离，以避免损伤膀胧。
2.直肠损伤
宫颈后壁阴道黏膜切口过高，伤及直肠，这种情况比较少见；宫颈后壁切口过浅或过深，层次不对，未充分游离推下直肠；盆腔炎症或子宫内膜异位症使直肠粘连于子宫后壁，切开宫颈后壁或分离子宫直肠间隙时误伤直肠，这种情况多见于经验不足，局部解剖、层次不清，盲目钳夹，伤及直肠。一旦发生直肠损伤，如肠道准备充分，则可直接做修补术。先将直肠裂口周围组织充分游离，用3.0可吸收线间断缝合直肠壁全层，再间断内翻缝合直肠浆肌层和筋膜层。术后应用抗生素预防感染，禁食3d，然后流质饮食直至肛门排气和排便。如果未作充分的肠道准备，原则上不能直接作修补术，应先作结肠造瘘术，2期缝合时再作修补或肠吻合术。预防措施主要在于术前详细询问病史，仔细进行妇科检查，若有严重子宫内膜异位症致子宫后壁紧密粘连者，不应勉强行阴式手术；术中找不到子宫直肠腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈后壁作锐性分离，将直肠游离，必要时术者食指伸入肛门，引导分离；直肠广泛粘连于子宫后壁不易分离时，可先处理子宫骶主韧带、子宫血管，将宫底自前穹隆翻出，处理子宫附件后，从上往下在直视下将直肠与子宫后壁的粘连分离。术前若估计子宫直肠窝有粘连，有可能发生直肠损伤者，术前还应做肠道准备，以便在万一发生直肠损伤时，可直接做修补术。
3.输尿管损伤
膀胱子宫间隙两侧分离不充分，特别是膀胱宫颈韧带未剪断，膀胱底仍附着于宫颈上，钳夹子宫动脉时损伤输尿管；输尿管解剖部位变异，如III度子宫脱垂、附件炎症或阔韧带肌瘤时；子宫动脉切断或缝扎时滑脱，再次钳取断端或缝扎组织过多时；重盆腔子宫内膜异位症，子宫后壁和能韧带周围紧密粘连时；子宫直肠窝解剖不清，钳夹宫旁组织时，有可能误伤输尿管。如发现输尿管损伤，应及时转开腹手术，根据损伤部位的不同，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术，并放置输尿管导管，以双“J”管为好，上端插到肾盂，下端至膀胱内。术后2~3个月取出输尿管导管，预防感染治疗。输尿管被切开或切断如术中未能及时发现，则术后会出现输尿管漏尿。尿液漏入腹腔可致腹腔积液和尿液性腹膜炎，或经阴道残端漏出形成输尿管阴道瘘。若术后72h内明确诊断，可急诊行输尿管吻合或输尿管移植术；如术后72h以后才明确诊断，因局部炎症水肿，应等2~3个月以后才手术。有时输尿管损伤并非被切开或切断，而是被结扎，往往术中难以发现。术后可出现患侧输尿管扩张，肾盂积液，主要症状是肾区酸胀痛，伴发热。应提高警惕，及时行B超、造影或膀胱镜、输尿管镜检查，及早明确诊断，及时处理。否则将导致患侧肾脏受损。预防措施在于术前排除严重子宫内膜异位症致子宫旁紧密粘连的患者；分离子宫膀胱间隙时，应部分将膀胱宫颈韧带剪断，向外上方分离处理子宫动脉时，避免残端滑脱，若有滑脱出血，不必惊慌，先压迫出血处，看清解剖关系后再进行钳夹；剔除宫颈肌瘤或子宫下段侧壁突向阔韧带的肌瘤时，应紧靠宫颈边缘或宫体边缘切开肌瘤包膜，在包膜内进行钝性分离，并注意观察包膜外的组织，避免损伤输尿管；若遇子宫后壁和宫旁有紧密粘连时，不可硬性钳夹，必要时转开腹手术。
4.术中、术后出血
术中大出血主要见于手术困难的病例。如子宫较大、肌瘤较多、阴道紧、子宫粘连、麻醉不满意、术者手术技巧不熟练等。术后出血在TVH和次全子宫切除术主要是韧带残端漏扎或者滑脱；阴式肌瘤剔除术则主要为子宫壁切口渗血，肌瘤腔边缘断裂血管出血，宫颈筋膜创面出血，膀胱宫颈韧带断端血管出血等；阴道黏膜切口两侧若切得过深，可损伤子宫血管引起大量出血。防治术前必须严格掌握好适应证，根据患者的具体情况及医师的手术经验，选择最适合患者的手术方式。对阴道手术风险较高的患者，不应勉强经阴道手术。手术结束前详细检查各韧带残端及阴道壁有无活动性出血，彻底止血；阴道黏膜两侧不可切得过深；肌瘤剔除的患者切开阴道黏膜后，可用丝线于宫颈两侧缝扎子宫动脉上行支，以减少术中出血；切开肌瘤包膜前，常规宫壁注射缩宫素加强子宫收缩；缝合肌瘤残腔时不留无效腔，遇活动出血的小动脉应单独缝扎；仔细检查膀胱宫颈韧带和子宫两侧有无断裂的血管，单独缝扎；常规缝合宫颈筋膜创面；手术结束时盆腔放引流管，以便观察术后出血量。术后必须严密观察生命征和腹部情况及引流管引流液的多少，及时发现内出血。有时引流管被凝血块阻塞，引流出来的血液并不多，但腹腔内可大量积血，此时患者可出现面色苍白、血红蛋白下降、腹部膨隆胀大、出现移动性浊音等。只要认真仔细观察病情，动态监测血常规，注意腹部的检查，可尽早发现内出血。术后大出血者，大多数情况下可再次经阴道检查处理。在积极输液输血的同时，拆开阴道残端缝线，清除积血或血肿，查找出血点，缝扎止血"5.感染 术前阴道准备不够充分、术时阴道消毒不严、手术较困难、手术时间较长、术中出血较多或术后渗血较多、抵抗力下降或盆腔引流不畅积血引发感染；肌瘤剔除术时缝合瘤腔留有无效腔形成血肿致感染；宫体翻到阴道被污染，又送回腹腔引起感染；在月经前进行手术，盆腔充血，术中出血多、术后渗血多或术后近期有月经来潮，均是感染的诱因。术前排除阴道的炎症；严格无菌操作；减少术中、术后出血；缝合肌瘤腔隙不留无效腔；术毕用0.9%氯化钠溶液冲洗子宫和阴道术野；肌瘤剔除后将子宫回纳腹腔时，用聚维酮碘消毒宫体；及时发现和清除盆腔血肿和脓肿，可在B超监测下经阴道穹隆切口进入血肿腔或脓腔进行引流，也可放置双腔引流管行持续脓腔引流；选用敏感抗生素均能有效控制术后感染。要提高经阴道子宫手术的质量，降低并发症的发生率，必须做到知己知彼，才能百战百胜。术前必须明确哪些为经阴道手术的高风险病例，根据子宫活动度、子宫大小、有无盆腔手术史、肌瘤的多少、肌瘤的位置及分娩方式等要素，准确估计手术的难易程度，再结合手术者阴式手术技巧的熟练程度，为每例患者选择最适合她自己的手术方式，以提高手术质量，减少并发症的发生。
