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第3章 常见妇科疾病(3)

正常情况下,妇女怀孕后胚胎将种植在子宫腔内称为宫内孕,如果种植在子宫腔外某处则称为宫外孕,医学上又称为异位妊娠。胎儿在子宫内着床生长正常时,子宫大小随胎儿发育可增长到原来重量的25倍,容量达2000毫升~4000毫升;然而,位于盆腔内的输卵管,却像蚯蚓般粗细,管壁极薄,它仅仅是输送卵子和孕卵到子宫去的通道。正常妊娠是精子与卵子在输卵管里结合后,一边发育,一边随着输卵管及其内膜上皮细胞的纤毛活动,逐渐向子宫腔里移动,最后在子宫腔里着床,继续发育,直至分娩。

如果患有慢性输卵管炎或输卵管先天发育不良,受精卵在运行中受阻或者迟缓,便往往在输卵管定居下来,最常见的部位是输卵管壶腹部,这就形成了输卵管妊娠。开始几周还不会出事,但随着胎儿长大,输卵管壁就会承受不了而破裂,导致输卵管动脉破裂大出血。由于它来势凶猛,因而往往危及生命。一旦发生宫外孕,应及时就医,这是治疗宫外孕的关键,也是把宫外孕所造成的危害性降至最低的保障。因此,生育期有性生活的妇女应警惕宫外孕的发生,加强自我保健意识。

引起宫外孕的因素很多,其中一致公认的有人工流产、药物流产,经宫腔手术,如刮宫、宫腔造影、腹腔镜检查,盆腔手术,如剖宫产等。这些手术和经历都有可能引起不同程度的输卵管炎、子宫内膜异位、盆腔粘连等,改变了输卵管的正常解剖位置,进而影响其正常功能。如输卵管管腔内通路不畅时,会引发输卵管逆行蠕动等,导致受精卵运行受阻,为宫外孕的发生埋下导火线。

宫外孕的典型症状是一侧下腹突现撕裂样剧痛,伴头晕、心慌、出冷汗甚至昏倒;痛时有恶心、呕吐、肚子下坠及排便感。这是由于流入腹腔的血直接刺激了直肠所致。

病人面色苍白,对外界反应淡漠,脉搏细快,下腹部怕压,血色素和血压下降。宫外孕者的下腹部胀痛或疼痛发作呈一过性、阵发性绞痛或隐痛,但大多数患者早期腹痛症状不明显。处理宫外孕的关键在于早诊断,早治疗。宫外孕者可有不规则阴道流血,多为时有时无的点滴流血。宫外孕者的月经虽如期来潮,但与以往有较大不同,如经量少了或持续时间长了等等。宫外孕典型症状可归纳为“停经、腹痛、阴道流血”三大症状。生育年龄的妇女一旦有月经超期,发现有不规则的阴道流血,伴有剧烈腹痛时,应即去医院,及早诊断处理,减少或防止腹腔内出血。

葡萄胎

妇女停经后,在子宫内生长的不是胎儿,而是无数成串的大小不等的透明水泡,大者像葡萄,小者像绿豆,由于其外形似成串的葡萄,因此医学上称之为葡萄胎。葡萄胎是由于早期妊娠的绒毛中滋养细胞增生过度及其间质水肿而形成。生育年龄妇女月经过期,出现恶心、呕吐等早孕反应,但常较一般为重时应考虑有葡萄胎的可能。由于葡萄状物与子宫壁剥离面引起阴道出血,或持续不断,或间断反复发生,时多时少。

葡萄胎的危险在于任其发育长大会突然引起大量出血,有导致母亲死亡的危险,此外有可能演变成绒毛癌。葡萄胎流产的特征是小腹不痛,长时间断断续续地少量出血,且呕吐异常激烈,持续时间长。有时在血块中可见到一些葡萄样的大小不等的水泡状物,如大片脱落可引起阴道大出血。半数患者可发现腹部明显增大,与妊娠月份不符,往往妊娠2~3个月的腹部却像4~5个月大小,且无胎动。少数患者由于葡萄状物坏死或部分排出。子宫也可与妊娠月份相符,甚至小于妊娠月份。有些患者还可出现高血压、浮肿、蛋白尿等现象。因此凡有月经过期,异常阴道流血或腹部增大迅速等现象即应去医院检查。医生根据妇科各项检查及B超呈落雪状图像改变而确诊为葡萄胎;如果将阴道流出的水泡状物送病理检查,则更容易确诊。

出现上述症状时应去妇产科就诊,医生会详细给予具体指导,由于葡萄胎是良性疾病,因此在确诊后不要过分紧张。确诊后首先应尽快清除葡萄胎,一般一次不能吸净,往往需要2~3次,直到无葡萄状物为止。治愈后两年内不能怀孕,同时还要进行定期检查。

晕厥

无明显诱因突然发生晕厥是早孕期常见的现象。这是由于血管舒缩中枢不稳定,久立、久坐时血液淤滞于下肢及内脏而造成脑缺血;或因在高温环境下或沐浴时水温过高,皮肤血管扩张,使回心血量减少,导致低血压及暂时性脑缺血。此外,晕厥还可见于妊娠反应伴发的低血糖。

如能避免久坐久立及剧烈的下肢活动;防止突然的体位改变(如由蹲或坐位突然站立);不在高温环境中久留及避免洗澡水温度过高;实行少食多餐或正餐间加以辅助餐;则可保持血压及血糖水平稳定,减少晕厥的发生。头晕时应就地蹲、坐或躺下,以免发生意外损伤。晕厥为一过性的,一旦发生,不必惊慌失措。有条件时可针对原因处理,如由于低血压引起者,可饮用咖啡或茶水:低血糖者喝糖水。如果发作频繁或伴有其他症状时,应查明原因。

妊娠皮肤搔痒

妊娠皮肤痛痒症大多发生在妇女怀孕的中后期,这是由于妊娠期肝内胆汁郁积,是常见的妊娠并发症。目前认为是其发生的原因与孕期体内血液中雌激素水平增高和肝脏内胆汁瘀滞有关。通常,雌激素在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后会失去活性,再经胆汁和尿排出体外。孕妇体内的雌激素要比平时高数十倍,如果含量超过了肝脏的最大代谢能力,肝细胞因承受解毒的任务过重,就容易受到损害,造成胆汁不能正常排出体外,致使胆汁中的胆红素和胆盐浓度增高,胆红素的浓度增高时可出现皮肤黄染,同时因为胆红盐刺激皮肤感觉神经末梢而致使全身皮肤瘙痒。

妊娠期肝内胆汁郁积症的主要表现有不同程度的皮肤瘙痒和黄疸,皮肤上还出现红色丘疹、风团块、红斑和水疱等多种形态的皮肤损害。此外,孕妇可出现皮肤及眼睛的巩膜黄染的现象及右上腹肝区胀痛不适、食欲不振、疲乏无力等全身症状,但均很轻微,绝大部分人无明显不适,可以胜任日常工作。症状较轻可在分娩后症状消失。患病后孕妇常常觉得全身皮肤发痒,并有蚂蚁在皮肤上爬行和烧灼不适的感觉,尤其是夜间常因剧烈的皮肤瘙痒而难以入睡。可口服扑尔敏、敏迪、赛庚啶等抗组胺药,但在妊娠头3个月尽量不要使用此类药物,以免引起胎儿畸形。皮肤黄疸明显者可服用消胆胺对抗胆盐对皮肤的刺激‘,肌肉注射维生素K也有一定治疗效果。

妊娠期肝内胆汁郁积症除了影响孕妇的健康外,对胎儿的发育也有一定影响。妊娠是其发作明显诱因,一旦妊娠终止,黄疸和瘙痒即消退,且不留后遗症。但患有妊娠期肝内胆汁郁积症的妇女,发生流产、早产、胎儿宫内窘迫、出生低体重儿、死胎、产后流血等机会大大超过正常孕妇,因此,预防和治疗该症的并发症是围产保健的内容之一。所以,孕妇发现患有妊娠皮肤瘙痒症时应定期去医院检查,并严密观察胎动情况,如果每分钟超过160次,则预示胎儿有缺氧现象,需要尽快去医院急诊。对妊娠期出现黄疸的病人,应做B超、肝功能、凝血酶原时间等常规检查,必要时作胎儿宫内监护。有条件者最好在妊娠35周时住院,以便于观察和处理,确保母子平安。

妊娠中毒症

妊娠中毒症的原因,目前尚不很清楚,但它不但对胎儿,而且对母体都是一种极为可怕的异常现象。容易出现妊娠中毒症的部位是胎盘,会造成胎盘的血管硬化,使血流量减少、供给胎儿的氧气和营养减少,造成胎儿发育不良、早产,有时甚至会造成死胎。同时,母体也将濒临危险,引起尿毒症、脑出血、子痛发作、胎盘早期剥离、胎盘流血等症状,也有不少人会导致休克,直至死亡。

容易引起妊娠中毒症的多为初产妇,因为母体对妊娠这种状态尚不适应。其次是年龄大的初产妇,这是因为其血管老化的缘故。第三是过于肥胖的孕妇,1个月增加体重2干克以上的孕妇很容易患妊娠中毒症。第四是怀双胞胎和3胎以上的多胎孕妇。

所谓妊娠中毒症三大症状,是指高血压、蛋白尿和浮肿。一旦患了妊娠中毒症,有时这三种症状会马上同时出现,但在妊娠初期患妊娠中毒症,有时只出现其中的1种或2种症状。孕妇的血压,在妊娠20周(5个月)以后,如果血压的高压比平时的基础血压超过30毫米汞柱,低压超过30毫米汞柱以上的话,那就是患有高血压的危险信号。孕妇如果注意浮肿的话,发病时便自己能够确诊。

对蛋白尿,孕妇自己是无法知道的。如果出现了全身浮肿、呼吸困难、头痛、痉挛、眼前冒金星等严重症状的话,谁都会觉得反常,但到这时才发现患有妊娠中毒症,就有点为时过晚了。从这一意义上来说,孕妇还是定期进行保健检查为最好。孕妇觉得有什么不舒服时,应进行检查,绝对不能偷懒。一旦被确诊为妊娠中毒症,最好是马上住院,及时进行治疗。有时为了保证母亲生命安全,必要时需人工流产。

前置胎盘

正常妊娠时胎盘位于子宫体的底部、后壁、前壁或侧壁。所谓前置胎盘是指胎盘部分或全部覆盖在子宫颈口上,甚至胎盘覆盖子宫颈内口。前置胎盘病人在怀孕早期无任何异常现象,主要症状是在妊娠晚期或分娩开始后,出现不明原因的无痛性阴道出血。有时孕妇往往在睡眠中感觉内裤潮湿,醒来才发现是出血。前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症,也是妊娠后期出血的主要原因。前置胎盘随时都有出血的可能,即使胎儿出生后,产妇仍然有出血的危险。由于孕妇产前发生反复多次的阴道出血,会阻碍胎儿在子宫内倒转,影响胎头下降,引起胎位不正,从而发生早产或难产。在分娩过程中,由于前置胎盘部分早期剥离,常可造成胎儿严重缺陷,导致宫内窘迫,引起窒息甚至死亡,前置胎盘病人的围产儿死亡率可高达15%以上。产妇也可因大出血造成严重休克甚至死亡。

前置胎盘可分为完全性或中央性、部分性和边缘性前置胎盘。完全性前置胎盘出现流血的时间较早,出血越早、量越多,胎儿或新生儿的死亡率就高。从妊娠6个月时起无任何疼痛,但反复出现原因不明的阴道出血时,首先应该怀疑是否是胎盘前置。在妊娠晚期子宫不规律收缩或临产后,子宫下段扩张可使覆盖于子宫颈口上的胎盘与子宫分离,而引起出血。

前置胎盘出血量多少与胎盘覆盖子宫颈口多少有关,覆盖越多则出血越早,量亦越大,反之则出血晚、出血量亦少。孕晚期无痛性反复性阴道流血是前置胎盘的主要症状,由于胎儿出生时,子宫口张开,胎盘脱落,引起突然大出血,并可导致休克,危及母子生命。孕期做B超检查可以早期诊断,但在孕早、中期检查为前置胎盘者,随妊娠月份增加,胎盘亦可能随之上移至正常位置,此时如果无阴道出血,可定期随访胎盘位置即可。妊娠不足37周者应卧床休息,等待胎儿生长,在孕36周以前如无大量出血一般不予中止妊娠。如一旦有出血则必须立即去医院就诊,必要时住院,接受医生的严密诊察。在等待过程中,应严密观察出血倾向和胎儿生长发育情况,同时给予补血药等。在观察过程中如发生大出血或妊娠已达37周以上或近足月,则可终止妊娠。终止妊娠的方法有剖宫产术和经阴道分娩两种,由产科医生依据具体情况而定。

胎盘早期剥离

胎盘早期剥离是指正常位置的胎盘,在胎儿娩出前,胎盘即已部分剥离。它常由于妊高症、外伤或突然大量羊水流出而引起简称胎盘早剥。主要临床表现为阴道流血伴有不同程度的腹痛,出血色暗并伴腹痛,严重时可由疼痛及出血导致休克。由于剥离面出血与阴道不一定相通,常常阴道外出血量与病人及胎儿危重情况不相符合,因而也常常掩盖了病情,因此密切观察孕妇及胎儿情况的变化是极其重要的。该病可并发弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭。重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊;对于轻型者,可行超声检查协助诊断。另外需化验检查血、尿等。胎盘早剥的处理原则主要是纠正休克和及时终止妊娠。对休克病人,应立即吸氧,配血,最好输新鲜血,补充血容量纠正休克。

因胎盘早剥危及母儿,一旦确诊,必须立即终止妊娠。对于经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥,宫口已开大,估计短时间内可迅速分娩者,可以经阴道分娩。但重型患者不能在短时间内结束分娩者:轻型患者,存在胎儿宫内窘迫者:破膜后产程无进展,产妇情况恶化者,均应及时行剖宫产术。

及时发现并治疗妊高症,避免外伤和胎膜早破等情况发生,可预防胎盘早期剥离。

早产

早产就是怀孕的妇女不到足月就分娩了,也就是从妊娠24~36周的分娩,多数产妇是生下2500克以下的未发育成熟的婴儿。出生后容易出现各种各样的健康问题。由于早产月份不同,胎儿出生体重及生活力亦有很大的差异,早产月份越小,一般说来胎儿体重越轻,生活力也越弱,反之则越强,早产是新生儿死亡的重要原因之一。

母亲方面造成早产的原因有急性传染病,严重贫血及心、肝、肾等内科疾患,孕期合并妊高症、产前出血、胎膜早破以及子宫颈发育不全或子宫畸形的双角子宫、或子宫肌瘤等。以前处于容易发生习惯性流产状态的孕妇更易早产,此外,孕妇劳累过度、下腹部受到撞击以及过度的夫妻性生活等均可导致早产。胎儿方面造成早产的原因有双胎、多胎、羊水过多、胎儿畸形等。

为了预防早产,孕妇应定期作产前检查,尽早发现疾病并积极治疗,消除或减轻可能引起早产的原因。同时孕妇要避免过度劳累、精神紧张,注意孕期卫生,预防传染病,并尽量避免接触放射线一类有害物质,性生活也要有所节制,有多胎和早产史等情况的孕妇应提前入院待产。一旦出现早产征象,如下腹痛、阴道出血,应及时去医院。

妊娠期贫血

孕妇由于生理的变化,血容量会随着生理需要的增加而增加,但红细胞的增加速度较血浆慢。因而,孕妇的血液被稀释了,当血红蛋白低于10%克,高于8%克时,称为生理性贫血,而低于8%克时才被诊断为病理性的妊娠贫血。约有1/4的孕妇会发生不同程度的贫血,但重症贫血的患者并不多见。

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