若怀疑CO2或空气栓塞时，应立即停止注气及一切操作，取出子宫器械，用纱布填塞开放的子宫颈及阴道，将患者置于头低足高位，以保护脑部。急救复苏包括100%氧气吸入及静脉输液直至患者能转移到一个高压氧治疗的病区，及时抢救处理挽救生命。
2.与手术操作有关的的并发症
（1）子宫穿孔。一旦怀疑子宫穿孔应立即停止宫腔镜手术操作，此时有指征进行腹腔镜检查，明确穿孔位置及大小，有无盆、腹腔脏器损伤和内出血，依情况进行双极电凝止血和必要时行脏器修补术。
（2）盆腔脏器损伤。较为少见，当子宫穿孔未及时被发现，继续操作，有可能造成肠管、膀胱及血管的损伤，甚至发生阔韧带血肿。或因电切子宫肌瘤、子宫内膜，激光治疗时激光光能、电能造成肠管、膀胱烫伤。
当有怀疑时应做腹腔镜检查加以确诊，并进行相应的手术处理，术中、术后应加强抗感染措施，避免发生严重感染的后果。
§§§第八节经阴子宫切除术
一、概述
子宫切除是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一。据不完全的资料估计，全世界每年的子宫切除手术约500万例以上，主要采取经腹子宫切除术（transabdominal hysterectomy，TAH），经阴道子宫切除（transvaginal hysterectomy，TVH）和腹腔镜子宫切除手术仅占很少比例。但近年来经阴道手术的范围在逐步扩展。大约在公元前120年，世界上最早的子宫切除术是经阴道进行的，当时手术后的成活率很低，患者死于大出血、腹膜炎和身体损耗，早期的子宫切除术充满着恐惧。1670年Percival报道了一妇女将自己脱垂的子宫拉出切掉的病例，虽然患者发生了大出血和膀胱阴道瘘，但还是活了多年。
二、手木指征及木前准备
20世纪90年代后，随着微创手术的大量开展，手术技巧的提高及医师经验的积累，经阴道子宫切除术TVH的适应证发生了明显的改变。非脱垂子宫行TVH的比例在国内外逐年提高。由于经阴道手术视野小，暴露和操作困难，容易损伤邻近脏器等缺点，早期的手术适应证规定较为严格。非常大的子宫肌瘤、广泛的子宫内膜异位或者粘连是TVH的绝对禁忌证。而子宫脱垂是TVH的绝对适应证，仅占总病例的10%。TVH的相对禁忌证为：未育的妇女、非脱垂的子宫、子宫体积>；12孕周、需要切除卵巢、既往盆腔手术史、盆腔疼痛和敏感体质等。有证据表明如果有足够的经验和精湛的技术，以上情况均可采用TVH。
1.无生育和非脱垂子宫
虽然未生育的妇女行TVH并不困难，但多数医师还是愿意选择其他手术方式。Vama等认为未生育妇女的宫颈和子宫较小，TVH在技术上更简单。有多项研究以未育妇女为观察对象，比较TAH，TVH和LAVH之间的差别。研究发现，3组之间除了施行TAH的患者住院时间明显延长以外，其余各项观察指标差异无显著性。在我国，非脱垂子宫的TVH已经广泛展开，积累了丰富的经验。因此，无生育史和非脱垂子宫不属于TVH的禁忌证已经达成共识。
2.既往盆腔手术史
传统观念认为既往有盆腔手术史且有盆腔广泛粘连者，包括剖宫产手术均是TVH的绝对禁忌证。然而大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连，能否进行TVH主要取决于盆腔的状况。但如果只有局部的小面积粘连，术中只要紧贴宫颈和子宫肌层分离，大多均能分离成功。据报道各种避免损伤的方法，如用亚甲蓝稀释液充盈膀胱，使术者更好地识别膀胱最低点；还可用探针通过打开的子宫直肠陷窝，进入腹腔向前导引至子宫膀胱腹膜反折处，以确定切开的最低位置。多数作者认为锐性切开子宫膀胱腹膜反折反而可以避免损伤膀胱的问题。
3.卵巢及附件切除术
在子宫切除术中通常实施双侧卵巢切除术。有两项独立的研究表明：在美国子宫切除术中有50%的妇女需切除双侧卵巢，有61%绝经后的妇女需切除双侧卵巢。处于围绝经期和有家族性卵巢癌病史的患者在行TVH的同时，应考虑到预防性切除卵巢的问题。Kovac等通过伸展骨盆漏斗韧带估计了TVH中经阴道切除卵巢的易行性，并且根据卵巢的位置下降程度（无下降一拉伸到处女膜孔处）分为不同的等级。他们得出结论是大多数患者的卵巢在经阴道手术时是可见且可及的。对有阴道手术经验的医师来说，TVH时取出子宫后行附件探查和附件切除术并不困难，对于小于10cm直径的卵巢良性肿瘤，只要周围无粘连，也可同时予以切除或剥除。
4.盆腔疼痛
子宫内膜异位症、子宫腺肌病和盆腔感染性疾病是导致盆腔疼痛的主要原因。许多妇科医师认为盆腔疼痛是经阴道手术的禁忌证。据统计在因慢性盆腔疼痛行腹腔镜手术的50%患者中，没有发现任何肉眼可见的疾病不能行TVH。对于盆腔疼痛是否采用TVH方法，应根据具体病例综合分析，如果有手术禁忌证，则选用腹腔镜手术或经腹手术更合适。
5.其他
既往将大于孕12周的子宫、附件有肿块、有盆腔手术史者列为TVH的禁忌证。但目前大于孕12周子宫行TVH的报道日益增多。表明非脱垂大子宫经过有效的缩小子宫体积的方法，如子宫劈开、肌瘤剜除、碎解、去核等多可经阴道安全切除。
三、手木方法与步骤
1.环切子宫颈部阴道壁黏膜及分离膀胱宫颈与子宫直肠间隙
小阴唇过大有碍手术时，可先用丝线将小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤上，置阴道前后壁拉钩暴露宫颈，后壁可采用特制的重锤式拉钩，用2~3把宫颈钳钳夹宫颈前后唇向下牵拉。再次试验子宫活动度及寻找确认宫颈阴道壁黏膜上的膀胱底部界限，此界限往往位于光滑不移动的宫颈前壁阴道黏膜与可移动的能起皱褶的黏膜之间，仍不能确定时还可在金属尿管引导下确定，并同时排空膀胱。于膀胱附着处下方的0.2~0.3cm处环切宫颈部的阴道壁黏膜，电刀较手术刀更易切清层次，且出血少。为进一步减少出血，还可在切开前于宫颈两侧含血管的结缔组织内注入垂体后叶素10U或稀释的1：200000的肾上腺素15~20ml0切开阴道黏膜全层后可清晰显露宫颈前筋膜组织，组织钳提起阴道壁切缘，弯剪刀从缺口伸入，稍剪断膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织，在膀胱与宫颈间分离出一个小间隙，食指沿此间隙上推膀胱即可一直达膀胱反折腹膜处，手指触摸有薄膜滑动感样物即为腹膜。然后用单叶阴道前壁拉钩或细的S状拉钩拉开膀胱，即可清楚暴露两侧的膀胱宫颈韧带。再将宫颈向上方牵拉显示出阴道后壁切缘，用组织钳提起，弯剪刀轻轻剪开阴道后壁与宫颈间的结缔组织，找到疏松的间隙，食指沿此间隙作钝性分离，直至子宫直肠反折腹膜，打开前、后腹膜反折、膀胱宫颈韧带可用电刀切断，无须缝扎，一般不出血。如术后拟缝合腹膜，则应于腹膜切缘中点处缝线牵引或作出标志。
2.处理主韧带、骶韧带、子宫血管
骶韧带不是特别增粗时也可与主韧带一起钳夹处理。于子宫峡部辨认清楚子宫血管后，单独予以钳夹，切断，并双重缝扎。
3.缩减子宫体积
若子宫体积过大，可在处理主韧带、骶韧带、子宫血管后缩减子宫体积。此步骤应在子宫血管处理后进行，以减少术中出血。到底子宫体积多大需要碎解，应视患者阴道的宽松程度及术者的手术能力而定。一般来说，子宫超过孕8周大时，将宫体体积适当缩减后再予以翻出较为安全。对骨盆、阴道深而狭窄者，孕6周大即应碎解后方能翻出。只要翻出有困难，先缩减子宫体积，再切除子宫，以减少或避免在翻出宫体时使子宫周围的韧带、血管尤其是漏斗韧带撕裂、出血等严重并发症。临床应用的缩减子宫体积的方法有四种，即子宫对半劈开；去核；肌瘤剜出及碎解。
（1）子宫对半劈开。用两把宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈开始，向上纵行顺序切开宫颈、宫体，边切边向下牵引。
（2）去核。子宫血管被结扎后，用刀顺着宫腔方向自宫颈峡部环行切开子宫浆膜，一边向外牵引宫颈，一边用刀逐渐向宫底的方向切割，使原来成圆球形增大的子宫逐渐变成香肠样的长柱形，因宫体的中央部被挖除，子宫的体积得以缩小。用此方法时，一定要了解宫腔的方向和深度，不清楚时，还可反复用探针探测，旋切宫体的刀一定要保持在宫体浆膜内操作，以免伤及周围脏器。
（3）肌瘤剜除。此方法对缩减子宫体积较为有效，可应用于以上任何一种方法中。遇有肌瘤结节，先用巾钳夹住瘤体，食指或剥离器先剥离肌瘤包膜使之松动，然后再予以剜除。哪个肌瘤位于手术野易于接近，先处理哪个，也可按先处理宫腔中央部肌瘤，再处理两侧宫旁肌瘤，最后处理宫底部肌瘤的顺序操作。
（4）碎解。子宫血管结扎后，从宫体峡部先切除宫颈，然后用数把双爪钳或布巾钳夹住宫体下段，将其向下牵引至手术野，在暴露良好的情况下’从宫体中央逐块切除子宫肌组织，遇有肌瘤予剜除，无明显肌瘤者，则于宫体前壁或后壁增厚处逐块楔形切除，边切除边向下牵引，直至宫体被明显缩小能从前、后穹隆翻出为止。
