肝肾综合征是指失代偿性肝硬化、暴发性肝炎、急性肝坏死等多种严重肝病时，由于肾脏低灌注所引起的功能性肾前性急性肾功能衰竭。多发生于肝硬化末期，表现为进行性及严重的少尿或无尿及氮质血症，常伴有门脉高压、腹水、低钠血症、低蛋白血症、黄疸等。一旦发生，预后极差。有统计表明，本病氮质血症发生后，平均寿命少于6周，是各种肝脏病晚期患者死亡的重要原因。本病治疗棘手，死亡率高，是肾科领域的重大难题之一。
黄春林教授对本病的中西医结合治疗颇有心得，摸索出一整套论治经验，其中尤以辨病论治的思路最具特色，在改善症状、延长生存时限等方面取得了一定疗效。现撷其要者叙于下。
一、治病求本，积极控制原发病
黄春林教授认为肝肾综合征是从严重的肝脏疾病发展而来的，为肝病日久、累及脾肾、三脏俱病、水湿内蕴、瘀毒丛生所致。其治疗重点在肝，兼顾于肾，唯有改善肝功能，预防其恶化，方能挽救肾功能，延长生命。各种严重肝脏疾病均可发生本病。其中最为常见的是失代偿期的肝硬化以及重症肝炎。对于这些原发病必须及早治疗，积极加以控制。黄春林教授认为在原发病治疗过程中，根据中医学传统理论，结合现代医学有关病理机制、药理药效等方面的认识进行遣药组方，有助于提高疗效。
（一）抗病毒治疗
重症肝炎大多表现为湿热毒方面的症候，因此通常选择具有清热作用的抗肝炎病毒药，例如茵陈、鸡骨草、田基黄、溪黄草、黄柏、黄芩、栀子、紫草、白花蛇舌草、柴胡、甘草等。至于肝硬化仍有病毒携带者，一般不必急于处理，待病情缓解之后，再用扶正的方法来达到祛邪的目的。现代医学认为干扰素对病毒的复制繁殖有一定抑制作用。中药紫河车本身含有一定干扰素，人参、黄芪、茯苓、白术、刺五加、当归、鸡血藤、淫羊藿、黄精、冬虫夏草、桑葚、猪苓、南沙参、远志、天花粉、天麻、白芷、升麻、柴胡、苏叶、蝉衣以及中国猕猴桃、香菇、云耳、雪耳等均具有诱生干扰素作用，可酌情选用。
（二）护肝治疗
中医护肝治疗除直接使用滋养肝肾的中药之外，还可使用益气健脾中药，清热去湿中药，疏肝解郁、行气活血中药来达到护肝的目的。有资料表明：女贞子、墨旱莲、生地黄、山茱萸、桑葚、枸杞子、楮实子、覆盆子、龟甲胶、何首乌等滋养肝肾药有护肝作用，人参、党参、黄芪、灵芝、茯苓、白术、山药、甘草、大枣等补气健脾药有护肝作用，茵陈、垂盆草、龙胆草、黄芩、栀子、猪苓、泽泻等清热去湿中药有护肝作用，柴胡、郁金、姜黄、北刘寄奴、丹参、莪术等疏肝活血药具有护肝作用。临证之时，可据实选用。
（三）抗肝纤维化的治疗
对于肝硬化以及慢性迁延性肝炎可以适当使用软坚散结、活血化瘀等中药，例如龟甲、鳖甲、穿山甲、丹参、桃仁、三七等中药可通过扩张血管、改善血液流变、改善肝细胞的缺血、缺氧状态，抑制胶原纤维的合成，从而达到抗肝纤维化的目的。黄春林教授强调以上各种治疗药物均应在总体治疗计划的指导下，按中医的辨证用药精神加以选择应用。但无论何种肝病、何种治法，都应尽可能地避免使用对肝脏有损害的药物，以免进一步损害肝功能。目前已证实，近200种西药、部分有毒的中药例如贯众、虎杖、白及、川楝子、合欢皮、丁香、肉苁蓉、天花粉、皂刺、苍耳子、诃子、五倍子等对肝脏具有一定损害。用药之时当权衡利弊，审慎遣方。
二、审因论治，及时消除诱发因素
大多数肝肾综合征的发生都具有一定的诱发加重因素，其中常见的为过度利尿、大量放腹水、并发感染、消化道出血或出现肝性脑病等。一方面可直接引起有效血容量的减少，导致内脏灌流不足；另一方面可导致苯乙醇胺等假性神经递质的蓄积，使交感神经末梢功能失常，全身末梢血管扩张，动-静脉短路形成，血液重新分布，肾内血液向外周分流，导致肾血流量减少，肾小球滤过率降低。因此，及时消除上述诱发因素，是防治肝肾综合征的重要措施。黄春林教授认为消除诱因应该本着中西医结合的方针，详审病因，对因施治。
（一）避免利尿太过与大量放腹水
本病大多合并腹水。腹水的处理最好是适当补充人体白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进体液从组织间隙向血管内转移，从而提高有效循环血量，改善内脏灌注。与此同时，针对患者消化功能降低、肝脏蛋白质合成障碍等情况，应选用适当的中成药如黄芪注射液、复方黄芪口服液、参附芪注射液和补益类中药如黄芪、党参、茯苓、白术等以健脾益气，促进脾胃运化功能的恢复。选用枳壳、广木香、砂仁等健脾药，可促进胃肠蠕动，提高消化功能；选用麦芽、谷芽、神曲、山楂、鸡内金等消食药，可促进食物消化。
通过改善机体的营养状态，可促进白蛋白的合成。腹水的治疗也可适当使用利尿药，中药利尿药例如茯苓、猪苓、泽泻、车前草、半边莲等，其利尿作用比较缓慢、平稳，因此可以使用。攻下逐水药牵牛子、大戟、芫花、甘遂、商陆等虽然具有较强的泻水能力，对暂时缓解腹水有一定作用，但因这些药本身具有一定毒性，而且过强的泻水容易造成水、电解质紊乱以及血容量过低，使病情恶化，因此不主张使用。
（二）积极防治消化道出血
一旦发生消化道出血，应尽快止血并补充血容量，在运用西药止血的同时，可选用参麦注射液或生脉注射液静滴，以益气养阴、扶正固本，并酌情选用凉血止血药小蓟、紫珠草、白茅根、仙鹤草、藕节炭、侧柏叶等，或化瘀止血药地榆炭、蒲黄、三七等。
（三）及时控制感染
肝病时肝脏解毒功能降低，肠道革兰阴性杆菌产生的内毒素不能被肝脏清除而进入血液，导致内毒素血症，继而引起肾脏血管痉挛，皮质血流量减少，肾内血液由皮质向髓质分流，使肾皮质血流灌注减少，肾血浆流量少，肾小球滤过率下降，从而引起肾功能衰竭。肝硬化并发的其他感染也可产生大量内毒素。内毒素血症在肝肾综合征中的发生率高达41%～84%，平均为65%，是诱发或加重本病的重要因素。
因此，必须有效控制感染。黄春林教授认为在辨证的基础上，应针对细菌感染选择抗菌强度较强的中药，他根据多年临床经验，通过大量收集现代中药药理研究文献，总结整理出一些常用中药的抗菌谱，用之临床，多有效验。如对大肠杆菌主张选用白芍、知母、竹茹、金银花、连翘、苍术、黄连、乌梅、麦冬、秦皮、黄连、黄芩、大黄、北刘寄奴、厚朴、木香等，对葡萄球菌选用五味子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、厚朴、木香、大蒜、仙人掌等，对链球菌选用五味子、厚朴、大蒜、仙人掌等，对伤寒杆菌选用厚朴、木香、麦芽、诃子、白芷、重楼、田基黄、野菊花、马齿苋、知母、黄连、地骨皮等，对副伤寒杆菌选用白芍、赤芍、牡丹皮、黄连、黄芩、知母、大黄、夏枯草、大蒜、地骨皮等，对痢疾杆菌选用白头翁、秦皮、苦参、马齿苋、黄连、桉叶、红茶、绿茶、小蓟、穿心莲、大青叶等，对结核杆菌选用黄精、百部、五灵脂、藜芦、白果、白芷、白及、远志、苍术、黄连等，对绿脓杆菌选用黄芩、百部、白头翁、夏枯草、佛手花、青葙子、大黄、金银花、连翘、五味子等，对真菌感染选用木香、大蒜、苦楝皮、土槿皮等。虎杖、地榆、千里光、金果榄、丁香、石榴皮等亦有一定抗菌作用，但有资料认为这些中药对肝有一定损害作用，因此尽可能不用。
三、摄生调养，药食并举
黄春林教授认为摄生调养、控制饮食是防治本综合征的重要内容，不容忽视。
（一）限制饮水，调节饮食
本病宜低盐或无盐、高糖、优质低分子蛋白饮食，供给足够热量与维生素；忌烟酒、辛辣之品。避免进食粗糙和坚硬的食品，以免损伤食管黏膜或食道胃底静脉，引起消化道出血。
（二）保持大便通畅
保持大便通畅利于毒素排出，同时又可减少因肠道细菌分解代谢导致血氨升高，进而引起肝昏迷的危险。可酌情选用润下通便的麻仁丸、便秘通，或通腑泄浊的大黄胶囊、大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，让大便保持每日2～3次，以无腹痛为宜。但不主张用攻下逐水药，以免使血容量进一步下降及造成水、电解质紊乱。
（三）饮食治疗
本病病情危重，宜待病情缓解之后，再作一般的药膳调养。可作药膳治疗的中药及食物有：茵陈、鸡骨草、薏苡仁、山楂、麦芽、桑葚、枸杞子、冬虫夏草、地黄、黄精、丹参、三七、桃仁、人参、黄芪、山药、大枣，以及生鱼、水鱼、龟、泥鳅、黄花菜、木耳等。
黄春林教授常用的有：1.三七炖水鱼
三七末3克或三七粒2～3粒，轧碎。水鱼100克，水约200毫升，生姜2片，大枣3枚，放入瓦盅内炖熟，油盐调味。适用于肝肾综合征缓解后肝硬化或慢性迁延性肝炎者。
2.冬虫夏草炖龟
冬虫夏草3～5克，草龟或金钱龟1只，生姜2片，蜜枣两枚，水约200毫升，放入瓦盅内炖熟，油盐调味。适用于肝肾综合征缓解后肝阴不足者。经临床验证均有较好疗效。
综上所述，黄春林教授在治疗肝肾综合征的过程中，汲取了现代医学的常规处理原则，并融入中医传统理论，构建出独特的辨病论治框架；提出依据病因、病原体以及中医辨证等综合因素选择用药的观点，丰富了中医治疗学的内容。
（刘旭生 毛炜 庞嶷 张蕾）
