第一节 健康管理的应用
我国已经进入了老龄化社会，截至2008年，中国老年人口总数已达1.59亿，预计2015年为2.0亿，2050年为4.2亿，占总人口的29.8%［69］。另据卫生部统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的2.5～3.0倍，老年人消耗的卫生资源是全国人均消耗卫生资源的1.9倍［70］。如何切实有效地提高老年人的整体健康水平和生活质量，降低慢性病患病率，节约卫生资源的消耗是目前亟待解决的问题。蔡马社区卫生服务站从2009年6月起依托中心社区健康管理基地平台，充分利用社区资源，在老年居民社区健康管理服务方面做了一些积极探索和实践。
一、老年居民社区健康管理的方法与过程
（一）背景情况
1. 社区基本资料
蔡马社区位于上塘街道中西部，总面积5.1平方公里，有4个居民聚集区，常住居民350户，常住人口1083人，其中60岁以上老人178人，占总人口数16.4%，已经进入了老年化社区。蔡马社区卫生服务站位于蔡马社区内，辖区居民步行15分钟内可以到达。
2. 社区责任医生团队情况
蔡马社区责任医生团队（以下简称“团队”）由4名医务人员组成，执业医师2人（其中1人是3级健康管理师），执业护士1人，公卫医师1人。团队在中心公共卫生科的领导下开展各项社区健康管理工作，并由团队长负责具体工作安排。
3. 社区卫生服务功能及服务模式转变
社区卫生服务在我国医疗卫生体系中扮演的角色正越来越重要，然而目前的卫生服务体系是一种应急性保健模式，这样的服务模式不仅会导致卫生费用的不断增加，而且更广泛人群的健康状况未得到普遍的改善［71］。国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中也明确指出：“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”社区卫生服务进一步深化过程中，离不开从现在的“诊疗中心”逐渐向“健康管理中心”服务模式转变，走社区卫生服务与健康管理相结合的道路将是一条社区卫生服务可持续发展的新路。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程［72］。
（二）健康信息收集
老年居民的健康信息是将每2年1次的健康体检和健康问卷调查资料相整合，通过建立个人电子健康档案来进行收集整理的。健康档案包括基础个人档案和慢性病管理档案，其中基础个人档案的内容包含了个人基本信息、个人生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况）、个人既往史（过敏史、外伤史、疾病史、手术史、输血史、家族史）、家族谱、老年人随访等，慢性病管理档案的内容包含了患病情况、检出途径、确诊时间、经常就诊地点、生活自理能力、血压血糖值、危险等级评估、服药情况、慢性病随访等。
（三）健康风险评估
1. 个体健康风险评估
健康风险评估用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，这种分析过程的目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于做出明确的诊断［72］。通过科学的健康评估，为制定个体化的健康干预措施，评价干预实施效果提供依据。
2. 群体健康风险评估
除了做好个体健康风险评估工作，还要注重群体健康风险评估工作，这主要是通过每年更新1次的社区诊断报告来完成的。蔡马社区老年居民主要危险因素调查的显示：缺乏锻炼、吸烟、高盐饮食等不良生活方式是影响健康的主要危险因素，而膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素［7 3］。因此，老年居民健康干预的内容也是针对这些不良生活方式来开展的。
（四）健康干预
1. 健康宣传
通过积极地宣传将大量科学的健康知识及时送达到老年居民身边，宣传的内容以宣传健康“四大基石”（戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理平衡），常见慢性病的防治，日常健康小常识等为主。方式包括口头宣传（在门诊时、随访时、咨询时抓住时机进行宣教），平面宣传（每月1期的黑板报、入社区张贴的健康宣传画报、发放各种健康处方、健康知识宣传册），视频宣传（社区卫生服务站滚动播放健康知识），体验式宣传（中心社区健康管理基地内，老年居民可以通过健康自测、健康自我评价系统、健康小游戏等自我体验的方式了解健康知识）。
2. 健康教育
主要以个体化教育、小群体健康沙龙、健康讲座的形式开展，其中健康讲座每月至少举办1次，为了提高社区老年居民听课的积极性，采用听课证积分制度，社区老年居民可以凭听课积分换取相应的小礼品。另外，邀请了4名热心的退休工人加入“健康使者”行列，进行一些与老年居民沟通工作，有效地促进了健康教育工作的顺利开展。
3. 健康咨询
老年居民在日常生活中遇到健康方面的问题时可及时得到咨询服务，除了日常门诊中进行健康咨询外，还可以在不定期的入社区义诊活动中得到上级医院专家医生的咨询。同时，通过张贴楼道牌、发放社区责任医生联系卡、开通24小时小灵通电话等便民措施，积极提供电话咨询服务，让老年居民能在第一时间内得到来自社区责任医生的健康帮助。
4. 慢性病管理
慢性病健康管理是指以生物一心理一社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式［7 4］。蔡马社区老年居民中高血压患者为76人，患病率42.69%，糖尿病患者为13人，患病率7.30%，另外慢性病高危人群将近50人。我们以“未病防病，既病防变”为指导，积极开展慢性病防治工作，对慢性病高危人群主要采取不良生活方式干预为主，同时进行动态观测血压、血糖等，对已患有高血压、糖尿病的慢性病患者除了生活方式干预外，主要是根据慢性病电子档案进行分级（高危患者1月1次，中危患者2月1次，低危患者3月1次）随访管理，随访内容包括了血压、血糖测量情况，体重，吸烟、饮酒、运动等生活情况，服药情况，心理调整等。
5. 效果评价
老年居民社区健康管理效果从团队工作情况和老年居民健康状况改善两个方面进行评价。中心公共卫生科每月都对团队的健康管理工作进行绩效考核，从健康教育、健康咨询、健康宣传开展情况、慢性病人管理、患者满意度调查等多个方面来评估团队工作情况，并提出相关整改意见，不断促进团队的社区健康管理。
老年居民健康状况改善评价分为个体健康状况改善评价和群体健康状况改善评价。个体健康状况改善状价从健康知识的掌握、不良生活方式的改进、心理状态、慢性病的控制情况等几个指标，通过问卷调查来分析，再根据评价结果及时调整个体健康干预内容、措施。群体健康状况改善评价是在个体健康状况改善评价结果的基础上，结合慢性病发病率、控制率、死亡率进行综合分析，群体评价结果为调整群体健康干预的着重点提供依据。
二、老年居民社区健康管理的现阶段意义
（一）老年居民整体健康状况逐渐改善
健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式，变被动的疾病治疗为主动的管理健康，用进行自我负责的自我保健解决居民个人的健康及医疗保健问题［7 5］。经过1年的社区健康管理，老年居民对健康生活方式知晓率从14.6%提高到42.7%，饮食偏咸者从35.4%降到了20.8%，1周运动4次以上者从38.2%提高到54.5%，慢性病发病率保持原有水平，慢性病规律服药者从69.7%提高到83.7%，医疗费用支出较上年增加者从 36.5%降到29.8%，由此可见老年居民的健康意识有所提高，通过生活方式的改变使得整体健康状况逐渐改善
（二）慢性病管理水平稳步提升
在中心公共卫生科的协助下，实行了由社区责任医生团队负责慢性病健康管理的工作模式，使得慢性病管理的各项职责明确、任务清晰。管理工作的好坏通过每月的绩效考核能及时反映。1年来，慢性病电子健康档案由原来的“死档”变成了每月都会不断更新的“活档”，慢性病的随访率显著提高，患者对社区责任医生的知晓率、满意率也有了提高，从而使慢性病管理的整体水平有了稳步提升。
（三）社区卫生服务模式积极转变
现有的社区卫生服务是一种应急性保健模式，社区卫生服务机构的职能和服务内容与医院存在交叉和重复，而这种同质化服务与大医院竞争缺乏优势，若继续按照这模式发展下去，无益于提高人民群众的身体健康，更无益于解决老百姓“看病难，看病贵”的难题。应积极将社区健康管理融入社区卫生服务，为社区居民提供生命全周期、全程、全方位的整体化健康管理。（健康管理与社区卫生服务的整合，是指在社区卫生服务中引入健康管理的理念、方法和技术手段，使之互相促进、协调发展，共同服务于居民的健康事业［7 4］。）通过服务模式的转变能使社区卫生服务“六位一体”的功能充分发挥，也有利于社区卫生服务持续、健康的发展。
三、老年居民社区健康管理中面对的挑战
（一）相关可操作性的政策亟待出台
近几年来，国家大力促进社区卫生服务的发展，制订许多方针、政策，然而老百姓对社区卫生服务资源的利用率仍然不够充分，许多能在社区解决的健康问题却要挤进大医院看专家，“看病难，看病贵”呼声一年高过一年，其中一个很重要的原因是缺乏一些具有可操作性的政策措施。“双向转诊”始终只停留在口头，社区卫生服务的“守门人”角色一直未能真正担当起来，许多好的制度没能实行都与制度的可操作性相关。
（二）老年居民的健康观念有待转变
老年居民传统的健康观念是有病才找医生，“治未病”观念没有深入人心，同时对健康的认识相对不足，不良生活习惯的改变（特别是戒烟）比较困难，许多慢性病患者宁可吃药也不愿减肥、运动。如何转变老年居民的健康观念是今后健康管理的挑战之一，“知—信—行”行为模式的运用很关键。
（三）医务人员的综合水平亦待提高
现在从事社区卫生服务的医务人员缺乏社区健康管理的理论知识和实践经验，不断提高医务人员的自身素质，积极转变服务理念，是社区健康管理顺利开展的基础。
美国的实践经验提示：通过健康管理计划，美国1978～1983年疾病发生率大幅度下降（冠心病、高血压分别下降16%、4%），在健康管理方面投入1元，相当于减少3～6元医疗费用，如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益是投入的8倍［7 6］。积极探索老年居民的健康管理，转变社区卫生服务模式，提高老年居民的健康知识知晓率和健康行为形成率，降低慢性病的发生率，从而有效地改善老年居民的健康水平，节约卫生资源的消耗。
（裘霞敏 卢斌）
第二节 视频问诊平台的应用研究
随着生活水平的提高，人们更多地关注到自己的健康问题，但个人健康知识又相对滞后，目前传统的文字留言方式缺乏互动、电话咨询的交流方式无法上传检验单据，已不能满足群众日益增长的健康咨询需求。
视频问诊就是利用目前最先进的网络视频技术，咨询者可以通过安装在个人电脑终端的摄像头直接与远程医生进行视频、音频、图文交流，从而实现远程初级诊疗。远程医疗是跨学科、跨领域的高新科技，它既可以使偏远地区的患者享受高水平的医疗服务，降低医疗费用，实现医学信息共享，又可以提高大城市的医疗服务水平，还可以发展提高医学自身的水平。
一、资料与方法
1. 研究目的：研究视频问诊平台在社区卫生服务中的应用，评估其应用价值。
2. 研究内容：研究视频问诊平台在以下几个方面的应用价值
医疗服务入社区：随时提供医疗服务，有效缓解医患矛盾。
社区健康管理：可以进行居民健康资料采集、图像采集、根据不同疾病进行健康管理，健康咨询。
社区慢性病管理：根据不同病情开展相关疾病论坛、视频交流。
就医指导：通过视频问诊的初级诊疗，告诉患者哪个医院哪个科甚至哪个医生可以有针对性地对他的病症进行治疗，避免患者盲目地病急乱投医。
病员过滤：让很大一部分仅仅是健康咨询或常见小病的门诊病人不用再去挤大医院，实现病员的分流，有效地利用医疗资源，让大医院有时间和精力去研究疑难杂症，有利于整体医疗水平的提高；
为残障人士、行动不便者、慢性病患者的长期治疗和需要隐私保护的人群提供便利医疗服务；
为家庭病床的病人随时提供医疗指导和心理辅导，为住院病人提供亲属远程病房探视服务；
野外急救：手机3G网络的即将普及应用让人们可以通过我们的视频平台实施远程视频指导野外急救，把自然灾害、意外伤害等造成的人员损失降到最低；
异地远程会诊：可以向全国各地的专家邀请远程医疗会诊，使得在医学专家和病人之间建立起全新的桥梁，使病人在原地、原医院即可接受异地专家的会诊及在其指导下的治疗与护理，从而缩短病人治疗时间，在一定程度减少了病人的支出；
应用于远程医疗教学培训，降低学习成本；
健康保健知识普及宣传指导：开展各种大众关心的健康话题的远程互动科教讲座和培训等；
突发性公共卫生事件中的远程就医指导和预防科教。
由视频访视代替妇幼保健人员上门进行的产后访视和新生儿喂养指导。可以节省大量人力，又能保证随时提供服务。
3. 研究方法：2010年1月 －9月专门派遣医务人员在杭州市拱墅区上塘街道社区卫生服务中心的健康会馆开展网络视频咨询服务，咨询网址：ht‐tp：／／ask。xyw y。cc，需要咨询者打开该网址后，就可以与健康会馆的医务人员面对面交流。
二、研究结果
视频问诊栏目开办9个月以来，共有1300余人登录该网址，但是真正成功视频咨询的仅数十例，主要是因为我们上班时间为白天，而咨询者上网时间多为晚上，且该活动没有形成一定的知名度，对医务人员缺乏信任，许多咨询者进入网站后不久即退出。咨询者来自于全国各地，以及美国、欧洲、马来西亚、印度尼西亚等其他国家。咨询内容主要是要了解现患疾病的治疗。当国民在外国需要医疗帮助时，视频问诊平台无疑是最经济实用的医疗支持。经过实践，我们发现：该视频问诊平台使用中视频、声音交流清晰流。、图片传输顺利，无需特殊登录等繁琐操作，在社区卫生服务中心应用，技术上完全可行、具有不可估量的社会价值和经济价值。
三、讨论
1. 国内外研究的现状分析
远程医疗是目前国际上一个十分热门的课题。世界上越来越多的国家正在通过普及远程医疗，来提高既有医疗资源的利用率。“开放式医院”是韩国卫生部正在策划的一种网络社区健康服务体系。美国全国有100多万个社区，2004年开始普及网上门诊，通过无线宽带通信网络和医生进行交流，还可以实现跨医院、跨地区、跨国会诊。在瑞典，一种“无线网络化患者监控系统”已开始普及。这种设备可以通过无线通信技术监测患者各种健康数据，如脉搏和呼吸频率、血液中氧的饱和度、肌肉活性、心电图数值以及呼出气体中二氧化碳的含量等。这些数据通过蓝牙无线通信网传输到手机或掌上电脑，再通过移动通信网络，即刻发送到医疗呼叫中心、诊所或医院［77 －79］。
我国从20世纪80年代开始远程医疗的探索，目前已经有多个远程医疗网络和机构在应用。远程网络系统多种多样，所以出现不统一、不兼容、各行其事的局面。目前国内远程医疗主要应用于远程教学、远程会诊、视频会议、隔离住院病人的亲属远程病房探视服务和军队里的远程医疗。网上视频问诊平台尚未见在社区卫生服务中应用的报道［78，80 －88］。
2. 视频问诊平台代替原来的电话咨询，使医疗服务入社区，可以方便有效地应用于社区健康管理，进行居民健康资料采集、图像采集和健康咨询；开设社区慢性病相关疾病讨论论坛；对远在异地甚至国外的病人进行医疗帮助和就医指导，为残障人士、行动不便者、慢性病患者的长期治疗和需要隐私保护的人群提供便利医疗服务；为家庭病床的病人随时提供医疗指导和心理辅导，为住院病人提供亲属远程病房探视服务；可以用于野外急救和远程会诊、远程医疗教学培训。
视频问诊平台能让农村享受到与城市同等的医疗水平和资源，也给不堪重负的大医院降低门诊负荷，使医疗资源得到了合理有效的利用，同时也减少了人多拥挤所产生的交叉感染疾病的可能，随时提供医疗服务，有效缓解医患矛盾。视频问诊是现代医疗高科技发展的必然趋势和重要环节，是对我国目前医疗资源相对紧缺和不平衡现状的有益补充，也是网络视频技术改善人们生活质量的重要应用，必将得到大家的普遍认同和广泛关注，具有不可估量的社会价值和经济价值，应当予以一定的政策支持和舆论宣传，使之大规模应用。
（周红 赵建江 裘霞敏 白锦表 罗文华）
第三节 定期体检对于社区居家养老的重要性
早在2003年10月25日民政部部长李学举在向十届全国人大常委会第五次会议报告老年人权益保障工作情况时就表示，我国是世界上老年人口最多的国家，人口年龄结构已开始进入老年型，人口老龄化呈现五个方面的特点：一是老年人口基数大，60岁以上老年人口是世界老年人口总量的1／5，是亚洲老年人口的1／2；二是老年人口增长速度快，从1980年到1999年，在不到20年的时间里，我国人口年龄结构就基本完成了从成年型向老年型的转变，而英国完成这一过程大约用了80年，瑞典用了40年；三是高龄化趋势明显，近年来我国80岁以上高龄老人以年均约4.7%的速度增长，明显快于60岁以上老年人口的增长速度，目前80岁以上老年人口达1300万，约占老年总人口的9.7%；四是地区老龄化程度差异较大，上海的人口年龄结构早在1979年就进入了老年型，而青海、宁夏等西部省、自治区预计要到2010年左右才进入，相差约30年；五是人口老龄化与社会经济发展水平不相适应，欧美一些发达国家在进入老年型社会时，人均国内生产总值一般在5000 －10000美元左右，而我国目前尚不足1000美元，是典型的“未富先老”国家。［89 －92］
新世纪卫生保健服务面临的基本情况是什么？有专家指出，卫生保健服务将面临三方面的基本情况：一是人们的健康需求将日益增长，并将成为人们重要的生活目标和基本需求［9 5］。医学面临的课题将不仅是治疗疾病，而且势必担负起为广大人群提供保健的任务；二是医疗保健费用将可能大幅度的增长。刺激保健费用增长的原因是多方面的：医疗保健服务中广泛采用新技术和新药物；由于技术的进步为人们提供愈来愈多的服务项目（如人为地维持和延长生命，多种脏器移植）；以及由于保健服务技术要求愈来愈高所带动的服务费用愈来愈昂贵，都是拉动费用增长的基本因素。三是目前在一些发达国家威胁人们健康的各种慢性病、老年病、退行性疾病，将成为人类健康的主要威胁，和各种慢性病、老年病作斗争将是医疗保健服务面临的长期任务。
这三个基本情况的发展势头是不可逆转的，且是相互影响和相互制约的。人人要求保健应当考虑保健费用的使用不能仅限于患病人群，但是治疗患病人群费用的增长又必然制约人人享有保健目标的实现。社会愈进步，各种慢性病、老年病将可能愈来愈多，而采用日益发展的新技术治疗这些疾病又必将消耗愈来愈多的卫生资源，这又必然削减用于广大人群的保健费用。而人人享有保健目标的后延和推迟，又意味着现代文明病将可能有更广泛的蔓延。这些情况提醒我们，如果处理不当，将有可能使卫生保健服务处于一种恶性循环的环境中。当然，国家随着国民经济的发展会对保健费用有相应比例的增加，但国家不能无限制地增加保健费用。因为，人们在要求改善保健服务的同时，也要求增加教育、公共建设和其他社会保障的投资。
卫生保健服务如何适应面临的形势，首先最重要的前提，是理性与现实地确定卫生保健服务的目标。最重要的问题是，必须澄清“作为医疗保健改革的基础原则和价值是什么”这一问题，否则卫生保健服务就会失去方向。
关于医疗改革的目标，各国政府和学者都倾向于把保证更多的人享有医疗和控制医疗费用上涨过快，使之在一个适度的范围内作为改革的目标。
美国学者Leonard M Fleck认为，医疗改革的目标是：（1）普遍享有所需的卫生保健；（2）有效控制飞涨的医疗费用。加拿大的卫生改革，基于五项国民水准：即普遍性，机会均等，全面性，便于实现，公众管理。新加坡的医疗改革有三大原则，即控制医疗费用，人人有责任参加医疗保险，保证全面基础医疗［96］。
江泽民同志在中国卫生工作的一次会议上着重指出：卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高原则。卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生工作者的积极性，不断提高服务的质量和效率，更好的为人民的健康服务［97］。
由此可见，普遍性的医疗保健和有效控制医疗费用是医疗改革的重要目标。目前卫生费用之所以居高不下，一个重要的因素，就是那些慢性病消耗了大量卫生资源。据北京的一个医院的统计，该院1996年IC U 病房平均住院费为109603元（人民币），而县及县以上卫生部门的医院的平均住院费用为2189元［98］。这就是说，重危病人的费用高出一般病人费用的50倍。据英国卫生经济学家报告，每年在第三世界有1200万5岁以下儿童死于6种可以预防的传染病，而只需3亿美元用于预防接种就可使他们免于死亡。全世界消灭天花共花费约3亿美元，而自1980年全球消灭天花以来每年可节约30亿美元。由此可见，减少和控制卫生费用的根本出路在于控制疾病，在于提高人民的健康水平。目前威胁人类且消耗大量卫生资源的许多慢性病是可以控制和减少的。这方面的事实可以举不胜举。
因此，科学而合理的卫生保健改革的目标应当是：（1）尽可能为更多的人群提供最基本的医疗保健；（2）节约卫生资源，抑制保健费用的过度增长；（3）加强初级卫生保健和预防工作，降低和减少疾病的发病率。
20世纪末，人类健康正面临诸多因素的严峻挑战。各种自然及人为灾害和意外伤害事故正严重威胁人类生命与健康，慢性非传染性疾病已成为首要危险。而以预防保健和基层卫生服务被忽视等现象为主要表现的“医疗危机”正在对人类健康造成越来越严重的负面影响。然而在现有的医疗卫生资源紧缺的情况下，由于医疗费用的自付比例和就医经济负担的差异，医疗市场正步入一种怪圈：本该承担简单医疗服务的一级医院（包括地段医院和乡镇卫生院等），门诊和住院病人流量下降。另一方面，以复杂疑难病证诊治为服务定位的大中型医院，忙于应付简单疾病的诊疗服务。
国际国内相关研究均表明：社区卫生服务在提供方便、快捷、价廉的医疗服务上具备无可比拟的优势［9 9］；是减少区域内卫生资源浪费，确保提供低成本、经济有效的慢病干预措施的最佳途径［90，100 －102］；通过社区卫生服务的开展，能有效满足因人口老龄化不断加剧所引发的老年医疗服务需求的急剧增长［103］；通过社区卫生服务的开展，也能真正建立和不断完善区域人群健康信息系统［104，105］，针对不同人群特征开展有针对性的健康管理。
对此，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网格。”［106］
什么是社区卫生服务呢？社区卫生服务是近30年来世界上迅速发展起来的，通过全科医生向个人、家庭、社区人群提供集预防、医疗、康复、健康教育与咨询为一体的综合性卫生服务［107］。它以社区民众的实际健康需求为中心［108］，确定其服务的方向和重点，走出医院、诊所，步入家庭、社区，实施“无病防病”、“有病早治”、“既病防残”的一种综合性、连续性卫生服务，通过服务，达到促进和保护健康之目的。我国是处于社会主义初级阶段的发展中国家，人口多，底子薄，社会卫生总费用有限，加之人口老龄化加速，疾病谱发生变化，新老传染性疾病和地方病仍然严重威胁着人民群众的健康，医疗费用过快增长，现有卫生资源的配置已明显不能适应变化了的新情况。通过深化改革，调整现行的卫生服务体系，走区域化服务路子，建立起以社区卫生服务为基础，功能合理、方便群众的新型卫生服务网络已成当务之急。只有这样，才能实现卫生资源的有效配置，建立有效的社区健康管理，以较少的投入满足人民群众的基本卫生保健需求，节省医药费开支，使卫生工作更加适合我国国情［107，109 －113］。
我国的社区卫生服务中心主要由基层医院构建而成。但是，社区卫生服务中心对完成社区健康管理的态度是有差异的［115 －117］。根据一项调查，如果按基层医院对社区卫生服务各项功能的现实重视程度，即在工作中能否主动拓展服务内容的程度进行排序的话，可形成如下顺序：①社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治；②社区慢性病防治；③社区妇幼保健服务；④社区传染病防治；⑤社区公共卫生监督；⑥社区卫生信息管理；⑦社区脆弱人群保健。除可产生较好的经济效益的社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治和社会需求逐年增加的慢性病防治外，其他在基层医院都属于上级指令性任务，因此，大都抱有完成任务的心态。另外，还有资料表明，目前超过1／3的老年人接受社区健康管理的意愿不强烈。老年人中，文化程度越高，愿意接受社区健康管理的比例越大。生理状况也是主要因素，因为健康状况越差，卫生服务需要和需求量大，利用率高，接受社区健康管理意愿越高［118］。这说明社区健康管理还需要更多的规范和更好的运行环境［94］。
城市社区老人的医疗保障问题不容忽视，主要是两大问题：
一、支付医疗费困难。我国现行的医疗社会保险采取的是一种社会统筹和个人帐户相结合的做法，平时门诊医疗费用主要靠个人帐户的钱支付。老年人不同于年轻人，老人个人帐户的资金没有经过长时期的储备，直接进入基本医疗保险，再加上很大一部分老人原单位没有实行补充医疗保险，所以个人需支付的门诊医疗费用就远远多于个人帐户的钱。如果老人得了重病住院治疗的，需要支付几万乃至十几万，那么统筹基金最高支付限额仅为当地职工平均工资的4倍，老人个人需支付的金额就更大。
二、医疗保健服务缺口太大。老年人风烛残年，不仅有病需要及时治疗，而且平时还需要保健、体检、预防，需要社区提供更多的医疗保健服务的人力、物力和机构。但是现有的社会和社区能提供的服务设施十分不足。
据资料表明，城乡居民对卫生服务的需求已经发生了很大的变化。扬州市曾对区域内城乡居民的卫生服务需求进行了抽样调查，其结果城市居民需要医疗照顾率为81.4%，期望得到的医疗保健形式为“定期检查59.17%、家庭门诊16.88%、预约门诊16.46%”［114］。因此，杭州市从2006年底开始对企业退休职工进行两年一次的健康体检作为一种社区健康管理政策，客观上顺应了这种需求上的变化。除此之外，在实际运作中还应注意影响成功运作的一些因素［93］，例如：
1. 老年人定期体检的顺利推展，首先需要各级政府、卫生主管部门和医院的重视。
2. 从事老年人定期体检的医护人员不应要求年轻化，而年龄稍大些、丰富的工作经验和较深的社会阅历具有更多的优势。
3. 开展合理的服务项目不仅可以大大丰富老年人定期体检的内容，满足了不同层次人群的需求，而且可以产生较为可观的经济效益。
4. 搞好老年人定期体检，应对社区的许多社会性工作表现出浓厚的参与意识，务必注重处理好社区公共关系。
5. 老年人定期体检必须配置与其医疗功能相适应的仪器设备。如果缺乏基本的或必要的仪器设备，条件简陋，群众就会不愿意接受服务。
6. 高尚的医德医风是保证老年人定期体检工作的重要条件。
7. 老年人定期体检是一种体现政府行为的较高层次的医疗保健服务，应坚持。
8. 老年人定期体检纳入医保范围，将极大地推动了社区卫生服务的发展，真正做到了“小病不出社区，保健就在身边”。
近年来，健康老龄化的观念日益受到国际社会的关注。联合国提出，将健康老龄化作为全球解决老龄问题的奋斗目标。健康老龄化是指个人在进入老年期时在躯体、心理、智力、社会、经济五个方面的功能仍能保持良好状态。一个国家或地区的老年人中若有较大的比例属于健康老龄化，老年人的作用能够充分发挥，老龄化的负面影响得到制约或缓解，则其老龄化过程或现象就可算是健康的老龄化，或成功的老龄化。为实现健康老龄化需要社会各方面协调一致的努力，也需要老年人的积极参与。我国在这方面应当大有作为，努力为世界提供范例。
对居家养老的老年人实施基于社区卫生服务的社区健康管理，作为我国建立城市卫生服务新体系过程的一种新举措，能有效地满足群众健康需求，是密切党群关系的一项“民心工程”。如果各级政府以此为契机，深化卫生事业改革，调整和完善城市医疗卫生服务体系，转变卫生服务的观念和形式，必将在我国建立起经济有效的卫生服务网络，更好地利用有限的社会资源，使全社会人人享有良好的医疗保健服务，最终获得医疗卫生改革的成功。
（作者：虞国荣 裘霞敏 赵建江 沈爱萍）
