一、补身体抑制免疫法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿辨证思路浅析
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病。就肾小球肾炎的临床特征而言，属中医学水肿、腰痛、尿浊、虚劳等范畴。蛋白尿是其主要临床表现之一，因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后，且较难消除而引起众医者的重视。
（一）肾小球肾炎蛋白尿的形成
中医学中并无“蛋白尿”之称，现代医学认为蛋白质是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，这在概念上与中医的“精气”、“精微”、“清气”相类似。关于“蛋白尿”的论述可散见于零星的中医典籍中，如《诸病源候论》有云：“肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，水精四布，五经并行。”正常情况下，肾小球滤液中只有极少量的血浆蛋白；病理情况下，肾小球电荷及机械屏障受损，使肾小球基底膜孔隙变大，导致不同分子量的蛋白质漏出，形成蛋白尿。
（二）肾小球肾炎蛋白尿的治疗
1.常用的西药
（1）糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙。标准方案须服药至少一年半，长期服激素药的主要副作用是库欣综合征，患者出现水牛背、满月脸、类固醇性糖尿病、骨质疏松，少数患者出现钙质流失导致的股骨头坏死。
（2）细胞毒类药物如环孢素、环磷酰胺。
（3）免疫抑制药如骁悉、他克莫司、硫唑嘌呤。这些药物都是早期用于肾移植后的免疫抑制药，虽疗效确切，但往往会引起骨髓抑制、肝功异常等，患者也会有劳累、胃肠道不适、燥热等症状。由于不同患者对药物的反应不同，即使使用此类药物，有些患者病情也会反复发作，从而加重痛苦，也增加了治疗费用。
2.补身体抑制免疫疗法
针对临床上遇到的问题，黄春林教授突破传统辨证思路，将中药药理与西医理论相结合，独创补身体抑制免疫疗法治疗肾小球肾炎蛋白尿并取得良好疗效，具体思路如下。
（1）病因与辨证。慢性肾小球肾炎，属中医学水肿范畴，病因可归纳为：先天风邪外袭肺失通调，湿毒浸淫内归脾肺，湿热内盛三焦壅盛，饮食劳倦伤及脾胃，房劳过度内伤肾元。从病因及发病机理看，肺、脾、肾三脏皆有累及，且相互影响。慢性肾炎的病因并不是很明确，主要损伤的是肾小球，究其原因主要是免疫介导性炎症疾病，最终导致肾小球的损伤及多种临床症状的产生。免疫系统抵御外邪入侵，其功能很像中医的卫气、营气，卫气、营气的生成及其循环功能的维系主要关乎肺、脾、肾三脏。
（2）证候特点与辨证。肾小球肾炎患者患病后，常表现为疲倦乏力、腰痛、易感冒、泡沫尿、舌淡暗、苔薄白或黄偏腻、脉沉弦。疲倦乏力、易感冒乃气虚之象，腰痛为肾精亏虚、瘀血内阻之象，苔薄白或黄偏腻为湿热内蕴之象。故该病的病机为脾肾两虚、湿热（浊）瘀阻，治以补肾填精、清利湿热、活血化瘀为法。
《素问·六节藏象论》云：“肾主蛰藏，封藏之本，精之处也。”肾乃先天之本，肾藏真阴而寓元阳，受五脏六腑之精而藏之，肾司二便，助膀胱气化以利小便排出，只宜固藏，不宜漏泄。所以小便中若有蛋白流出，与肾之功能失常必有直接关系。先天素体不足，或后天失养如房劳过度耗伤肾精，或湿热伤肾，或水气伤肾，或他病久延及肾等，均可导致肾之功能失常。肾主蛰封，脏腑之精气之功能受损，肾失封藏，则精微必然下注于尿，尿中出现蛋白。脾为后天之本，主运化水谷精微，主升清。“脾主统摄，升清降浊”，脾有统摄清（精华）浊（糟粕）之功能，摄清者上升，统浊者下降，是精气升降运动中的枢纽。若饮食失调，或劳逸失常，或情志所伤，或湿邪困脾，损伤脾胃，脾虚不运，统摄失常，升降失司，则清气不升反而下泄导致蛋白尿。
（3）病理与辨证。肾小球肾炎的病理改变为免疫复合物不同程度地沉积在系膜区，导致肾小球毛细血管襻有或无不同程度的硬化，肾小球基底膜变厚，肾间质不同程度的白细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，肾间质纤维化。微观辨证提示血瘀于肾脏局部。
（4）药理与辨证。现代药理研究表明，以下中药或方剂具有肾上腺皮质激素样作用：补气药有人参、黄芪、党参、甘草，方剂有四君子汤、补中益气汤、生脉散；补阳药有附子、肉桂、鹿茸、冬虫夏草、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉，方剂有八味地黄丸等。中药白花蛇舌草、穿心莲、柴胡、秦皮、秦艽、防己、五加皮、薏苡仁、蒲黄、延胡索、法半夏、桔梗，中成药雷公藤制剂及昆明山海棠片等均有类皮质激素样作用。具有免疫抑制样作用的中药有：苦参、黄芩、穿心莲、蛇床子、山豆根、伸筋草、夏枯草、天花粉以及雷公藤制剂、昆明山海棠片等，可抑制体液及细胞介导的免疫反应，使病变减轻。
综上所述，黄春林教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿自拟方为：何首乌、生地黄、山茱萸、杜仲、北沙参、苏木、炙甘草。随症加减：咽喉疼痛者加蒲公英，咳嗽咯痰者加浙贝母、苦杏仁、前胡、桔梗；胃口差者加麦芽，南方多湿可加广藿香芳香化湿。方中以何首乌、生地黄为君。何首乌，《本草纲目》曰：“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上。”生地黄味辛、苦、咸，性寒，归肺、胃、肾经，清热凉血、滋阴解毒。山茱萸、杜仲、北沙参共为臣药，山茱萸味酸，性微温，入肝、肾经，可补肝肾、涩精气、固虚脱。与上两味药配伍，使补而不滞。杜仲味甘性温、归肝、肾经，可补肝肾、强筋骨、安胎。《神农本草经》曰：“杜仲主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志……。”北沙参味甘微苦，性微寒，归肺、胃经，可养阴清肺、益胃生津。佐药苏木活血化瘀，使药炙甘草调和诸药。全方共奏补肾、填精、活血之功，补而不滞，可以长期服用，对于需长期治疗的慢性肾炎患者尤为适用。
二、黄春林病证结合治疗原发性慢性肾小球病经验介绍
原发性慢性肾小球病是指病因未完全明确的一组具有相似临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），病变主要累及双肾肾小球的疾病。排除了继发因素及遗传因素后，原发性慢性肾小球病在肾小球病中占绝大多数。黄春林教授认为，慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎及难治性肾病综合征等原发性慢性肾小球病或者由于病情迁延、病程较长，难以痊愈，或者因为无特殊治疗手段而成为医学界治疗的难点之一。
（一）欲辨其病先明其理
在中医古代文献中，原发性慢性肾小球病被归类为水肿、血尿、尿浊等病证。黄春林教授认为，此为一类以虚为本、虚证贯穿始终的疾病。饮食不节、劳倦太过则伤及脾胃，生育不节、房劳过度则肾精亏耗。“邪之所凑，其气必虚”，正是由于先天禀赋不足或后天亏耗导致脾肾两虚，无力抵御风热、水湿、湿热等外邪的侵袭，引起了本类疾病的发生。当该病处于缓解期、邪实表现不甚明显时，患者一派虚象，表现为神疲乏力、语声低微、面色萎黄、舌淡脉微等；当正气虚甚、无法抵御外邪时，则表现为虚实夹杂之证，脾肾气虚无法驱邪外出，邪气流连人体，因而病势缠绵，脾肾虚损日益加重。外邪反复侵袭又导致了经络痹阻、血脉瘀滞，若不加控制，至晚期将演变成脾肾阴阳衰惫，浊毒壅塞三焦的关格、肾衰危候。
中医理论中本类疾病仍是一个模糊、大体的概念，因此有必要从西医的角度辨明其发病过程：原发性肾小球疾病是由免疫反应而引起的肾组织损伤，而且多数由体液免疫反应激活致病。致病性抗原与机体产生的相应特异性抗体相结合，形成循环免疫复合物，沉积于肾小球，或抗原直接种植于肾小球，然后吸引血中抗体与之结合，在肾内形成免疫复合物。当免疫复合物难以被机体完全清除时，即激活炎性细胞，产生炎性介质如补体、细胞因子、趋化因子等，引起组织的破坏。
总的来说，原发性肾小球疾病是由于致病性抗原引起异常的免疫应答对特定器官进行攻击的疾病，这种疾病除了表现为异常的免疫亢进之外，往往存在免疫屏障功能低下的情况。如IgA肾病患者存在黏膜免疫缺陷，无法有效清除或防御病原微生物的攻击，致病性抗原进入骨髓后，刺激骨髓B细胞使其过度活化，从而产生大量异常的IgA，沉积于肾小球系膜，产生免疫损伤。可以说患者自身的抵抗力低下是原发性慢性肾小球疾病发病的内在因素，病原微生物的入侵则导致了异常的免疫亢进，引起一系列的免疫应答，使肾组织持续遭受损害。
（二）紧扣病机专方治疗
一旦明确了本类疾病的临床诊断，排除了继发因素引起的肾小球病，即可针对病机进行治疗。黄春林教授将辨病与辨证有机结合起来，针对本病的中西医病因病机，提出补益脾肾、调节免疫的治疗原则。在这一原则的指导下运用以何首乌、山茱萸、杜仲、灵芝、沙参等药物为主的专方治疗。
（三）察古访今妙用专药
黄春林教授认为，原发性慢性肾小球病的治疗除了补益脾肾、调节免疫之外，尚应针对其局部炎症及其他物理因素所带来的损伤，运用专门的药物进行抑制炎症、减少尿蛋白、改善“三高”状态以及延缓纤维化的治疗。
（四）药食结合谨防复发
补益脾肾、调节免疫的治疗方案可单独用于临床诊断为隐匿性肾炎的患者，也能与中药免疫抑制剂如雷公藤多苷片、昆明山海棠片等以及西药的激素、细胞毒药物等联合使用。患者经治疗后处于病情稳定、尿检结果基本正常、激素缓慢减量至完全停用或长期小剂量服用的阶段时，可停服中药，改为饮食治疗。
三、黄春林教授妙用中药治疗蛋白尿、血尿经验摭拾
现代医学认为，蛋白尿、血尿的产生主要是由于肾小球毛细血管基底膜系膜因变态反应性损害引起的肾小球通透性增强所致。因此其治疗上常采用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗，但这些药物副作用较大，而且有时疗效并不理想。祖国医学早有血尿的病名，虽然没有蛋白尿的相关记载，但根据其临床表现为面浮肢肿、腰脊酸痛、疲倦乏力、易患感冒等可归属于水肿、腰痛、虚劳等范畴。本病主要是由于感受外邪，日久而致脏腑功能虚损；或由于脏腑功能失调，复感外邪；或因劳倦、房事过度，脾肾虚损，失于固摄，精微下泄而致。其病性属本虚标实。以脾肾亏虚为本，湿热、瘀血、风邪等为标。因此治疗也必须标本兼治。对于一些无明显临床症状，仅表现为尿常规异常或兼有轻度疲乏无证可辨者，由于其病理生理基础是一致的，因此也按本虚标实来辨治。对于血尿，必须注意的是不能单纯止血，以免造成血块阻塞而产生排尿困难。
在确立此治法的基础上，针对其病理改变，参照西医治疗本病的方法，可选用一些具有肾上腺皮质激素样及免疫抑制样药理作用的中药，从而达到另一种意义上的对症治疗。现代中药药理研究表明，具有降蛋白尿作用的中药有：人参、太子参、党参、黄芪、山药、白术、白扁豆等补气药，仙茅、杜仲、续断、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、鹿茸、锁阳、补骨脂、紫河车、益智仁、冬虫夏草、附子、炒沙苑子、鹿角胶、鹿角霜、韭菜子等补阳药，熟地黄、何首乌等补血药，桑葚、龟板、黄精、生地黄、黑芝麻、女贞子等补阴药，金樱子、芡实、乌梅、五味子、覆盆子、莲子、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎等收涩药，苍术、茯苓、薏苡仁、玉米须、萹蓄、瞿麦、石韦、车前子、鹿衔草、徐长卿、防己、赤小豆、穿山龙等利湿药，羌活、浮萍、蝉蜕、升麻、蔓荆子、葛根等祛风药，益母草、红花、川芎、三棱、莪术、地龙、水蛭等活血化瘀药，以及雷公藤多苷片、昆明山海棠片等中成药。具有治疗血尿作用的中药有：白及、仙鹤草、藕节、三七、蒲黄、茜草、大蓟、侧柏叶、槐花、地榆、阿胶、龟板、血见愁、荆芥炭、白茅根、墨旱莲等。
由于该病病位在肾在脾，因此黄春林教授每以补肾名方六味地黄丸或补脾名方四君子汤为基础方，再结合中药药理研究和辨证而加减，辅以清热解毒或活血祛瘀中药等。例如有蛋白尿者可加用黄芪60～90克、淫羊藿30克，血尿者可加小蓟15～20克、车前草15～20克、石韦15～20克，有水肿者去茯苓加茯苓皮60克、猪苓25克，肾功能不全而血清肌酐、尿素氮升高者加黄芪60～90克、淫羊藿30克、大黄2～5克，尿有白细胞者加蒲公英20克，尿酸升高者加秦皮15～20克、车前草18～20克。以此为原则组方，并根据患者的具体病情可加用中成药昆明山海棠片（1次3～5片，1天3次）。另外必须注意的是，感冒可使病情反复或加重，故此类患者尤应慎起居，谨防感冒，如不慎外感后应及时治疗。而且本病顽固，常须坚持服用药物一段时间才能收效。
（刘旭生 包崐黎刨李显波吴一帆卢富华施卿卿 张蕾）
