提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用呋塞米60mg～120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量400ml/d）的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
2）减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如贝那普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦，除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。
（3）主要治疗
抑制免疫与炎症反应
1）糖皮质激素可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
2）细胞毒药物。①环磷酰胺：应用剂量为每日每千克体重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。②盐酸氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。目前临床上较少应用。③其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效差。
3）环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3mg～5mg，分两次空服口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200mg/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至1年。
4）麦考酚吗乙酯（MMF：常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，副作用相对小。
应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和是否有相对禁忌证等情况不同而区别对待，制定个体化治疗方案。
针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为：
1）微小病变型肾病：常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解并减少复发。
2）膜性肾病：①单用激素无效，必须激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、瘤可宁）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。②早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐＞354μmol/L或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。③激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI或（和）ARB降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。
3）局灶节段性肾小球硬化：足量激素治疗［1mg/（kg·d）］应延长至3～4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。
4）系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林（325mg/d）和（或）双嘧达莫（50mg～100mg，每日3次）可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。
4.充血性心力衰竭
（1）消除病因和诱因
如败血症或肺部感染等所致者需积极控制感染，风湿性心肌炎则需给予抗风湿治疗。对某些先天性心脏病所致者必须外科手术纠治畸形。
（2）轻心脏负荷
1）注意休息，半卧或端坐位，少量多次进食，适当限制水盐摄入。烦躁不安者可给予镇静剂，如苯巴比妥钠、安定等；重症呼吸急促或烦躁可用吗啡0.1毫克/千克·次，皮下或静注。
2）利尿剂：双氢克尿噻1～2mg/（kg·d），分2～3次服，注意补钾；顽固性心衰常伴有醛固酮升高，联用安体舒通1～3mg/（kg·d），分3次服，效果好，且无须补钾；急性或中、重度心衰可用速尿1～2毫克/千克·次，静注或肌注，或2～3mg/（kg·d），分2次服。
3）血管扩张剂：酚妥拉明0.1～0.3毫克/（千克·次），加10％葡萄糖液10ml～20ml于15分钟内静注，必要时1～2小时后重复1次或持续静滴，每次量10mg，好转后改口服药物。也可用硝普钠1～8μg/（kg·min）静滴，小剂量开始。口服药物目前常用卡托普利，1～6mg/（kg·d），分2～3次。
（3）加强心肌收缩力
洋地黄制剂：西地兰多在急救时应用，负荷量2岁0.03～0.04mg/kg，＞2岁0.02～0.03mg/kg，可先用1/2～1/3量加入葡萄糖10ml缓慢静注，余量分2～4次，每4小时1次。地高辛口服维持量2岁0.015～0.02mg/（kg·d），＞2岁0.01～0.015mg/（kg·d）。
β兴奋剂：多巴胺1～10μg/（kg·min）静滴，小剂量开始；多巴酚丁胺0.5～10μg/（kg·min），静滴，逐渐加量；氨联吡啶酮1.5～3μg/kg静注，每8小时1次，用于顽固性心衰及洋地黄中毒患儿。
其他：注意吸氧、湿化后吸痰及呼吸道护理、防止便秘、保暖等。
（4）急性肺水肿的处理
①给氧：每20～30分钟吸入20％～30％氧气，持续10～20分钟；②镇静：吗啡剂量同上；③利尿：速尿剂量同上；④快速洋地黄化：西地兰剂量同上；⑤血管扩张剂：酚妥拉明0.3～0.5毫克/千克·次（10mg），必要时15～30分钟后重复1次；⑥氨茶碱：2～5mg/kg静滴；⑦四肢轮流结扎：缚扎3个肢体维持血压。压力应在收缩压与舒张压之间，以使远端能触及脉捕。每15分钟轮换1个肢体；⑧半坐位：并注意原发病及诱因治疗。
（第二节）淋证
淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚，膀胱湿热，气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。
淋证为临床常见病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。
西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
膀胱湿热或肝胆湿热下注、肝郁气滞、脾肾亏虚、皆为淋证之病因。淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。其病机主要是肾虚，膀胱湿热，气化失司。肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实，初病多实，久病多虚，初病体弱及久病患者，亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝，虚证多在肾和脾。
【临床表现】
淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓，其病程或长或短，长者久淋不已，时作时止，遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次，而每次尿量较少，或伴有发热，小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断，腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一。病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀，疲劳等症。
【诊断】
1）具有淋证的小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本临床特征。尚可有各种淋证各自的特征。
2）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等症。
3）多见于已婚女性，每因劳累过度，情绪变化，感受外邪而诱发。
4）结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾及膀胱B超、膀胱镜等，可明确诊断。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨明淋证类别：由于每种淋证都有不同的病机，其演变规律和治法也不尽相同，在此需要辨明淋证类别。辨识的要点是每种淋证的各自特征。起病急，症见发热，小便热赤，尿时热痛，小便频急症状明显，每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石，或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中，常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋漓不已，时作时止，遇劳即发者为劳淋。
2）辨虚实：在区别各种不同淋证的基础上，还需辨识征候的虚实。一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足，脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证，石淋日久，伤及正气，阴血亏耗，亦可表现为正虚邪实并见之证。
3）辨标本缓急：各种淋证之间可以相互转化，也可以同时并存，所以辨证上应区别标本缓急。一般是本着正气为本，邪气为标；病因为本，征候为标；旧病为本，新病为标等标本关系进行分析判断。
2.治疗原则
实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。
淋证的治法，有忌汗、忌补之说，临床实际中未必都是如此。淋证往往有恶寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸、邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可适当配合辛凉解表之剂。因淋证为膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故应避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不属忌补范围。
3.分证论治
［热淋］
症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，利湿通淋。
方药：八正散。
本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、萹蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛；若热毒弥漫三焦，入营入血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。
［石淋］
症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神委顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
治法：清热利尿，通淋排石。
方药：石韦散。
方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛淤；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，虚实并见，当标本兼治，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。
［气淋］
症状：实证表现为小便涩痛，淋漓不宜，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。
治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。
方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。
沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血淤者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化淤。补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。
［血淋］
症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。
治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。
方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。
小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化淤通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。
［膏淋］
症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。
治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。
方药：实证用萆藓分清饮，虚证用膏淋汤。
