第一节 杭州市拱墅区退休工人体检13615例分析
退休工人处于中老年时期，是各种慢性病的好发年龄，杭州市于2008年底对杭州市的退休工人进行了免费体检，杭州市拱墅区大关上塘地段社区卫生服务中心承担了拱墅区20个社区的退休工人共13615人的常规体检，现就体检结果分析如下：
一、资料与方法
1. 一般资料：2008年底对杭州市拱墅区大关、上塘地段20个社区的退休工人共13615人进行常规体检，年龄45－90岁，其中女9446例，男4169例。
2. 统计方法：样本率的比较用u检验。
二、结果
1. 体检基本情况：
（1）共体检13615人，检出社区慢性病：
另外，初次发现血压增高1224例，新发现血糖升高1348例，需进一步检查后确诊；曾患恶性肿瘤127例，发现23例疑似恶性肿瘤病例，有待进一步检查确诊。
（2）有手术史3954人，占29.0%，以阑尾切除术、胆囊切除术、剖宫产最多，有癌症手术史者127例。
（3）化验项目异常如下：尿隐血阳性5478例，大便隐血阳性119例，尿酸升高1627例，肌酐升高54例，谷丙转氨酶升高759人，首次检出癌胚抗原阳性23人，均需要在近期复查。
（4）有过敏性疾患806人（5.9%），其中青霉素过敏史561人（4.1%）。其次是皮肤过敏症、链霉素、磺胺类药物过敏。
（5）高血压病年龄分布情况：
从上表可以看出，男性高血压患者集中在60 －80岁，女性以50 －70岁居多。
2.BM I统计：
共有26.9%的人体重超过正常值，其中5.6%已属肥胖。男女之间差异不明显。
三、讨论
随着人民生活水平的不断提高，人口预期寿命越来越长，退休工人是一个特殊的群体，绝大多数是老年人。通过本次体检情况来看，可以发现以下问题：
1. 此次体检共有退休工人13615人，其中女性9446人，占近70%，大大多于男性的数量，可能是因为女性退休早，寿命长，致参加体检的退休工人男女比例差距悬殊。
2. 社区慢性病发病情况：本地区退休工人高血压的发病率、血脂异常患病率均高于成人平均水平（p＜0.01），社区慢性病大量存在，高血压、白内障、咽喉炎、脂肪肝的患病率均大于20%。男性高血压患者以60 －80岁居多，女性以50－70岁居多，这部分老人家庭大多处于空巢期，需要社区的关照，并进行健康管理，通过宣传、教育、健康促进，改善行为和生活方式。
3.127例癌症术后是个特殊群体，急需得到社会的关注和心理支持，而首次检出癌胚抗原阳性的23人、初次发现血压增高的1224例和新发现血糖升高的1348例更需要积极追踪其检查治疗情况。这也是定期体检的重要意义，这部分人群已经逐一通知并得到了进一步的诊治：其中12人已经确诊癌症并行手术治疗，目前存活。
4.BM I情况：我国卫生部发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》中规定的中国的分类标准是BM I＜18.5为体重过低，18.5∽23.9为体重正常，24∽27.9为超重，≥28为肥胖。（W H O提出亚太地区≥25为肥胖）［229］。据2004年10月12日，由卫生部、科技部和国家统计局《中国居民营养与健康现状》报告显示，我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，本地区退休工人的超重率和肥胖率与全国成人平均水平相当，有约四分之一的人群体重过重，要加强饮食指导。
5. 有过敏性疾患806人（5.9%），其中青霉素过敏史561人，占过敏人群的69.6%，占体检总人数的4.1%。青霉素作为一种高效的杀菌药物曾经深受人们的喜爱，但是使用百年以来，无数人因为严重的过敏反应而死亡，甚至有人在应用数日后突发过敏性休克，令人防不胜防；而目前医患关系越来越紧张，一旦发生过敏反应，不论是否抢救成功，都会引起严重的医疗纠纷。在科技发达的今天，有很多更高效、更安全的药物已经发明，特建议：淘汰青霉素。（此建议仅供参考）
6. 体检结果对社区健康管理的指导作用：
医学研究发现，在慢性病的形成原因中，遗传因素占15%，社会因素占10%，气候因素占7%，医疗条件占8%，而个人生活方式占了60%［230］。因此，进行社区健康管理，通过宣传、教育、健康促进，改善人们的行为和生活方式，可以有效地控制危险因素，大大降低慢性病的发病率［231 －232］。
对居民进行健康体检和建立个人健康档案之后，下一步要进行个人健康状况危险评估及慢性病危险分层，并根据每位居民的不同身体状况制定先进的、科学的、全方位和切实可行的，非常个体化和人性化的健康计划（包括饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适）及慢性病治疗康复指导处方，实施科学的健康教育、健康促进和健康管理。对患者实施标准化、规范化的循证医疗、护理、康复和保健服务［233 －234］。
进行定期体检和健康评估，进行系统的健康管理，有病治病，无病早防，有利于提高人们的健康水平，节约医疗成本，应长期坚持。
（周红 丁亮 孙建镁 熊旷辉 许霞）
第二节 缬沙坦对原发性高血压患者血清尿酸水平的影响
缬沙坦是一种血管紧张素受体拮抗剂，其抗高血压疗效已获充分肯定。但目前关于缬沙坦与其他血管紧张素受体拮抗剂对血尿酸影响的对比研究报道较少。本研究旨在观察血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（A RB）缬沙坦对原发性高血压患者血清尿酸水平的影响，报道如下。
一、资料和方法
1. 一般资料
选取2003年3月至2009年12月我院收治的1～2级原发性高血压患者68例，均符合W H O和中国2009年高血压防治指南的诊断标准：非同日3次测血压，SBP≥140mm Hg 和／或DBP≥90mm Hg。排除标准：（1）嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄和急、慢性肾炎、肾盂肾炎等疾病；（2）既往有痛风、淋巴系统增生性疾病及恶性肿瘤可能性。入选病例在接受治疗前均停用其他降压药物2周。其中缬沙坦组35例，男19例，女16例，年龄55～81（65±7）岁，体重指数（BM I）23.5±3.2kg／m2，空腹血糖（5.1±2.1）m m o l／L，尿酸水平（345.7±54.8）μm o l／L；伊贝沙坦组33例，男18例，女15例，年龄57～79（63±6）岁，体重指数24.3±4.5kg／m2，空腹血糖（5.7±3.0）mmol／L，尿酸水平（358.8±56.6）μmol／L。两组患者性别、年龄、身体质量指数、人数、空腹血糖及尿酸水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2. 治疗方法
缬沙坦组给予缬沙坦80mg／d，伊贝沙坦组给予伊贝沙坦150mg／d，治疗4周，若血压得到控制（收缩压＜140mm Hg和舒张压＜90mm Hg），继续原剂量治疗 4 周；若血压未得到控制（收缩压 ≥ 140mm Hg 和／或舒张压 ≥90m m H g），将上述药物剂量加倍，继续治疗4周。观察期两组患者均未使用利尿剂、降尿酸药物以及其他影响尿酸代谢的药物。
3. 观察指标
血压：患者分别于治疗前及治疗后第4.8周分别观察SBP、DBP，每次均由专人同一血压计测量，测量3次取平均值为观察值。生化指标：采用日立7080生化仪，在治疗前及治疗后第4.8周分别测定血尿酸（U A）、血糖、血脂及肝、肾功能等1次，尿酸水平采用尿酸酶 －过氧化物酶法测定，试剂盒由德国Centronic公司提供；采血前3d指导患者限制高嘌呤饮食，避免饮酒、剧烈运动等影响尿酸代谢的生活方式。
4. 统计学处理
采用SPSS11.0 统计软件，计量资料均以 x±s 表示，组间比较采用 t检验。
二、结果
患者入选治疗前，两组患者在年龄、性别、人数、身体质量指数、血糖水平等指标相近，无统计学意义。治疗前两组患者的平均血尿酸浓度与血压水平均无统计学差异。治疗后，与治疗前比较，缬沙坦组治疗4周末、8周末血清尿酸浓度明显降低（P＜0.05），伊贝沙坦组则无明显降低（P＞0.05）；两组之间比较，治疗4周、8周末血清尿酸浓度缬沙坦组低于伊贝沙坦组（P＜0.05）。与治疗前比较，两组治疗4周、8周末收缩压和舒张压均有明显下降，两组之间比较，治疗4周、8周末收缩压和舒张压差异无统计学意义（P＞0.05），提示本研究中两种药物的降压效果相近。
三、讨论
1951年Gertler［235］等提出尿酸与动脉粥样硬化之间可能存在相互作用。高尿酸血症常与传统的代谢性心血管危险因素如高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，近年的研究均证实，高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素。M ONICA研究发现血尿酸是心血管疾病死亡的独立预测因素［236］。Wen－Harn等［237］的随访研究显示，尿酸是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑梗死的独立危险因素。Nieto等［238］指出，高尿酸血症可预示动脉粥样硬化的发展。人类动脉硬化斑块中存在较高水平的尿酸，也进一步说明尿酸在动脉硬化的形成过程中具有重要作用。
相关文献报道，10.4%～27.3%的高血压患者伴有高尿酸血症［239］，并且伴有高尿酸血症的高血压患者急性心脑血管事件发生率明显高于单纯高血压患者［240］。高尿酸血症促发冠心病的确切机制目前尚不明确，可能是由于尿酸能激活血小板，使5－羟色胺、ADP等血管活性物质释放增多，导致血管内皮细胞破坏而加速脂质沉积，同时又促进了低密度脂蛋白的氧化和脂质的过氧化，使得氧自由基产生增加。尿酸可促进血小板粘附、聚集，在血栓形成早期易引发血小板血栓形成［241］；而且尿酸结晶易析出沉积于血管壁，会直接损伤血管内膜，诱发炎症反应［242］，从而加速动脉粥样硬化的形成。
对于高血压病合并高尿酸血症患者，在降血压的同时，积极应用降尿酸药物可能有助于延缓或减轻冠状动脉病变的进展。既往研究结果显示，A RB药物中的氯沙坦在降血压的同时具有降血尿酸的作用［243］。杨莉等［244］发现，缬沙坦在降血压的同时，也可降低老年高血压患者高尿酸血症的血尿酸水平。马洪山等［245］的研究显示，服用缬沙坦1周后，患者血尿酸水平明显下降，同时伴有24 h尿酸排出增加和24 h尿蛋白排出减少，对肾功能具有更好的保护作用。本研究结果也显示，缬沙坦在降血压的同时也有改善尿酸代谢作用，缬沙坦组患者在治疗4周后尿酸水平有所降低，这与Fanvel等［246］报道的氯沙坦治疗降低尿酸的时间基本一致。
缬沙坦可选择性作用于AT1受体亚型，选择性阻断血管紧张素Ⅱ与肾上腺和血管平滑肌等组织细胞AT1受体的结合，从而抑制血管收缩和醛固酮分泌，产生降压作用。其对血管紧张素Ⅱ的阻断作用能有效改善肾血流量，减少尿蛋白的排泄，从而对肾脏起保护作用。缬沙坦降尿酸的作用机制目前尚不十分明确。有动物实验研究表明，缬沙坦降尿酸的可能机制与抑制近曲小管对尿酸盐的重吸收作用，促进尿酸排泄有关，而与血管紧张素Ⅱ受体本身无关［247］。此外，缬沙坦降低血尿酸水平能否改善高血压患者冠状动脉狭窄程度尚有待于进一步大规模前瞻性研究加以证实。
（谢巧英 何挺佳）
第三节 中老年肾囊肿发病现状的社区调查报告
肾囊肿是成年人的常见病、多发病，有报告50岁以上成年人半数有肾单纯囊肿［248］，小的囊肿不会引起任何症状，部分患者可因囊肿本身及囊内压力增高、感染等而出现腰、腹部不适或疼痛，血尿，腹部肿块，蛋白尿，高血压，肾功能减退等一系列症状，近年来由于B超检查的广泛开展，发现有肾囊肿者也大大增加。本院2010年5月—9月对杭州市拱墅区大关上塘地段企业退休职工进行健康体检，对肾囊肿的发病情况做了详细的统计调查。
一、对象和方法
1. 对象
杭州市拱墅区大关上塘地段11283名企业退休职工，退休前均为企业工人，男性3726人，年龄为55—86岁，女性7557人，年龄为50—89岁。
2. 方法
体检项目有血、尿、大便常规，血压、体重、血糖、血脂、尿酸、肝肾功能，胸片、心电图，B超肝、胆、胰、脾、双肾等化验检查项目及内外科物理检查项目。
3. 设备与人员
使用的B超机为东芝660型彩色B超机，检查人员为本院资深B超主治医生。
二、结果
共检出肾囊肿2258例，占20.01%，男性1226例，女性1032例，其中多发性肾囊肿（两个以上）436 例，占肾囊肿的比例为 19.31%。发生在右侧1366例，左侧892例，双侧280例。囊肿直径大于5cm有68例，占全部肾囊肿的比例为3.12%。合并高血压1881例，合并高血脂1766例，合并糖尿病357例，并发肝囊肿684例，伴尿素氮增高30例。
三、讨论
杭州市拱墅区大关上塘地段位于城乡结合部，随着城市日趋扩大，已成为居民相对集中的生活区，居民具有一定的人群代表性。本次体检是杭州市两年一次的企业退休职工体检，年龄在50周岁（男性55周岁）以上，代表中老年人群。
本次体检结果，肾囊肿（中老年人群）发病率为 20.01%，高于文献报导［249］，但大大低于半数［248］。其中多发性肾囊肿（两个以上）426例，占肾囊肿的比例为19.31%。男性肾囊肿发病率高于女性，男女比2.21∶1.病变在右侧稍多于左侧。囊肿直径大于5cm有68例，占全部肾囊肿的比例为3.12%。对这68例作回顾性分析，其中61例两年之内囊肿有增大趋势，其中有5例肌酐、尿素氮增高。肾囊肿还往往合并有其他慢性疾病，本组中合并高血压1881例，合并高血脂1766例，合并糖尿病357例，并发肝囊肿684例，伴尿素氮增高30例。
单纯性肾囊肿是常见的肾脏良性病理改变，在肾脏囊性疾病中居首位。任何年龄均可发生，但多见于中老年，男性比女性多见［250］。目前认为和肝囊肿一样是组织器官的一种退行性变，随年龄增大，发病率、囊肿数目及大小均有增加趋势［251］，其确切发生机理尚未完全阐明，目前比较一致认为肾囊肿形成的原因有二：一是随着年龄增大，肾小动脉硬化，肾脏缺血，肾小管上皮细胞萎缩，基底膜增厚，管腔扩大，远曲小管和集合管囊性扩张和憩室形成。二是由于肾单元减少，促肾因子形成过多，使健存的肾小管、集合管增生，肾小管梗阻形成囊肿。因此降低血压、血脂、血糖，改善肾脏供血状况可能是预防中老年人肾囊肿形成与进展的有效措施［252］。
目前的医学水平还没有治疗肾囊肿的特效方法。对于小的肾囊肿，无症状时不需要做任何治疗，但要定期复查，观察囊肿是否继续增大。无症状者应经常进行尿液检查，包括尿常规、尿培养，每半年至一年进行一次肾功能检查，包括内生肌酐清除率。由于感染是本病恶化的重要原因，所以若非十分必要，不要进行尿路创伤性检查。肾囊肿穿刺作用不大，不仅易于感染，易于复发，而且经过长期观察，该术也不能延缓肾功能损坏的发生。对大于5cm的囊肿，压迫肾实质出现症状的可考虑行去顶减压手术。肾囊肿还有一定的恶变率［253］。本组68例囊肿大于5cm者，均书面告知，及时复诊。
肾囊肿是良性疾病，发展缓慢，小的肾囊肿大多无明显症状，容易被忽视，部分患者可因囊肿本身及囊内压力增高、感染等而出现腰、腹部不适或疼痛，血尿，腹部肿块，蛋白尿，高血压，肾功能减退等一系列症状。由于肾囊肿在中老年人群中发病率较高，症状隐匿，故对50岁以上人群应重视肾脏体检。
（顾惠杨 唐渊红 邵志强）
第四节 社区酒精性脂肪肝与铁过载的临床分析
随着现代医学技术的发展，明确诊断酒精性脂肪肝已不是件难事。长期持饮酒所致的慢性肝损伤日益为人们所关注。不少研究表明：酒精性脂肪肝与铁过载有密切联系，大多数酒精性脂肪肝存在铁过载。长期饮酒使血浆和肝组织（小叶中央区）中含铁血黄素明显升高，造成铁在肝脏中沉积，加重肝脏功能损害［254］。对此，我们收集了社区相关病例，做了进一步分析。
一、资料与方法
1. 对象
收集社区范围内2000年1月～2007年1月体检病例。分为两组：酒精性脂肪肝组158例，其中男性94人，女性64人，年龄30～73岁，平均年龄48.9岁；对照组160例，其中男性84例，女性76例，年龄30～70岁，平均年龄52.6岁。
2. 方法
酒精性脂肪肝组选定对象为：每日饮酒折合酒精量男性超过40g，女性超过20g，连续5年以上｛酒精量换算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）＝g｝；且除外其他脂肪肝病因，如糖尿病，使用激素、药物等；血清肝炎病毒标志物阴性；B超检查符合弥漫性脂肪肝诊断标准的患者。对照组选定对象为：同期无酗酒史，肝功能正常，血清肝炎病毒标志物阴性且B超无脂肪肝征象的患者。分别抽取晨间空腹血，按检验标准测定血清铁蛋白（S F）及谷丙转氨酶（P L T）数值，并列表做相关统计。
3. 统计学处理
本文数据采用两样本均数μ检验。观察两组SF和PL T水平
二、结果
酒精性脂肪肝与SF、PL T指标有关。酒精性脂肪肝较对照组SF指标增高，肝功能损伤大。SF指标随着PL T增高而增高。由此说明，铁过载后对酒精性脂肪肝严重程度影响较大。
三、讨论
肝脏是储存铁的主要部位，因此它无疑成了铁诱导损伤的靶器官。摄铁量增加或肝细胞坏死释放出细胞内铁时，均可使铁蛋白贮备过多的部分转变成含铁血黄素，沉积在肝脏中加重其损害，促使肝纤维化。肝铁过载增强酒精性脂肪肝纤维化，其中17%为微结节型纤维化。肝功能损害严重的患者肝组织中有明显的铁颗粒沉积，这主要是铁在催化脂质过氧化反应中起了重要作用。肝功能损害愈严重，肝铁过载情况愈严重［255］。
酒精能通过增加氧化活性和脂质过氧化过程引起脂肪肝病变，并促进铁在肝脏内沉积。它能增加肠道铁的吸收，使富含过多铁的血液从肠道经过肝门静脉周围细胞，造成肝铁负荷。大鼠体外肝细胞模型实验证明：铁和乙醇在诱导肝细胞脂质过氧化反应时存在协同作用，肝细胞内铁含量增高可增加乙醇的肝细胞毒性，铁和乙醇诱导的脂质过氧化反应产物可刺激肝细胞胶原的合成，促进肝纤维化［256］。
社区酒精性脂肪肝的防治必须打破酒精性脂肪肝铁过载 －肝损伤的恶性循环。其关键在于改善或消除肝铁过载，禁止酒精摄入，避免两者以及两者协同加重脂肪肝病进一步恶化。改变饮食习惯及膳食结构是首要的。社区酒精性脂肪肝病人居家应禁酒，限制使用铁制炊具，慎食红肉（含较多血色素铁）、铁强化食品（包括不饮用柠檬酸，含铁量过高的水果），避免服用含铁多的药物等。
（吴天明 张晶）
第五节 中西医对比治疗原发性骨质疏松症疗效及经济学研究
原发性骨质疏松症（PRIMARY OSTEOPOROSZS POP）是一个世界范围内的大众公共健康问题，临床表现主要为骨痛驼背弯腰，脆性骨折发生。如何采用最为有效的方法治疗PO P是当前研究的热点，原发性骨质疏松症是目前世界性老年病发病率排名第六的慢性疾病。我国人口逐年进入老年化，Po P严重影响我国老年人的生活质量及健康。本研究的目的是进行中西医药治疗疗效及经济学对照比较，探索一种资源丰富，疗效明显，价格合理，毒副作用小，适合本国老年人治疗有效的方法。
一、资料和方法
（一）一般资料
从社区老年人群中，根据症状，体征及骨密度测定情况参考世界卫生组织提供的骨质疏松症诊断标准筛选210例原发性严重骨质疏松患者。
1.210例原发性骨质疏松症病例男性23例，女性197例，年龄51岁～96岁不等。
2. 治疗前症状：腰背疼痛、行动受限、驼背严重，因疼痛彻夜不眠、丧失生活自理能力、骨折等。
3. 一般体征：面色萎黄、体型消瘦、驼背。
4. 骨密度测定（美国通用公司生产的LUNAK骨密度仪器）。
检测结果：210例患者骨密度均低于年轻人的25%，T slo re值为 －2.5～－5.2.T平均值为－3.4，zslore值为－0.3－3不等，z平均值为－1.8.
5. 生化检查：（杭州迪安检验中心协助测定）有50余例患者进行男女性激素测定均正常。钙磷测定有 136 例正常占 68.6%，有 74 例钙磷偏低占31.4%。
6.210例患者均采用本院电子计算机影像处理系统（德国产A G F A 型）摄腰椎正侧位片及股骨上段正位片摄片均提示210例患者骨小梁稀疏，皮质变薄，透亮度增加。
（二）诊疗方法
210例病例按诊断标准随机分成三组，治疗时间共6个月，3个月为一疗程。6个月治疗结束复查骨密度及摄片检查。
1. 西药组
（1）鲑鱼降钙素针50u（北京诺华生产）第一、二周每日50u肌注，第三周后隔日50u肌注，第八周以后每周二次肌注，连用六月。
（2）阿法骨化醇胶囊0.25ug（昆明贝克诺顿药厂生产）0.25ug每日2次口服，连用六月。
（3）碳酸钙维D片0.6（苏州惠氏生产）0.6每日一次口服，连用六月。
2. 中医中药组
（1）督脉电针：每次取穴命门，肾俞等，三至五穴，循经取穴。
（2）中草药：根据辨证论治分型：以补肾温肾，佐以通络止痛为法则，二仙汤加减，草药煎剂，每日二剂，每剂200m l，连服半月，休息一周后以电针治疗。
3. 中西医结合组。
（1）阿法骨化醇胶囊0.25ug，每日二片，连服6个月。
（2）阿仑膦酸钠片（福善美）每周一片，连服6个月。
（3）根据辨证论治分型：以补肾温肾，佐以通络止痛为法则，二仙汤加减，草药煎剂，每日二剂，每剂200ml，连服半月，休息一周后以电针治疗。
二、结果
三组210例病例的治疗效果比较及经济开支的比较结果显示：西药组：疗效最明显，缓解疼痛明显，能改善骨密度。经用药1月后97%以上病例疼痛能缓解，有效100%，6个月药费约七千元（门诊病人）。中医中药组：能缓解疼痛，改善全身情况，但起效慢，有效91.7%。6个月药费约二千七百元，明显低于西药组。中西医结合组：骨痛症状缓解明显，用药方便，无明显副作用，适合大部分门诊病人，有效98.1%。6个月药费三千三百元。无效的病例均为不能坚持用药。显效：腰背酸痛完全消失，行动自如，生活自理，骨密度测定有改善。有效：腰背酸胀疼痛明显缓解，行动改善，部分生活自理，骨密度测定无明显变化。无效：腰背酸痛仍有，生活自理困难，行动困难，骨密度测定无明显变化。
三、讨论
骨质疏松症是以单位体积内骨量减少，骨的微观结构退化为特征，从而导致疼痛、骨脆性增加甚至骨折的一类代谢性疾病。目前国内外治疗PO P方法主要以性激素替代疗法、运动、磷酸盐制剂及手术为主，用中草药及传统的针灸火罐方法治疗POP仍不能普及。百草园［257］先秦、秦、汉时期对骨质疏松症病因病机有了初步认识《素问·痿论》对肾、肝与骨的病理进行了论述，认为“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”；“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”；现代医学研究亦证实，就PO P的临床分型来说大多数研究表明以肾虚为主。二仙汤为主是依据PO P机理在二仙汤的基础上加减而成。
方中以二仙为君药温肾壮阳；骨碎补、杜仲补肝肾强筋骨，助二仙以增强补肾之功；黄芪、白术益气健脾，以养后天；当归、丹参养血生精活血。诸药合用补肾健脾活血之功，使肾精得充，骨筋濡养有渠，不失为治疗骨质疏松症的有效方法。李青南等［258 －259］研究表明，仙灵脾能选择性的部分抑制去睾丸后大鼠的骨高转化率，而不减少已增加的矿化骨；能减少骨吸收率，防治激素致OP。张玲娟等［260］研究发现仙灵脾对用皮质酮造成的大鼠下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴形态与功能的抑制有改善作用，从内分泌轴调节角度佐证了仙灵脾的作用机理。本针刺督脉电针不仅可以改善骨质疏松骨痛症状，从多种途径阻止PO P的发展，体现针刺法对机体的影响是整体全面的调节，即能充分调动机体的自稳潜力，发挥疗疾防变、防微杜渐的作用，是中医“整体观”和“治未病”理论的具体体现。
降钙素（calcitonin，CT）董梅，齐宝庆等［261］CT是甲状腺C细胞分泌的由32个氨基酸组成的单链多肽激素。该制剂可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的首选钙剂。这类药物能抑制甲状旁腺激素（PT H）的过渡分泌，促进骨的形成和保持骨骼强度，使骨质疏松的症状减轻。钙入量不足可降低骨峰值和随衰老所致的骨量丢失，因此补钙对所有患者都是很重要的。。目前临床上常用的有钙尔奇D（复方碳酸钙）及迪巧（碳酸钙维生素D咀嚼片）。维生素D，在原发性骨质疏松症患者都存在维生素D的生成和代谢障碍，导致活性维生素D的减少。这类药物可促进钙的吸收，并可协同PT H、降钙素的作用，使旧骨释放磷酸钙，提高血钙、血磷的浓度，促进骨钙化和骨细胞功能。
本次研究证实原发性骨质疏松症，目前西药治疗PO P的药源有限，价格昂贵，疗效确切，特别适用重度骨质疏松症及并发骨折的病人。中医中药药源丰富，价格低廉，副作用少。中西医结合治疗po p，使用方便，疗效明显，价格合理，适合门诊病人的治疗。本次研究的温肾通络药二仙汤加减及督脉针刺治疗PO P疗效确切，适用于轻中度的PO P的治疗提供了理论及临床依据。
（裘霞敏 俞婴敏 李炜鹏 何挺佳 章均 劳纪军 顾惠杨 赵建江卢志平）
第六节 社区老年冠心病人健康教育模式探讨
对在2005年7月至2007年10月对我科室69例住院老年冠心病病人实施健康教育的过程中，发现一些影响健康教育效果的因素，提出适合老年冠心病病人健康教育的建议，现报告如下。
一、对象
69例病人均为退休的老年冠心病人，以随机方式分为甲、乙两组。两组均采用分段教育法，即：入院宣教、住院期间健康教育、出院时健康指导。
二、甲组健康教育方法
采用传统的简单健康教育模式包括：入院时一般性宣教、住院期间健康教育和集中授课讲解。
三、乙组健康教育方法
除入院宣教介绍外，进行评估病人生活质量，包括睡眠、饮食、活动等。
1. 乙组健康教育内容
包括：冠心病知识要点、介绍治疗用药知识、生活习惯指导、紧急事件处理指导、功能锻炼指导和出院后电话跟踪随访。
2. 健康教育方式
包括：双休聚会式教育、随机接触式教育、反馈循环式教育和复合途径式教育。利用演讲、示教、材料、电化的多种途径作为健康教育的不同媒介。同时要注意演讲的语气、文明礼貌用语、注意讲解技巧，对抽象性、概念性较强的理论要做到通俗化，对口头讲述效果不佳的动作性内容，应多采用示教法，资料教育适宜出院患者了解家庭护理教育等内容，多媒体电化教育设置放在健教教室，以便于让患者和家属等随时可以观看学习［262］。
四、评价步骤
病人接受健康教育情况为发放通知、到场签字、最后统计，其它评价可在病人出院前一天进行。
五、进行满意度调查
填写本院设计的对医生、护士满意度调查表，表中各有20条选择题，每题有5个选项，在调查结果中，如果是很满意（5分），满意（4分），较满意（3分），欠满意（2分），不满意（1分）。总得分在75分以上为对医护满意，不足75分为不满意。
六、统计方法
采用SPSS14.0软件包进行数据处理。两组两组病人参加健康教育的情况、两组病人满意度比较和两组病人心理状态的比较采用卡方检验（C hi －square test）两组病人配合治疗和护理程度采用方差分析（One －way ANO‐V A）检验方法。两组病人心理状态的比较之间采用独立样本 t检验方法（In‐dependent sample T －test）进行比较，p值小于0.05具有差值显著性意义。
七、结果
治疗过程中的配合情况和心理状态
由主管大夫、护士长、健教专职护士、责任护士、病人家属共同评定结果。
1. 两组冠心病病人的一般情况。
2. 两组冠心病病人参加教育的情况。
3. 两组冠心病病人接受教育后效果比较与评价情况。
八、讨论
护理健康教育是整体护理的重要内容。其目标是通过向受教育者传播健康知识和技能，进而转变受教育者的健康观念和健康行为［263］。
1. 影响老年冠心病病人健康教育效果的主要原因：
（1）生理方面原因
由于老年朋友长期病痛，且感知能力、学习能力差均影响健康教育的结果，使的老年冠心病病人对常规的知识讲座反应冷淡，有的不能坚持参加。然而采用冠心病病人聚会、座谈会等的形式能使他们可以互相学习，一起讨论延长寿命、减少发病的方法，病人反应良好，乐于参与，获得的知识多［264］。
（2）情绪方面原因
冠心病病人中存在对冠心病的焦虑和紧张，影响着健康教育的实施。护理人员要及时的发现，并采用个别指导的方式，加以心理疏导和有效的沟通。护士应认识到对冠心病接受是一个心理过程，要避免迫使病人承认事实。可以通过生活上的关心帮助，来加强护患联系，以安慰病人，并传递冠心病是可以治愈的信息。而当其处于接受期时，护士应抓住病人寻救治愈的急切心理实施系统的健康教育，其效果往往是十分明显的［265］。
（3）社会方面原因
病人的子女和陪护人由于工作和经济上的压力、文化知识的欠缺、个人修养的参差不齐，在某种程度上挫伤了一些护士的积极性。也给健康教育的效果带来负面影响。因此，照料老年冠心病人时应选择有较高文化的护理工和家属，同时，培养具有耐心、爱心和丰富知识的健康教育护士就显得尤为重要。
（4）认知方面原因
老年患者由于个人的经历、教育程度、生活环境等不同，对疾病的认知范围、深度、广度都会有差异，知识水平和沟通的难易程度紧密相关。因此护理人员在进行健康教育时要注意到病人的知识水平等认知能力的评估，尽量选用适合对方知识层次的语句和内容。
（5）语言方面原因
在对病人进行健康教育时，怎样把复杂的理论讲的明白、易懂是需要一定的语言技巧的。恰到好处的讲解可以减轻病人的忧虑和病痛，提高病人的信心。所以护理人员要努力提高自己的语言水平，掌握一定的语言技巧，要意识到和病人的沟通是需要艺术的。
2. 健康教育中值得护理人员注意的几点：
（1）只有得当的方法才能使健康教育达到最佳效果
老年人年龄越大，经历越多，相似性越小，各方面的差异也就越突出［93］，加之患病不同，心理特点和健康需求也就不同。根据其特点、心理、生理特点及健康需求以及文化程度、认知水平、接受能力进行教育，才能收到较好效果。［266］
（2）护士健康教育的能力直接影响健康教育的效果
护士是健康教育的主要生力军，其健康教育的能力则直接影响着健康教育的效果。丰富的专业知识、较强的语言表达能力、交流技巧、表达清楚、交谈切入实际、语言通俗易懂，那么就效果显著，反之效果则差。因此，一个合格的护士，除了应该具有专业知识和技能外，努力拓宽自身知识面、提高语言表达能力，增强与病人交流的技巧，同样是刻不容缓。［267］
（3）社会家庭支持程度对健康教育效果有较大影响
在对老年冠心病病人进行健康教育的过程中，老年病人的个人受教育程度、家庭关系、经济状况、居住条件等直接影响着健康教育的效果。那些受教育程度高、家庭和睦、经济状况较好、居住条件较好的家庭，往往比较重视生活质量、意识到健康对家庭的意义，因而对他们进行施教的效果显著。
（4）对健康需求的心理和程度影响健康教育的效果
在对老年人进行健康教育中发现，效果的好坏一方面取决于教育方法，医护水平、社会支持，但更重要的一方面都是来自于老年病人本身的心理状态，对健康知识的需求程度高，则教育效果十分好，反之，则不然。因此，要改善这些老年人的心理状态，让他们面对冠心病有一个正常、平静、积极的心态，是这些老年健康教育中不可忽视的一个因素。
总之，对老年冠心病病人的健康教育时，内容上应以能提高生活质量的相关知识、措施为主，做到简明扼要。时间上应适时、短时、随时。形式上以病友座谈会和个别指导相结合，将关心、尊重、爱护融合在教育中，调动其学习兴趣。［268］随着病情好转而病人出院，有一部分治疗、护理、康复需要在院外进行，所以要使健康教育工作深入、持久、有效地开展下去，还需专职的社区护理人员的支持，因此，在社区中进行有计划的保健知识宣教也是势在必行的重要工作。
（叶向阳 傅嬿 王慧静）
