第一节充血性心力衰竭
心力衰竭是常见的临床综合征，是由各种病因引起的心血管疾病的严重或终末阶段。
分为左侧和右侧心力衰竭，二者可同时存在。
1.左侧心力衰竭：主要为肺静脉回流受阻引起肺淤血所致。
其症状表现如下：
（1）各种程度的呼吸困难：劳累及休息时呼吸困难，端坐H乎吸、夜间阵发性呼吸困难（心脏性哮喘），急性肺水肿。
（2）咳嗽、咯血，白色或粉红色浆液性泡沫状痰。
（3）缺氧而致紫绀。
（4）二尖瓣狭窄病员，左肺动脉扩张压迫左喉返神经时，声音嘶哑。
2.右侧心力衰竭：主要为体静脉回流受阻，引起脏器淤血及缺氧所致。其症状表现如下：
（1）尿量减少，夜尿多，蛋白尿和肾功能减退。
（2）右侧肋部不适，胀痛（由于肝淤血所致）。
（3）食欲不振，恶心，呕吐（由于胃肠道淤血所致）。
3.可从以下三点进行防治：
（1）首先应积极防止心脏病的发生。
（2）对心脏病的病患，应按病情不同适当给予低盐饮食，避免过分劳累，预防和控制呼吸道感染，患心脏病的妇女，应做好计划生育。
（3）一般充血性心力衰竭的处理：
①去除病因及诱因：
1）检查心脏病变原因，尽可能去除如甲状腺功能亢进、高血压、贫血、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎等。某些可手术的心血管病变，应在心力衰竭控制后予以手术治疗，必要时可考虑急症手术治疗（如重度二尖瓣狭窄症）。
2）诱因中以呼吸道感染最常见，必须予以重视。肺原性心脏病尤需注意控制感染，有心率增速及心律失常者，需给予纠正。
②减轻心脏负担：
1）休息：
A.重度心力衰竭病患应卧床休息。采取病患最感舒适的体位，以半卧位为宜，严重者可两腿下垂，使下肢静脉回流减少，减轻心脏负担及肺淤血；同时，应鼓励病患做小腿轻度运动或摆动活动，防止下肢静脉血栓形成及导致肺栓塞。
B.有风湿活动的心力衰竭病患，必须在风湿活动控制后才能起床。
c.轻度心力衰竭及恢复期病患，仅需限制其活动量（包括体力与脑力劳动）。长期卧床可引起精神忧郁、便秘、消化不良、肌肉萎缩、骨质疏松，甚至下肢静脉血栓形成等。
2）氧气吸人：能改善缺氧、紫绀。
3）镇静药物：对烦躁不安的病员可给予利眠宁、安定、安宁或********等镇静催眠剂。当病员左心衰竭，出现严重呼吸困难或烦躁不安时，可适当应用吗啡或杜冷丁，但不宜长期应用（慢性肺原性心脏病有心力衰竭时禁用）。此类病患在有二氧化碳麻醉表现时，非那根等有中枢安定作用的药物也不宜使用。
4）饮食：
A.限制钠盐摄入：轻度心力衰竭者，应限制食盐摄人量，每日在5克以下；重度者，限制在1克以下。
B.水分的摄人：水分摄入不必控制过严，每日在1500～2000毫升，但对顽固性水肿病患，水分的摄人应予严格控制。
C.饱餐可引起心脏负荷明显增加，加重心力衰竭，故饮食以少量多餐为宜，并注意合理地补给维生素B及C。
⑧强心药物的应用：主要为洋地黄、毒毛旋花子甙制剂及******。
④利尿剂的应用：在限制钠盐摄人及已洋地黄化的病患，如浮肿仍不消退，可考虑应用利尿剂治疗。
1）双氢克尿塞。
2）速尿。使用期间，亦需常规应用******。
3）安体舒通。与双氢克尿塞合用可增强疗效，并可纠正双氢克尿塞引起的低血钾。
4）三氨喋呤（氨苯喋啶）：作用与安体舒通相似，口服。
第二节心律失常
心律失常在临床上很常见，可发生于心脏病患者，也可发生于正常人。有些心律失常如轻度窦性心动过缓，偶发过早搏动，并不影响健康，不需处理。但有些心律失常如快速心房颤动、室性心动过速可严重降低心脏搏动量，需迅速、积极地治疗；而心室扑动、心室颤动则有致命危险，须立即抢救。
引起心律失常的原因甚多，包括心肌本身的病变、电解质紊乱（如高血钾或低血钾）、药物（如洋地黄、锑剂过量或中毒）、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等，少数无病因可查。在出现心律失常时，最好能找出原因，并结合病因进行治疗。
1.过早搏动
（1）过早搏动可出现于正常人或无器质性心脏病者，称功能性早搏。以青年人为多见，常见无明显诱因，有时与精神紧张、疲劳、消化不良、饮酒或喝茶有关。
（2）过早搏动亦多见于器质性心脏病，如心肌炎、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、充血性心力衰竭等。
（3）药物：如洋地黄（常呈双联律）、肾上腺素、锑剂等。
（4）电解质紊乱：如低血钾。
（5）心脏机械性刺激：心插管检查、心脏手术。
（6）其他：迷走神经或交感神经兴奋、胸腔及腹部手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病等。其特点：
可无症状，或有心悸、心前区不适，自觉心律不规则，有心搏增强感、心跳停歇感。过早搏动连续发生或较频繁时，症状更较明显，可出现乏力。
对于偶发的过早搏动，一般无需治疗。对于频繁早搏或早搏呈联律者，则需治疗。治疗时应注意各种引起过早搏动的原因及诱因，尽可能结合病因治疗。
2.房性过早搏动
（1）避免刺激性的饮料、吸烟。
（2）可任选下列药物之一口服：
①心得安。
②苯噻啶。
③异搏定。
（3）可加用一些镇静剂，如安泰乐或安定。
（4）如上述药物无效，可选用胺碘酮。应用6个月以上，检查甲状腺功能，1年以上者行胸部摄片。
3.室性过早搏动
（1）对心室率较慢的，可使用阿托品。
（2）一般可选用下列药物之一或两种口服。
①心得安。
②苯妥英钠。
③普鲁卡因酰胺。
④普罗帕酮。
⑤慢心律。
⑥胺碘酮。
（3）对洋地黄过量引起的室性过早搏动，用******和苯妥英钠缓慢静推（必要时10分钟后再重复1次，注射时注意呼吸抑制）。
（4）有心肌炎表现者，可选用：
①肌苷，肌注。
②三磷酸腺苷，肌注。
③辅酶，肌注。
④激素：一般认为病毒性心肌炎早期应用激素可引起病毒繁殖扩散，因而发病1周内不用，如患者病程已超过1周，且用上述药物无效，则可用强的松，总疗程6周左右。
（5）功能性室性过早搏动，仅需用适量镇静剂。
4.阵发性室上性心动过速
包括阵发性房性心动过速及连接处性心动过速，两者的病因、临床表现与治疗均相同。
（1）病因：常见于青年人、无心脏病证据者，也见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、预激症候群以及洋地黄中毒等。
（2）阵发性发作，突然发生，突然消失，发作时心率可达到每分钟160～220次，心律规则。
（3）发作时有心悸，心前区不适（或心绞痛）、眩晕；发作持续时间长而严重时，血压常下降。
（4）压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经的方法，如有效，可使心率立即恢复正常，无逐渐减慢阶段。
5.发作时的治疗
（1）治疗原则：在多数病例，室上性心动过速并无严重后果，不致引起显著的循环障碍，有时发作可自行停止，因此应先使用简单而安全的疗法，必要时采用药物或其他措施。
（2）兴奋迷走神经的方法：
①压迫颈动脉窦：病患取卧位，颈后垫一枕头，头稍向左侧，用手指压于病患的右颈动脉窦处（相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉处），每次压迫时间不超过10～20秒。压迫时，注意观察心律的变化，发现心率突然减慢，立即停止压迫。如无效，可在左侧试之，但不能两侧同时压迫。对老年人，本法应慎用。
②压迫眼球：嘱病员眼球向下（往下肢方向），操作者用拇指压迫一侧眼球上部，时间10～15秒，如无效可试另一侧，可连续压迫数次，发现心率突然减慢，立即停止压迫。须注意，本法偶可引起视网膜剥离（非医务人员禁用此方法）。
③对发作较频繁但每次持续时间较短者，可教会病患使用valsalva氏屏气法，即嘱病员吸一口气，关闭声门后再用力呼出；或嘱病员深呼气，关闭声门后，再用力吸气。
④刺激咽部作呕吐反射。
（3）如以上方法无效，可用下列药物：
①洋地黄。
②异搏定。有心脏扩大，心功能差及病态窦房结综合征者，禁用。
③心得安或心得宁。血压正常且无严重心衰及支气管哮喘患者，可考虑用心得安或心得宁静脉注射。
④预激综合征发生的室上性心动过速者禁用洋地黄。
（4）电击：对药物治疗无效者，有条件时可采用。
6.预防发作的措施
（1）偶有发作者，无须应用药物长期预防。
（2）发作较频繁者，当发作被控制后，可用下列药物之一维持：
①使用洋地黄后发作终止者，继续以维持剂量应用。
②异搏定。
（3）发作频繁而巩固者可用放射性碘治疗（以破坏甲状腺组织），或用抗甲状腺药物，如他巴唑或硫氧嘧啶类药物。
7.阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速为严重的心律失常，需在短时间内予以控制，否则易诱致休克、心力衰竭或室颤，造成严重后果。
（1）病因：大多数有器质性心脏病（约占90％～95％），如严重高血压、冠心病、风心病、心肌病、洋地黄中毒、奎尼丁过量与锑剂毒性反应。心脏插管术、心血管造影术、二尖瓣分离术过程中，亦可出现短阵室性心动过速。
（2）阵发性发作，突然发生、突然消失，发作时心率可达每分钟150～250次，心律大致规则，心尖区第一心音时有强弱差异。
（3）发作时常可出现休克，心前区疼痛（可酷似急性心肌梗死的剧痛），如发展为室颤，则出现阿一斯二氏综合征。
（4）压迫颈动脉窦或其他兴奋迷走神经的方法对心率无影响，此点可用以与室上性心动过速相鉴别。
治疗原则：凡有器质性心脏病者，突然出现心动过速，短时间内血压明显下降，甚至休克，心电图中QRs间期宽者，应迅速而积极地按室速治疗。避免因与室上性心动过速伴差异传导鉴别而耽误时间。
8.药物的选用
（1）利多卡因。
（2）普鲁卡因酰胺。
（3）特兰新（溴苄胺），肌注。
（4）苯妥英钠。
（5）洋地黄：在非洋地黄引起的室性心动过速中，若上述药物无效或有心力衰竭时，可使用洋地黄治疗。但在急性心肌梗死时，洋地黄需谨慎使用，24小时内不宜用。
（6）室速伴休克时，可应用升压药物。
（7）对由洋地黄中毒引起的室速，可用******、利多卡因、苯妥英钠等；由锑剂中毒引起的室速可用阿托品，必要时可重复注射，还可用利多卡因、苯妥英钠和溴苄胺。
（8）上述药物无效者，可用电击复律治疗，但有洋地黄中毒者不能电击。
（9）反复发作难以控制的顽固病例，可用射频消融或应用埋藏式自动除颤复律仪（AICD）。
9.心房扑动
（1）为一较少见的心律失常。其病因与心房颤动相同。发作可为阵发性，可自数天至数月，亦可为持续性。心房扑动与心房颤动在短时间内相互转变，称为不纯扑动或扑动一颤动。
（2）症状：常有心悸、气急、心前区闷感、头晕等心力衰竭征象。个别病例心室率极快时可有晕厥。
10.主要用洋地黄。
普鲁卡因酰胺一般对中止心房扑动无效。电击治疗效果良好。
11.治疗原则
（1）有恢复正常窦性心律指征时，可用电击复律。
（2）无恢复正常窦性心律指征时，如心房颤动而心室率不快、无心力衰竭者，不需治疗；如心室率超过每分钟100次或有心力衰竭者，应给予洋地黄以减慢心室率，控制心力衰竭，必要时可采用其他治疗心力衰竭的措施。
洋地黄：目的是为减慢心室率，控制心力衰竭，而非恢复窦性心律。可按病情轻重给西地兰或******，待心室率到达正常范围时（休息时心率在每分钟60～70次），继续给维持量。
12.预防复发
（1）避免各种诱发因素。如避免劳累、饮酒、咖啡、浓茶、感染、心力衰竭等。
（2）对阵发性心房颤动患者，如发作间歇期较短，可用异搏定以防止再发，有时用洋地黄改善心肌功能亦能达此效果，且维持洋地黄用量，一旦心房颤动发作，心率不致过快。
13.房室传导阻滞
风湿性心肌炎、白喉、病毒性心肌炎、先天性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压、迷走神经张力过高、颈动脉窦综合征、洋地黄中毒，少数为正常人。其特点：
（1）有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状与体征。
（2）第1度房室传导阻滞：无自觉症状，可仅有第一心音减弱。
（3）第Ⅱ度房室传导阻滞：心室率较慢时，可有心悸、头晕、乏力等症状。
①I型：偶有心悸感，听诊时，心率呈周期性的逐渐增快，然后出现一较长的问歇，此后又逐渐增快，周而复始，在较长的间歇内有时可闻及心房音。
②Ⅱ型：当心室漏搏时，患者可感头晕、心悸。听诊时每隔1次至数次规则的心脏搏动后有一间歇，或心律慢而规则。
（4）第Ⅲ度或完全性房室传导阻滞：
①常有心悸、自觉心脏跳动缓慢、眩晕、乏力，易致晕厥。有时舒心力衰竭或阿一斯二氏综合征。
②心律慢而规则，每分钟20～40次。第一心音轻重不等，有“大炮音”。收缩压增高，舒张压减低，脉压增大，运动或注射阿托品后，心室率不加速或减、加速甚少。
治疗引起房室传导阻滞的病因。对急性心肌梗死及急性心肌炎（风湿性或病毒性）所致的高度房室传导阻滞，可给予激素治疗，待房室传导阻滞减轻或消失后，逐渐减少剂量，最后停药。或用地塞米松加入葡萄糖液，静脉滴注，病情改善后，口服强的松。
