本篇详细介绍了老年人容易罹患的内科、外科和妇科疾病，内容包括疾病的基本情况、治疗原则、护理要点、治疗常识等方面，并着重从家庭治疗和家庭护理角度加以论述。
一、肺炎
下呼吸道感染(肺炎)一直被认为是影响老年人健康的主要问题。老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎病人是大于65岁的老年人。美国1995年的统计结果表明老年人肺炎位列死亡原因的第4位，在感染性疾病中位列第一。根据发病地点的不同，老年肺炎分为社区获得性肺炎、长期护理中心获得性肺炎和医院获得性肺炎。
老年人生理结构的变化导致咳嗽和吞咽反射功能降低，从而使气道净化能力下降，影响了肺的天然防御机制。老年人在肺脏局部防御机能减退的同时，随着年龄的老化，机体的防御机能也不同程度减退。营养不良、吸烟、慢性基础疾病如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、充血性心衰、恶性肿瘤、脑血管疾病等，成为老年人肺炎高发的重要原因。
另外，老年人咽喉功能减退或受抑制，具体表现为咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中。在误吸过程中将食物或口腔中的寄生菌带入下气道，便可导致细菌感染，误吸是老年肺炎高发和难治的一个重要原因。
发生肺炎后，常见的临床表现是咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸疼等。而老年人表现往往不典型。特别是高龄和有基础疾病的老年人，常表现为意识状态下降、嗜睡、头痛、呼吸频率增快、心动过速、食欲不振等，应特别注意。
肺炎的治疗原则是抗病原菌治疗，选择敏感的抗生素，最好做痰培养，老年人药物在体内代谢慢，应注意不良反应。保证充足的热量、蛋白质的摄入，维持体内电解质的平衡。
(一)肺炎的护理要点
1)肺炎病人，尤其是老年病人一定要注意卧床休息，注意补充水分，保证液体入量。
2)如有发热症状的病人应注意观察体温的变化，如果体温在38.5℃以上，应给予物理降温，头部放置冰袋或额头上放一凉毛巾，用温水擦腋下及大腿根部等大血管走行处；尽量不用退烧药以防出汗过多，引起虚脱。
3)保持气道通畅，咳痰的病人应口服或静脉使用化痰药，及时清除痰液，协助病人拍背有助于痰液咳出，时间选择在晨起、餐前或睡前。
4)饮食。老年病人在高热期应进食高营养、清淡的流质或半流质饮食，如牛奶、蛋羹等，也可吃些水果，恢复期可进食高蛋白、高维生素的普通饮食，注意口腔卫生。保持口腔清洁，可促进食欲，预防口腔感染。
(二)肺炎的药物治疗常识
1)无基础疾病的社区获得性肺炎常用大环内酯类，青霉素类，第一代头孢菌素和喹诺酮类抗生素治疗，如罗红霉素0.5g，每天2次，头孢克洛(希克劳)0.25g，每天2次或每天3次，左氧氟沙星0.2g，每天3次等。有基础疾病的老年人应住院治疗。
2)抗生素治疗后48～72小时社区护士应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常。
3)应用抗生素后应注意观察患者有无不良反应和过敏反应，如胃肠道刺激症状，皮疹等。发现皮疹应立即停药，并到医院检查。
二、慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病主要包括慢性支气管炎和肺气肿，就是医生常说的COPD。慢性支气管炎是指支气管壁及其周围组织的慢性非特异性炎症，以咳嗽、咳痰伴喘息以及反复发作的慢性过程为特征，每年咳痰达3个月以上，连续2年或更长时间。慢性炎症使气管腔变窄及小气管壁软骨被破坏，使其失去支架作用导致弹性减退，肺泡过度膨胀、充气，同时伴有肺泡壁的破坏，使多个肺泡融合成肺大泡从而形成肺气肿。
慢性阻塞性肺疾病的临床表现主要是反复发作的慢性咳嗽、咳痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，清晨咳嗽咳痰较多，并发感染时痰量增多，可有脓性痰。如果咳嗽剧烈，支气管黏膜毛细血管破裂，则可见痰中带血。病情逐渐发展，可出现活动后气短伴喘息。早期在劳动时出现，以后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。COPD特征性的临床表现就是气短或进行性呼吸困难。重症病人有胸闷和心悸。
慢性阻塞性肺疾病由于小气管的部分阻塞，使气流受限，导致肺泡过度膨胀，弹性减退。大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，使肺毛细血管大量减少。也有些肺泡虽有血流通过，由于气道阻塞，肺泡通气不良，不能参与气体交换。通气和换气功能障碍，可引起缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭。
(一)慢性阻塞性肺疾病的治疗原则
1)慢性阻塞性肺疾病在急性发作期以控制感染，祛痰，解痉平喘，改善呼吸功能为主。应用抗生素控制感染应及时、有效、足量，感染控制后即停用。
2)稳定期应长期规则应用支气管舒张剂以预防和减轻症状。如氨茶碱缓释或控释片0.1～0.2g，早晚各1次。沙丁胺醇气雾剂每次1～2喷，24小时不超过8～12喷。异丙托溴铵气雾剂，每天3～4次。对痰液黏稠不易咳出者可口服盐酸溴己新或盐酸氨溴索。
(二)慢性阻塞性肺疾病的护理要点
1.避免呼吸道刺激
社区护士和病人家属应教育和劝导老年病人戒烟，改善居住环境避免任何刺激。
2.预防上呼吸道感染
上呼吸道感染(感冒)是慢性阻塞性肺疾病急性发作的主要诱因，因此应使病人避免着凉，室内定时通风，不要探访上感病人。此外，还可用凉水洗鼻来增加鼻腔的耐寒能力。每天洗鼻2～3次，不仅可以清除藏匿的污垢和病菌，同时可增强鼻孔及整个上呼吸道对外界寒冷空气的适应性。
3.行腹式呼吸和缩唇呼气训练
进行腹式呼吸训练是通过腹肌的舒张与收缩来加强膈肌运动，提高通气量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。将嘴唇缩成吹笛状进行缓慢呼气，目的是增加呼气时气道内压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡内废气排出。
4.运动锻炼
提高全身运动的力量和耐力。如散步、上下阶梯、打太极拳、做保健体操。从每次5～10分钟开始，逐渐增加到20～30分钟，每日2～4次。
5.家庭氧疗
如果病人在安静时的血氧分压小于60mmHg或运动后出现严重低氧血症，要进行氧疗。一般采用鼻导管吸氧1～3L/min，每日15小时以上，夜间睡眠时不间歇，使血氧分压达到60～80mmHg。
6.保证营养
合理安排饮食，保证营养，提高机体免疫功能。
(三)慢性阻塞性肺疾病的药物治疗常识
1.抗生素
头孢克洛0.25g，每天3次；头孢呋辛0.5g，每天2次；左氧氟沙星0.2g，每天2次；莫西沙星0.4g，每天1次，重者可采用静脉给药。其中，左氧氟沙星可使人兴奋，服药后个别人有失眠现象，应注意第二次服药时间不宜过晚。
2.平喘药
茶碱缓释片每天每次0.1～0.2g，沙丁胺醇气雾剂，每次1～2喷，每天8～12喷。茶碱对胃肠道有刺激作用，应在饭后半小时服用。两次服药时间间隔12小时。对氨茶碱过敏者禁服。盐酸丙卡特罗25g，每天2次。特布他林气雾剂、沙丁胺醇气雾剂，副作用为心悸、恶心、头晕，减量或停药后消失。
三、慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由肺组织血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。
约80%～90%的慢性肺心病来源于慢性阻塞性肺疾病，约91.2%的病人年龄在41岁以上。长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎可累及邻近肺小动脉引起血管管腔狭窄或纤维化，膨胀的肺泡挤压，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞等原因，导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。
长期慢性的缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛是肺动脉高压形成的重要因素。
长期肺动脉高压，肺血循环阻力增加，随着病情进展，右心室肥厚、扩张，失去代偿功能导致右心功能衰竭，最后全心衰竭。
肺心病的表现除慢性阻塞性肺疾病的表现外，常有气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。病人失眠，但白天嗜睡，睡眠昼夜颠倒，常有头痛、食欲下降，甚至表情淡漠，神志恍惚，口唇、指(趾)甲发绀、球结膜水肿。并发右心衰竭时，可有腹胀、恶心、心率快、下肢水肿，重者可有腹水。
(一)慢性肺源性心脏病的治疗原则
1)肺心病急性加重期，患者要住院接受系统治疗。积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。
2)缓解期的治疗以扶正固本，避免诱发因素，适当参加体育锻炼，改善呼吸功能为主。
3)控制心力衰竭常用洋地黄类药物、利尿剂和硝酸酯类。如地高辛0.125mg，每日一次，氢氯噻嗪25mg，每天1～2次，螺内酯20mg，每天1～2次。注意钾的补充，可口服钾水或氯化钾控释片(补达秀)0.5～1g，每天3次，硝酸酯类药如单硝酸异山梨酯缓释片60mg，每晚1次。
4)抗生素和改善呼吸功能药的使用方法，同慢阻肺治疗。
(二)慢性肺源性心脏病的护理要点
1)肺心病病人要掌握慢性阻塞性肺疾病的护理要点，学会有效地主动咳痰。病人可做几次深呼吸，然后在深吸气末屏气，用力咳嗽。年老体弱者，应由家属协助拍背。一般在早晨起床和餐前进行。
2)注意痰的颜色、量和性状，痰多黏稠者可口服化痰药，如盐酸氨溴索、标准桃金娘油等，也可做雾化吸入以利痰液排出。
3)在做家庭氧疗时，注意氧流量不宜过高，一般每分钟1～2L。最高不超过每分钟3L。注意缺氧改善情况。一旦出现球结膜水肿，表情淡漠，甚至不能唤醒，应马上送医院救治。
4)对于通气功能障碍的肺心病病人如并发睡眠性呼吸暂停，可应用小型呼吸机改善通气功能。当然这必须要在医生护士的指导下使用。
5)长期服用利尿剂的病人应注意补钾。除口服补钾剂外还应在饮食上注意补充。含钾量较高的食物有橘子、瘦肉、香蕉等。
6)食物宜清淡，以高热量富含蛋白质的食物为主，减少淀粉类食物的摄入。
(三)慢性肺源性心脏病的药物治疗常识
1)抗生素、支气管扩张剂的使用同慢性阻塞性肺疾病。
2)地高辛0.125mg，每日一次或隔日一次口服。服药前应数脉搏，若〈60次/分，应停药。服药后注意有无恶心、呕吐、色视(绿视或黄视)、头晕等情况，一旦出现上述情况，应停药。
3)应用利尿剂应以小剂量舒缓利尿剂为主。利尿剂应晨起服用，晚间服用因尿量过多会影响睡眠。利尿过快可造成体内脱水、呼吸道脱水，使痰液黏稠，不易咳出，加重呼吸衰竭。
4)肺心病病人失眠时禁止服用安眠镇静剂，因其抑制呼吸，并抑制咳嗽反射，使痰液引流不畅，通气功能进一步减退，加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病。
四、冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，是老年人比较常见的疾病。男性多于女性，以脑力劳动者为多。冠心病的病因尚未完全明了，目前认为与高血压、高脂血症、糖尿病，以及吸烟、肥胖和遗传因素有关。
冠心病是由于供给心脏本身营养的冠状动脉血管的内膜发生了粥样硬化病变，使血管管腔变窄或者阻塞，造成冠状动脉血流量减少、供血不足，引起心肌缺血和缺氧而发病。其主要临床表现是心绞痛。疼痛的主要部位为胸骨后部，而老年人的心绞痛表现多不典型，疼痛的部位常为心前区、上腹部、右肩、左臂、咽部和颈部等处。疼痛的特点为阵发性的前胸压榨性、闷胀样感觉，严重的可有喘不过气的窒息样感觉。疼痛还可放射到左肩或左上肢。疼痛持续的时间一般为3～5分钟，很少超过15分钟，休息或者舌下含服硝酸甘油类药物1～2分钟就可缓解。
冠心病的治疗原则是预防和治疗引起动脉粥样硬化的病因，控制心绞痛的发作。如有效地控制高血压、糖尿病，积极治疗高脂血症及戒烟等。心绞痛发作时应立即休息，含服作用较快的硝酸酯类药物，可用硝酸甘油片0.5mg舌下含服或硝酸异山梨酯(消心痛)5～10mg舌下含服。
在平静休息时，大约50%～70%的病人心电图正常，只在心绞痛发作时心电图可有异常改变。目前，最先进的诊疗技术即冠状动脉造影，可以确定冠状动脉粥样硬化造成血管管腔狭窄的部位和程度。
(一)冠心病的护理要点
1)无论是老年冠心病患者还是家属都要了解心绞痛发作的原因和缓解方式，注意疼痛的部位和表现。老年人心绞痛的发作往往不典型，可无明显的心前区疼痛，常表现为左肩和左臂痛，少数患者出现右肩、右臂痛，可伴有手指的麻木，还可表现为胃肠道症状，如上腹部疼痛等。因老年人对疼痛的感觉迟钝，故劳累或激动时可不出现典型心绞痛，可能表现为气喘、憋闷感、软弱无力或疲劳感。
2)要保持良好的心态，避免情绪激动和精神紧张。心绞痛发作时应立即休息，发作频繁时应卧床休息。饮食要少吃多餐，不要过饱，应以清淡易消化、含有丰富维生素的食物为主，多食蔬菜和水果，吸烟者戒烟。高脂血症者以素食为主，限制脂肪食物，保持大便通畅，不要用力排便，因可加重心脏负担，诱发心绞痛的发作。
3)避免过度劳累，寒冷季节应注意保暖。可做一些适当的运动，如散步，速度不要太快，避免剧烈运动，最好进餐后一小时进行。老年病人应尽量避免洗冷水浴和泡热水澡，因可使血管收缩或扩张而诱发心绞痛，还有洗澡的时间不要太长，门不要上锁，以防发生意外。在家中服用的硝酸甘油应放在固定易拿取的地方，用后放回原处。家人也应了解药的位置，以便心绞痛发作时能及时找到。外出时应带好必备药品，因硝酸甘油见光易分解，应放在棕色避光密封的金属盒内，服用时应注意药物的有效期，每半年应更换新药。
(二)冠心病的药物治疗常识
1.硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)
硝酸甘油和硝酸异山梨酯的作用是对有病变的冠状动脉起扩张作用，使心肌缺血区血流增加，对心绞痛的发作有显著的控制和缓解作用。具体用法：硝酸甘油，舌下含服，每次0.5mg。硝酸异山梨酯，口服，每次5～15mg，每日3次，可长期服用。
硝酸甘油和硝酸异山梨酯的副作用是头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心慌，老年人还容易发生体位性低血压。为避免发生明显副作用，应从小剂量开始服用，首次服用应平卧片刻，尽量避免体位变化。
2.酒石酸美托洛尔
酒石酸美托洛尔的作用是通过减慢心率、减低心肌收缩力和降低血压而明显降低心肌氧耗量，从而改善心肌缺血。酒石酸美托洛尔的具体用法为口服，每日50～200mg，分2～3次服。酒石酸美托洛尔副作用，常见的有支气管痉挛，心脏窦房结功能障碍，从而使心率减慢，肢体发凉，长期服用还有失眠、多梦、低血糖、阳痿、胃肠道反应等。所以心功能不全、支气管哮喘及心动过缓病人不宜使用该药或应在医生指导下慎用。
3.阿司匹林
阿司匹林的作用是抑制血小板的聚集和释放，防止血栓形成。阿司匹林的具体用法为口服，50～75mg，每日一次。阿司匹林的副作用以胃肠道反应最常见，如恶心、呕吐和上腹部不适，长期大剂量服用可引起胃肠道出血或溃疡。
五、高血压
高血压是老年人最常见的心血管疾病，在绝大多数病人中，他们罹患高血压的原因不明，称之为原发性高血压，又称高血压病。目前认为高血压的病因是在一定的遗传因素基础上，由于多方面后天因素综合作用的结果，如年龄(高血压患病率随年龄而上升)、肥胖、不合理的饮食结构、职业与环境(脑力劳动者患病率高于体力劳动者)及吸烟、持续的紧张状态等都与高血压的发病有关。
原发性高血压发病机制尚不完全清楚，目前认为是反复的精神刺激和长期的过度紧张使人的大脑皮层功能失去了调节和控制，皮层下血管运动中枢失去平衡，交感神经活动增强，从而引起全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加使血压升高。
(一)老年高血压主要表现
1.血压升高
老年高血压标准是收缩压≥21.3kPa(160mmHg)，舒张压≥12.7kPa(96mmHg)。
2.早期症状
在高血压初期，患者可表现为头昏、头胀、头疼、烦躁、失眠、耳鸣及乏力等症状。
3.晚期症状
老年高血压病人在晚期容易出现并发症，如脑血栓、脑出血、冠心病、心力衰竭、肾功能损害及眼底出血等。
(二)老年高血压的治疗原则
老年高血压一般需要长期甚至终身治疗。使用有效而且不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药，使血压下降或接近正常范围，防止和减少并发症。治疗包括非药物和药物治疗两方面。
1.药物治疗
老年人运用降压药物时应因人而异，要缓慢降压。用药时最好为单一药物，从最小剂量开始，药物加量时要缓慢而渐进，如一种药物效果不满意，可更换另一种，或加另一种药物小剂量合用，尽可能减少药物的副作用。要注意监测血压变化，防止发生心衰及体位性低血压引起的摔伤等并发症。
2.非药物治疗
非药物治疗方法可用于治疗轻型高血压，如限制食盐的摄入(每日2～3.5g)、戒烟、减轻体质量及有规律的体育活动对轻型高血压均有益，如慢跑、健身操、气功、太极拳等均有一定的疗效。
(三)老年高血压的护理要点
1)要注意掌握血压变化的规律，每日定时测量血压，避免过大的血压波动。特别要注意头痛症状，要注意头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等。如出现血压突然升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服或口服降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。
2)要避免过度的紧张和劳累，保证合理的休息和睡眠。饮食应以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，要戒烟和避免过度饮酒。服用降压药物过程中，要注意如果从坐位起立或平卧位起立时，特别是在夜间起床小便时动作应缓慢，以免血压突然降低，引起晕厥而发生意外。必须坚持长期用药，要在医生指导下服用各种降压药。
3)在家里自测血压时要注意用固定的血压计，测压时间要固定。测前30分钟不要吸烟，不饮刺激性饮料，如浓茶、可乐、咖啡。应在安静状态下休息5分钟再测，要连续测两次取平均值，并做好记录，以便就诊时为医生调整药量提供依据。
4)要保持乐观向上的稳定情绪，坚持参加适当的运动，要保持生活有规律。改变不良的饮食和生活习惯，合理安排作息时间，戒烟酒，控制体质量。积极治疗已有的疾病，特别是糖尿病、高血压等。服药要按时、按医生要求服用，做到定时规律、长期坚持。
(四)老年高血压的药物治疗常识
1.非洛地平
非洛地平的药理作用是通过扩张动脉，降低外周血管阻力而使血压下降。具体用法为口服，每次5mg，每日一次。非洛地平在常用量时不良反应较轻，大剂量时可有头晕、头痛、呕吐、心慌、乏力及面部潮红等。
2.卡托普利
卡托普利的药理作用是通过扩张动脉，降低外周血管阻力而使血压下降。卡托普利的具体用法为口服，每次12.5mg，每日3次。卡托普利的副作用常见的有皮疹，可伴有瘙痒和发热，还可有咳嗽、头晕、头痛等。
3.吲达帕胺
吲达帕胺的作用是松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降而产生降压的效果。具体用法为口服，每次2.5mg，每日一次。吲达帕胺的副作用主要为消化道反应，如腹泻、食欲减退、恶心、口干等，此外，还有体位性低血压。
六、心力衰竭
心功能不全也称为心力衰竭(简称心衰)，目前已成为老年人心血管系统的常见病。心衰是多种心血管疾病的最后阶段，如心律失常、冠心病、高血压病等疾患，病情不断加重，都有可能出现心衰。
各种心脏疾病使心脏血流发生了异常改变，造成心肌收缩力下降，心脏排血量不足，不能满足身体代谢的需要，使身体的组织和器官血液供应不足、血流量减少，肺组织和体循环静脉发生淤血而出现心衰症状。
心衰的主要表现为劳力性呼吸困难，即在做较重的体力活动时发生，休息后缓解。随着疾病的发展，患者在做轻微体力活动时也可出现呼吸困难，病情严重时还可出现夜间阵发性的呼吸困难，不能平卧，咳白色泡沫痰或咳粉红色泡沫痰。慢性心衰者还可表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，还可出现下肢水肿，常为午后或夜间出现，休息后可消失。严重心衰者卧床时水肿可发生在腰骶部和臀部。
心衰的治疗原则是控制和治疗原发疾病，预防和消除心衰的诱发因素，减轻症状，提高活动耐力，延缓病情的发展。如控制高血压、治疗冠心病和糖尿病等，预防呼吸道感染及运用强心利尿药物进行治疗。
(一)心力衰竭的护理要点
1.自我监护
老年心衰病人要学会自我监护，要了解自己的心功能情况，如有无心慌、咳嗽及是否存在劳累后的呼吸困难，特别要注意夜间发生的呼吸困难，是否在睡觉中突然憋醒，是否不能平卧或活动后出现心慌、气喘，甚至在休息时出现呼吸困难。要注意体质量的变化，注意下肢尤其是足踝部有无浮肿，如体质量增加而没有出现浮肿也可能是心衰的早期表现。
2.加强护理
心衰病人应从合理安排休息与活动、饮食及药物配合方面加强护理。
1)要根据自己的心功能情况安排休息与活动，可做一些轻体力劳动，如扫地、择菜等，以不出现心慌、气喘为原则。病情较重者，除日常生活要有专人照料外，还应注意长期卧床带来的不良后果，如肺炎、静脉血栓、体位性低血压，卧床还可引起食欲不振、大便干燥等。所以在心功能逐渐改善的过程中，应早期下床活动并根据自己体力恢复情况增加活动量，以不加重心衰症状为原则。
2)饮食应以清淡、易消化、含纤维素的食物为主，避免饱餐，特别注意晚饭不要吃得过饱。要限制含盐高的食物，如咸菜、腌鱼、腌肉及苏打饼干等，可用糖、醋、胡椒、葱、姜等调味品来改善食欲。
3)治疗心衰的药物主要是洋地黄和利尿剂，服用洋地黄药物时，必须按医生要求服用，不可随意增加和减少药量或者停药。服用前要数脉搏，如脉搏少于60次/分或出现恶心、呕吐、厌食，看东西为黄绿色时应立即停药。
4)当服用利尿药尿量增多时，可多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物。如出现困倦、四肢肌肉无力及腹胀、恶心等症状时，便是低钾的表现，应及时找医生给予补钾的药物。
3.生活调整
要建立有规律的生活习惯，保证充足的睡眠时间，每天做一些轻体力活动和体育锻炼，可增强体质，提高抗病能力。平时要保持情绪稳定，避免焦虑和紧张，防止脾气急躁和发怒，避免一切过度劳累的体力活动。要戒烟酒，防止便秘。
(二)心力衰竭的家庭用药
在临床上治疗心力衰竭，主要用地高辛。地高辛的药理作用是通过增强心肌的收缩力，减慢心率而治疗心衰。呋塞米(速尿)的作用是通过抑制肾脏的肾小管对钠的重吸收作用，增加水和人体内电解质的排泄而产生强效的利尿作用，从而减轻淤血，减少静脉血液回流。具体用法为口服，每次0.125～0.25mg，每日1次。呋塞米，口服，每次20mg，每日3次。地高辛的副作用有胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐，还有心律不齐及头痛、失眠、看东西出现黄绿色等。呋塞米的副作用主要是大剂量使用时利尿作用增强，可发生低钾血症。
七、功能性胃肠病
功能性胃肠病又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素背景，以胃肠道运动功能紊乱为主，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，须经检查排除器质性病因。
(一)功能性消化不良
功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，其症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月。该病的病因和发病机制至今尚未明确，可能与多种因素有关。精神因素和应激因素一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系，通常病人存在个性异常、焦虑、抑郁的心理特征。
上腹痛为常见症状，疼痛多没有规律性，部分病人上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.5～3小时之间腹痛持续存在；有的病人表现为有饥饿感，但进食不久即有饱感，称做早饱；腹胀多发生在餐后；早饱和上腹胀常伴有嗳气；不少病人同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
治疗分一般治疗和药物治疗。一般治疗包括建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药如布洛芬等。无需特殊食谱，避免个人生活当中会诱发症状的食物。根据病人不同心理特点进行心理治疗。药物治疗中可应用抑制胃酸分泌药如雷尼替丁等，适用于以上腹痛为主要症状的病人；促胃肠动力药适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病人，如多潘立酮、西沙必利；对小部分有幽门螺杆菌感染、功能性消化不良的病人可试用根除幽门螺杆菌的治疗；上述治疗欠佳而伴随精神症状明显者可试用抗抑郁药，常用三环类抗抑郁药如阿米替林。
1.功能性消化不良的护理要点
(1)腹痛的护理
分散注意力，例如数数、说话、深呼吸等；局部热疗法，对疼痛部位用热水袋进行热敷，解除肌肉痉挛而达到止痛效果；必要时可用药物止痛。
(2)心理护理
精神因素与应激因素一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系，当该病治疗效果欠佳时会加重病人的精神负担。因此病人要保持积极乐观的情绪，消除紧张心理。精神放松，情绪稳定，有利于增强患者对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛甚至消除疼痛。
2.功能性消化不良的药物治疗常识
1)多潘立酮10mg，每天3次，或西沙必利5～10mg，每天3次，均在餐前15～30分钟服用，疗程2～8周。
2)尽量不用西沙必利，因为西沙必利可导致腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等副作用。
(二)肠易激综合征
肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。目前认为精神心理障碍是肠易激综合征发病的重要因素。
该病症状呈反复发作或慢性迁延，病程一般比较长，但全身健康状况不受影响。精神、饮食因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现有腹痛，部位不定，多于排便或排气后缓解；腹泻，大便呈稀糊状，多带有黏液，部分病人腹泻与便秘交替发生。
1.肠易激综合征的护理要点
社区护士和老年病人家属应教育病人建立良好的生活习惯。避免诱发症状的食物，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助于改善便秘。
2.肠易激综合征家庭药物治疗
(1)胃肠解痉药
抗胆碱药可作为症状重、腹痛者的短期对症治疗用药；钙拮抗药如硝苯地平对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴铵是选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，副作用少，用法为50mg，每天3次。
(2)止泻药
洛哌丁胺或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻可使用蒙脱石散剂、药用炭等。
(3)泻药
对便秘型病人可酌情使用泻药。欧车前子制剂和天然高分子多聚糖为半纤维素或亲水胶体，有强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀，起到促进肠蠕动，软化大便的作用。
(4)抗抑郁药
对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用。
八、慢性腹泻
腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排便量超过200g，或含没有消化的食物或脓血。慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。慢性腹泻按病因可分为肠道感染性疾病、肠道肿瘤、小肠吸收不良、非感染性肠道炎症等。
不同原因导致的腹泻其临床表现也不同。病变位于直肠或乙状结肠，病人多有便意频繁和里急后重，每次排粪量少，粪色较深，多呈黏冻状，可混有血液；小肠病变的腹泻无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较淡；小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，有恶臭；慢性痢疾、血吸虫病、溃疡型结肠炎引起的腹泻，每日排便不过数次，粪便常带脓血。
腹泻的发生有4种情况：①当摄入的食物是浓缩的如摄入浓肉汤等，则肠腔内的渗透压高于血浆，血浆内的水分进入肠腔，肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻；②当一些肠黏膜有弥漫性损伤等疾病时，由于水、电解质吸收障碍而发生腹泻；③当肠道分泌量超过吸收能力时导致腹泻；④许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快地通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化和吸收，发生腹泻。
慢性腹泻的治疗分病因治疗和对症治疗。如由感染引起的腹泻必须抗感染治疗，高渗性腹泻应停用造成高渗的食物或药物等。对症治疗包括止泻药(活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶)、解痉止痛剂(阿托品、山莨菪碱、普鲁卡因等)、镇静药(安定、苯巴比妥类药物)。
(一)慢性腹泻的护理要点
1.饮食
慢性腹泻病人的饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据医嘱，暂时禁食，或进流质、半流质、软食等。老年人营养不良比较普遍，临床统计资料表明，60岁以上的老人中，20%左右患有营养不良；70岁以上的老人中，约有40%患有不同程度的贫血。营养不良的人没有足够的糖、蛋白质、脂肪在体内转化为葡萄糖来维持血糖浓度，当血糖低于3mmol/L时，病人就会出现出虚汗、心悸、乏力、头昏、面色苍白、晕厥等一系列低血糖反应，有的甚至还能诱发心脑血管意外而危及生命。此外，腹泻时禁食还会引起体内营养素缺乏，延缓肠道病变的修复，从而减少对营养物质的吸收利用，形成恶性循环。因此，腹泻时应适当补充一些营养丰富而容易消化的食物，如藕粉、鸡蛋面糊、豆浆、细面条、豆腐脑、大米莲子粥、小米扁豆粥、薄皮馄饨等，并应做到少食多餐、细嚼慢咽，以利营养素被机体消化吸收。老人腹泻时常有不同程度的脱水，因此，还应鼓励病人多喝淡盐开水、菜汤、米汤、绿豆汤、西瓜汁等，以补充损失的水分和无机盐，维持体内酸碱平衡，促进早日康复。
2.活动与休息
急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部。慢性轻症者可适当活动。
3.肛周皮肤护理
排便频繁时，因粪便刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。
4.心理关怀
鼓励病人对治疗有信心，保持乐观情绪，积极配合各项检查和治疗。
(二)慢性腹泻的药物治疗常识
1)止泻药可用复方苯乙哌啶，每次1～2片，每天2～4次，此药不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。洛哌丁胺初服4mg，以后调整剂量至大便次数减至每天1～2次，每天不超过8mg。
2)应用止泻药时注意观察排便情况，腹泻得到控制时及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，注意药物副作用如口干、视力模糊、心动过速等。
九、胃食管反流病
胃食管反流病是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病是由多种因素造成的消化道蠕动障碍性疾病，其发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。内镜下可看到食管有不同程度的水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。当食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮时称巴雷特(Barrett)食管，这是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。
临床表现以反流症状为主，有反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后明显或加重，平躺或身体前屈时易出现；当反流物刺激食管时可引起烧心、胸痛和吞咽困难；少部分病人以咳嗽、哮喘为主要表现，反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎。
反流性食管炎病人，因食管黏膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血；当炎症反复发作时可致纤维组织增生，导致食管狭窄，这是严重食管炎表现；前面提到的巴雷特(Barrett)食管也是反流性食管炎的一个并发症，它是主要癌前病变。
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，达到治愈的目标。目前对于该病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状好转后再减量维持。促胃肠动力药主要是西沙必利，适用于轻、中症病人；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、西米替丁能抑制胃酸分泌，适用于轻、中症病人；质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑抑酸作用很强，特别适用于症状重、有严重食管炎的病人。因胃食管反流病有复发倾向，所以应维持治疗，上述几种药均可用于维持治疗，以质子泵抑制剂效果最好。部分病人可行抗反流手术治疗，尤其是由反流引起的严重呼吸道疾病者。
(一)胃食管反流病的护理要点
1.改变生活方式与饮食习惯
为减少卧位及夜间反流可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时进食，白天进餐后不宜立即卧床休息。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免食用使食管下端括约肌张力降低的食物，如油腻食品、巧克力、咖啡、浓茶等，应戒烟及禁酒。
2.药物应用
并发心血管疾病时服用硝酸甘油或钙拮抗药可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘病人如并发胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，故应尽量避免应用茶碱及受体激动剂，并加用抗反流治疗。
(二)胃食管反流病家庭药物治疗
1)西沙必利常用量为一次5～15mg，每日3～4次，疗程8～12周。
2)H2受体拮抗剂可按治疗消化性溃疡常规用量，疗程为8～12周。
3)质子泵抑制剂按治疗消化性溃疡常规用量，疗程为4～8周。
十、慢性胃炎
慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症性病变。慢性胃炎可使腺体破坏和减少(萎缩)，随着病情的进展，可使胃腺细胞肠腺化生，并使胃小凹处上皮增生，形成不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变。
按病变解剖部位，胃炎可分为慢性胃窦炎和慢性胃体炎。慢性胃窦炎最常见，绝大多数(90%)由幽门螺杆菌(Hp)感染所引起，少数由其他病因(如胆汁反流、消炎药物、吸烟、嗜酒等)所致。炎症可逐渐由浅变深、变重，形成慢性萎缩性胃炎。慢性胃体炎主要由自身免疫反应引起，导致胃酸分泌减少乃至缺失，也可影响维生素B12的吸收，可导致恶性贫血。
慢性胃炎病程迁延，大多无明显症状，部分病人有消化不良的表现，包括上腹饱胀不适、无规律性上腹隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等。慢性胃体炎病人可出现明显厌食、体质量减轻和贫血。
胃镜及胃黏膜活组织检查是最可靠的诊断方法，其他检查包括胃液分析、血清学检查和Hp检测。
对于幽门螺杆菌感染引起的慢性胃窦炎，应做灭菌治疗，多采用的治疗方案为胶体次枸橼酸铋(CBS)与抗菌药物联合应用；对未能检出Hp的慢性胃窦炎应根据病因具体处理；慢性胃体炎无特异治疗，有恶性贫血时可注射维生素B12；有胃黏膜肠化和不典型增生者，可服用β胡萝卜素、维生素C以及叶酸帮助其逆转。
(一)慢性胃炎的护理要点
1.休息与活动
急性发作时应卧床休息，可用转移注意力、做深呼吸等方法来减轻焦虑、缓解疼痛。病情缓解时，进行适当的体育锻炼，以增强机体抵抗力。
2.制订饮食计划
鼓励病人少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物。
3.用药护理
胶体次枸橼酸铋(CBS)为常用制剂，因其在酸性环境中方起作用，故宜在餐前半小时服用。服用胶体次枸橼酸铋过程中可使牙齿和舌变黑，因此应嘱咐病人用吸管直接吸入。部分病人服药后出现便秘和大便呈黑色，停药后自行消失。
(二)慢性胃炎的药物治疗常识
胶体铋能与炎症渗出物和黏蛋白络合形成一复合体，包绕细菌使之失去黏附上皮细胞的能力，继而铋离子进入细菌体使之死亡。慢性胃炎的治疗一般选用胶体次枸橼酸铋，口服，每次240mg，每日2次，与阿莫西林(每次500～1000mg，每日2次)及甲硝唑(每次200mg，每日4次)3药联用，2周为一个疗程。
部分病人在服胶体铋剂后出现便秘和大便呈黑色，停药后可自行消失。少数病人有恶心、一过性血清转氨酶升高等，极少出现肾功能衰竭。阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，应用过程中应注意有无过敏反应，如出现皮疹等。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。
十一、消化性溃疡
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，也分别称为胃溃疡和十二指肠溃疡。十二直肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄较迟，平均比十二直肠溃疡晚10年。消化性溃疡的发作有季节性，秋季和冬春之交远比夏季常见。
对于此病比较明确的病因为幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药(如阿司匹林)以及胃酸分泌过多。消化性溃疡的发病过程十分复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力即胃酸/胃蛋白酶的消化作用，二是黏膜自身的防卫力，当侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，直径多小于10mm。
多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性疼痛的特点，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等有关。上腹部疼痛是本病的主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。多数病人疼痛有典型的节律性，与进食有关。十二指肠溃疡的疼痛常在餐后3～4小时开始出现，如不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，即有疼痛—进餐—缓解的规律，故又称空腹痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称午夜痛。胃溃疡的疼痛多在餐后1/2～1小时出现，至下次餐前自行消失，即有进餐疼痛缓解的规律。午夜痛也可发生，但较少见。消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。
消化性溃疡可并发出血、穿孔、幽门梗阻，有极少数的胃溃疡病人可发生癌变，癌变率在1%以下。
本病治疗的目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。根除幽门螺杆菌常采用三联疗法，如枸橼酸铋钾、阿莫西林、甲硝唑联合应用；抑制胃酸分泌的药物有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等；保护胃黏膜常用硫糖铝和枸橼酸铋钾；对于大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡及胃溃疡疑有癌变者可行手术治疗。
(一)消化性溃疡的护理要点
1.认识和去除病因
停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，避免暴饮暴食和食用刺激性饮食，戒烟酒。
2.疼痛护理
如果疼痛特点为空腹痛或午夜痛，可准备制酸性食物(苏打饼干等)在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛，也可局部热敷或针灸止痛，症状较重时应卧床休息以缓解疼痛。
3.饮食调理
养成定时进餐的习惯，在溃疡活动期要少食多餐，饮食不宜过饱，进餐时注意细嚼慢咽。选择营养丰富，易于消化的食物，避免食用机械性刺激强的食物(生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果)和化学性刺激强的食物(如浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等)。
(二)消化性溃疡的药物治疗常识
1.抗酸药
如氢氧化铝凝胶在饭后1小时和睡前服用，要避免和奶制品同时服用；西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁在餐中或餐后即刻服用，如同时服用抗酸药，两药应间隔1小时以上；硫糖铝片宜在进餐前1小时服用。
2.药物副作用
氢氧化铝凝胶能引起磷缺乏症，表现为食欲不振、软弱无力等症状；西米替丁可产生男性乳腺发育、阳痿及性功能紊乱，少数病人还可出现头痛、头晕、疲倦及皮疹等反应；奥美拉唑可引起头晕；硫糖铝可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应，因其含糖量高，糖尿病病人应慎用。
十二、慢性肝炎
肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。根据病因可将肝炎分为慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎等。乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)是慢性病毒性肝炎的主要病因。
慢性乙型病毒性肝炎是指乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病。具有传染性强，传播途径复杂，流行广泛，发病率较高特点。以青壮年男性居多，但由于老年人生理发生变化，因此老年人感染病毒性肝炎后有其特点。
慢性乙型肝炎，起病缓慢或隐匿，多数无明显急性肝炎史，常在婴幼儿时期感染。少数急性起病而持久不愈。轻度病人可无明显症状，仅在体检时发现肝大或肝功能异常。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、低热等。体检发现面部颜色往往晦暗，巩膜常黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。病情严重者可有黄疸加深、腹水、下肢浮肿、出血倾向及肝性脑病。慢性肝炎还有一些肝外的临床表现：皮疹、关节炎、结节性多动脉炎、胸膜炎、肾小球肾炎、血管炎，可有停经或月经改变等内分泌紊乱。老年人反应迟钝，临床症状常不典型，往往黄疸症状已很明显，被别人发现，而自己却全然不知，常延误诊断。另外，老年人肝脏再生代偿功能差，易转为重症肝炎，死亡率可高达32%～80%。
本病治疗分抗病毒治疗、护肝药物治疗和中医药治疗。抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制，缓解肝细胞损伤，防止肝硬化及原发性肝癌的发生，提高生存率。常用的抗病毒药物有干扰素、拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦等。护肝药物水飞蓟素具有保护肝细胞膜作用，可口服3～6个月。多烯磷脂酰胆碱有保护肝细胞膜及DNA作用，可口服和静脉注射。中医的辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，对病毒的作用尚未肯定。
(一)慢性肝炎的护理要点
1.注意休息
如果病人处在活动期应住院治疗，卧床休息，病情好转后，可适当增加活动。
2.加强营养
肝炎病人食欲不佳，其饮食应以清淡为主，不宜吃大量的蛋白类食物和过量的糖，如高脂肪、高蛋白、高糖，若过食不但不能达到营养的目的，反而易产生有害代谢物质，增加肝脏负担。如果热量摄入过多，疗养期间活动减少，会使体质量增加，可能造成脂肪肝使转氨酶升高而长期不降。肝炎急性期应该设法增加食欲；恢复期应该注意饮食营养，给予多种维生素，严禁烟酒，因酒精和烟草中的有害物质可加重肝细胞的坏死。迁延性、慢性肝炎病人要注意每餐都应有蛋白质供应，每次量不要太多，各类维生素也要保证供给。慢性肝炎病人有糖尿病趋向者，注意不要吃糖太多，以免诱发糖尿病。
3.自我预防病毒性肝炎
老年人免疫功能减退，在相同情况下接触等量的病毒，老年人即可发病，而年轻人可能安然无恙。因此做好预防对老年人非常重要。要注意以下几个方面：
1)注意卫生，饭前便后要洗手，如可以用75%的酒精、含氯消毒剂或TD等消毒剂消毒。
2)注意饮食卫生，不吃被污染的食物，不喝生水。提倡分餐制，家庭餐具要注意消毒。食具、水碗、毛巾、餐巾等可以用0.3%～0.5%的优氯净或1%～5%的含氯消毒剂浸泡15分钟再用清水冲净药液。其他污染了的用具可用上述药液擦拭消毒。还要注意彻底消灭苍蝇和蟑螂。
3)做好消毒隔离工作，尤其在家治疗调养的病人，更应严格隔离消毒。由于乙型肝炎主要是经血液传染，因而要做到病人的牙刷、剃须刀、指甲刀、修脚刀专用，或病人用后消毒。
4)增强体质，提高抗病能力。
4.对密切接触者进行免疫预防
对与肯定有明显乙型肝炎感染病人接触的家人，可采用高效价乙型肝炎免疫球蛋白及时接种，每次1针。第一次接种后，隔一个月作第二次接种。密切接触者(如夫妻)需进行血液抗体筛查，凡乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎核心抗体阴性者，进行乙肝疫苗接种。初种后隔1个月、6个月复种，共接种3次，每次10g(即2支疫苗)，一个月左右产生抗体。
(二)慢性肝炎的药物治疗常识
干扰素：500万单位皮下注射每日一次或1000万单位每周3次，连续6个月。不良反应可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制等。
拉米夫定：口服拉米夫定每天100mg，本药不良反应轻。
泛昔洛韦：剂量为500mg，3日/次，共16周，本药不良反应轻。
阿地福韦：常用剂量每天10mg，大剂量有肾毒性。
十三、肝性脑病
肝性脑病过去称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起。肝性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。肝性脑病的发病机制迄今未完全明了，主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中氨中毒理论研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素如高蛋白饮食、上消化道出血、低钾性碱中毒、便秘、感染、低血糖等能影响血氨进入脑组织的量，改变脑组织对氨的敏感性。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢。
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。一般将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为4期：①一期(前驱期)出现轻度性格改变和行为失常，如原来少言寡语的人现在说话滔滔不绝、欣快激动或原来爱说爱笑的人变得淡漠少言，原来很注意自己外表的人变得衣冠不整，甚至随地便溺；②二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，睡眠障碍表现为白天昏昏欲睡，而夜晚兴奋躁动，呈现昼睡夜醒的状态；③三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，大部分时间病人呈昏睡状态，但可以唤醒；④四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。
肝性脑病常采用综合治疗措施，去除诱因是一般治疗的基本原则，也是其他药物治疗的基础。减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。减少氨的生成和吸收的药物有：乳果糖、乳梨醇、抗生素等。促进体内氨的代谢的药物有：L鸟氨酸L门冬氨酸(OA)、鸟氨酸酮戊二酸、苯甲酸钠、谷氨酸、精氨酸等。
(一)肝性脑病的护理要点
1.监测病情
认真观察病情变化，定期到医院复查血氨、肝肾功能、电解质。
2.去除和避免诱发因素
避免应用催眠镇静药、麻醉药等，因其可造成缺氧；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；防止感染；禁止大量输液；保持大便通畅，防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖。
3.合理饮食
因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。尤其在发病开始数日内应禁食蛋白质，每日供应足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。
(二)肝性脑病的药物治疗常识
1)乳果糖通过酸化肠道使肠道细菌所产的氨减少，可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗。剂量为每日30～60g，分3次口服，调整至病人每天排出2～3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。
2)乳梨醇疗效与乳果糖相似，不良反应少，剂量为每日30～40g，分3次口服。
3)口服抗生素可抑制肠道产生尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。新霉素剂量为每天2～8g，分4次口服，但长期使用有可能有耳毒性和肾毒性，故用药不宜超过一个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但胃肠道不良反应大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g。
4)OA可促进体内的尿素循环而降低血氨，每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。
5)苯甲酸钠可与氮源性物质结合形成马尿酸从肾排出而降低血氨，剂量为每日10g，分2次口服，无消化道不良反应。
6)谷氨酸可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种。每日3～4支，使用前注射3～5g维生素C。
7)精氨酸可促进尿素循环而降低血氨，每日剂量为10～20g。
十四、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，常继发于肺结核或体内其他部位的结核病，感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例可由血行播散引起。
结核性腹膜炎的临床表现多种多样，结核性菌血症常见，主要是发热和盗汗；早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹或全腹；腹部肿块多见于粘连型或干酪型结核患者，常位于肚脐周围；常常会有腹泻症状，一般每日不超过3～4次；腹水以少量至中量者为多；腹部扪诊有腹壁柔韧感。
结核性腹膜炎的治疗关键在于坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗。在用药中应注意：一般渗出型病人，症状消失较快，此时不能自行停药，否则会导致复发，应坚持全程规则治疗；对于粘连型或干酪型病人，应加强药物的联合应用，并适当延长疗程。对经内科治疗未见好转的肠梗阻、肠穿孔及肠瘘可采用手术治疗的方法。
(一)结核性腹膜炎的护理要点
1.疼痛的护理
病人应卧床休息，保证充足的睡眠，尽量减少活动；做深呼吸和全身肌肉放松法可以减轻疼痛；病人自己和家属要经常观察腹痛的位置、性质及持续时间。
2.饮食护理
建议病人要尽量多摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、瘦肉、海产品、豆制品等，以增强机体抵抗力。
3.健康指导
和病人多沟通和交流，鼓励病人坚持治疗，遵医嘱按时服药，不要自行停药，定期复查。保证休息、加强营养、避免劳累。
(二)结核性腹膜炎的药物治疗常识
对于结核性腹膜炎的药物治疗一般使用3～4种药物的联合强化治疗方法，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3种药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共4种药，2个月为1个疗程；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。
长期应用抗结核药可致恶心、呕吐等胃肠道反应，并引起听力、肝肾功能损害，因此病人尤其是老年人应定期检测听力及肝肾功能。
十五、急性肾小球肾炎
老年人急性肾炎发病率不是很高，以溶血性链球菌感染所诱发为主。与青少年相比，老年人感染的部位以皮肤多见，链球菌感染后，导致机体免疫反应引起肾炎。由于老年人肾脏功能减退，常常并发有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病。肾脏功能损伤一般比较严重。
急性肾小球肾炎多表现为尿的异常，肉眼能看到尿呈红色或洗肉水样色，称为肉眼血尿，这是最常见的临床表现；此外，尿液中还可能出现少量或中等量的泡沫；大多数人还会出现水肿，典型的表现是晨起眼睑水肿，一般比较轻微，少数人水肿比较严重，表现为全身水肿，会出现用手指“一按一个坑”的现象，称之为指凹性水肿；除此之外，有的老人还会出现轻、中度的高血压，服用利尿药后血压可渐渐恢复正常。得了急性肾小球肾炎病肾脏功能可能正常，也可能有一过性损伤，疾病好转后可自行恢复。实验室检查最主要的是血清补体C3及总补体在发病初期会下降，8周内渐渐恢复正常。血清抗链球菌溶血素“O”或称抗链O浓度会升高。
对于急性肾小球肾炎的治疗主要是对症处理，包括利尿、控制高血压、防治心衰和脑水肿等严重并发症。在肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息，摄入低盐饮食，尤其有水肿及高血压症状时更应摄入低盐饮食。对于肾功能正常的老年人，日常饮食应保持正常的蛋白质摄入量，并尽量食用优质蛋白(详见本书“十八、肾病综合征”)。在采取上述治疗手段的同时，可考虑服用7～10天抗生素，如无禁忌最好选用青霉素类或者红霉素类抗生素，如无特别需要，应避免使用氨基糖苷类和头孢类抗生素。中医治疗急性肾小球肾炎一般采用宣肺利尿，凉血解毒等疗法。
(一)急性肾小球肾炎的护理要点
1.饮食护理
对于处于急性期的老年人应严格限制其盐的摄入，以减轻水肿和心脏负担，对于严重水肿、高血压或心力衰竭的老人，更应该严格控制。一般每日盐的摄取量应低于3g，对于症状特别严重者应完全禁盐。当情况好转如血压下降、水肿消退、尿蛋白减少后，即可由低盐饮食逐步转为正常饮食，同时也应防止长期低盐饮食及服用利尿剂引起的水、电解质紊乱或其他并发症。除限制盐的摄入外，还应限制水的摄入量。每日入量(包括摄入的各种液体、通过静脉输入的液体等)和出量(排出尿量、稀便、大量出汗、伤口渗出等)应该保持平衡，换句话说就是入量与出量应大体相等，如果出量减少，那么水分留在体内，就会进一步加重水肿。每天的进水量不只是饮水量，还包括饮食、服药、输液等所含的水分，总量应采取宁少毋多的原则。在限制水的摄入量同时，还应限制蛋白质的摄入，所摄入的蛋白质应以优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、鱼等含必需氨基酸的蛋白质。另外，饮食应注意热量充足、易于消化和吸收。
2.休息和活动
对于病情严重的病人，应卧床休息，尤其是急性期，以增加肾血流量和尿量，改善肾功能，减少血尿、蛋白尿为主。待水肿消退、肉眼血尿消失、血压平稳之后，才可以逐步增加活动量，完全康复后才能恢复正常的体力劳动。
3.加强健康宣教
应建议病人平时加强锻炼，增强体质，防止受冻、受湿和过度劳累。注意个人卫生，勤洗澡，每天更换内衣裤，防止化脓性皮肤感染。患感冒、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染时，应及时治疗，注意休息和保暖，限制活动量。
(二)急性肾小球肾炎家庭药物治疗
1)利尿消肿，氢氯噻嗪25mg，每日2～3次，必要时给予呋塞米(速尿)每天20～60mg，注射或分次口服。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用钙拮抗药如硝苯地平每天20～40mg，分次口服。
2)应用利尿剂后，一般情况下，尿量会很快增多，同时水肿情况会有明显好转，随着尿量增多、水肿消退，高血压的情况就会及时缓解。如果加用降压药，可以更迅速地缓解高血压，减少肾脏的损伤。
3)使用大剂量呋塞米时，应注意观察有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等，同时要注意应用利尿剂过量导致的电解质紊乱。服用降压药者，应充分认识到降压治疗对保护肾功能的作用，同时避免用药过量，而导致低血压的出现。
十六、急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎可以是原发性，也可以是继发性。老年急进性肾小球肾炎患者中，以原发性者为主。主要是由于人体自身免疫因素引起的，可以分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3种。老年人急进性肾小球肾炎发病一般非常隐匿，会出现尿中带血、蛋白尿、尿量减少甚至无尿、高血压、顽固性贫血、进行性氮质血症以及多系统并发症的情况，疾病发展非常迅速，自然病程一般不超过半年，常由于肾功能衰竭及其他严重的并发症而致死。肾脏病理类型为新月体性肾小球肾炎。
近年来由于强化治疗的广泛应用，急进性肾小球肾炎的预后已大有改观，但必须尽早开始治疗。从治疗方法来看，现在包括激素和环磷酰胺冲击治疗，以及抗凝、抗血小板聚集，血浆置换或分子筛血浆移除疗法，透析等疗法。就一般情况而言，应用激素和环磷酰胺冲击对Ⅰ、Ⅱ型有一定的治疗效果，而对于Ⅲ型则应该首选血浆置换或分子筛血浆移除法。老年人急进性肾小球肾炎的预后比较差，死亡率在50%以上。
(一)急进性肾小球肾炎的护理要点
1)老人自己和家属平时应注意观察是否出现进食后恶心、呕吐，大便颜色变深，尿量迅速减少，尿色变深，全身水肿等症状。
2)当出现全身水肿的情况，如病情严重应严格限制盐的摄入量，一般每日进盐应低于3g，特别是有严重水肿、高血压症状的老人，更应完全禁盐。除了限制盐的摄入外，还应该限制饮水量，同时摄入一些优质蛋白质，例如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。
3)对出现上述症状的老年人，应绝对卧床休息，时间为一个月左右，等到水肿消退、血尿消失、血压平稳之后，可以逐步增加活动量。病情稳定后可适当开展一些轻体力活动，如散步、上下楼等，避免劳累和剧烈活动，等到1～2年后，疾病完全康复后才能进行正常的体力活动。
(二)急进性肾小球肾炎的药物治疗常识
1)甲基泼尼松龙，0.5～1.0g溶于5%葡萄糖200mL中静脉点滴，每日或隔日一次，3次为一疗程，间隔3～5天开始下一疗程，一般用3个疗程共给药9次。环磷酰胺，口服，每天每千克体质量2～3mg，一天最多服药量不超过6～8g。
2)激素及细胞毒药物可以作用于人体免疫系统，发挥抗免疫、抗炎症的作用，从而达到治疗的效果。
3)应用激素治疗时，应注意继发感染及水肿加重等副作用；同时在服用细胞毒药物的时候，也必须注意感染的问题，例如呼吸道的感染、皮肤的感染等，除此还应该注意是否有局部或全身出血的反应。
十七、慢性肾小球肾炎
老年人慢性肾小球肾炎包括两种类型，一种是由青壮年时期发病的慢性肾炎延续而来，这种类型占多数，这类病人病情进展相对缓慢，预后较好，只要治疗恰当，能在很长时期内保持肾功能的稳定；另一种是老年期新发生的慢性肾炎，这种类型相对较少，其进展速度快于前一种类型，常很快进入慢性肾衰的尿毒症期。
慢性肾炎是一种免疫介导性的炎症，但在病变慢性化进展过程中，除了免疫炎症因素外，非免疫炎症因素也占有一定地位，如病程中出现高血压导致肾小球内高压、高滤过，都可以促使肾脏损伤加重。慢性肾炎最常见的类型为系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎等等。
慢性肾炎发病以老年男性居多，多数病例发病缓慢、隐匿，会出现蛋白尿，即尿液中泡沫过多；血尿，尿液颜色变深，甚至是血色；水肿，出现眼睑水肿和下肢轻度水肿；高血压，90%以上的人都会出现，可能会导致眼底出血或贫血等病变；肾功能呈慢性进行性损害，一旦感染、劳累、血压增高或用对肾脏毒性过大的药物，肾功能可能会急剧恶化。
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的，而不以消除蛋白尿及血尿为目标。因此，一般不主张给予激素及细胞毒药物，这与肾病综合征不同，而且大多数人用药后无效。
(一)慢性肾小球肾炎的护理要点
1)家属仔细观察老人的水肿情况，主要包括观察尿量的变化、水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液。一般水肿不会很严重，但也有少数病人会出现严重水肿的情况，因此要仔细观察。
2)在饮食方面，慢性肾炎一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素的饮食。对于实验室检查后发现血中含氮量高的老人(即有氮质血症)，应限制蛋白质的摄入，每日每千克体质量0.5～0.8g，并且应摄入优质蛋白，如含必需氨基酸多的瘦肉、鱼、蛋等，同时还要限制食物中磷的摄入量，但磷是含在蛋白质中的，限制蛋白质摄入量后也就达到了低磷饮食的要求，从而减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过的状态，延缓了肾脏的损伤。
多数患有慢性肾小球肾炎的病人病程一般较长，肾功能会逐渐恶化，因而会影响老年人的正常生活，有些老年人会出现精神紧张、焦虑、烦躁、抑郁的表现。不良的心理状态可能会使疾病加重，还可能导致老年心理疾病，因此家属和子女应多留出一些时间来陪伴老人，从生活及情感上多关心他们，及时发现他们情绪的波动，并采取相应的心理护理措施，以避免疾病的恶化。
为了避免肾脏损害的加剧，患病老人应避免劳累和感染，服药时一定要请医生帮助选用肾毒性小的药物，如抗生素就不能用氨基糖苷类的抗生素。
(二)慢性肾小球肾炎家庭药物治疗
高血压是加速肾小球硬化、促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。首先通过利尿可以减少循环血量，达到降压的目的；其次，可以应用既可以降血压，又可以减少尿蛋白的降压药，现在应用较普遍的如卡托普利。应用血小板解聚药主要是有抗血小板聚集的作用，防止血管内凝血或血栓的发生。
应用利尿剂时注意不要过猛，观察入量与出量的情况，防止脱水。降压时还要注意观察血压，避免降压过快或过低，从而发生眩晕或其他并发症。
氢氯噻嗪每天12.5～50g，1次或分次口服。卡托普利25mg，每日3次。阿替洛尔12.5～25mg，每日2次。双嘧达莫300～400mg，或小剂量阿司匹林每天40～300mg。
十八、肾病综合征
老年人的肾病综合征与青壮年相比，虽然系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等仍然是重要的原发病因，但糖尿病、肿瘤引起肾病综合征的比例已经显著增高，有些肿瘤在原发病尚未出现之前，是以肾病综合征为首发症状。因此，对老年人的肾病综合征，应高度重视，排除肿瘤发生的可能。
老年人肾病综合征最常见的病理类型是膜性肾病，几乎占总发病人数的40%，有轻度血尿的临床表现，但是这种血尿只能通过实验室检查才能发现，用肉眼是看不出来的。除此之外，尿中还会出现大量蛋白，表现为排尿时泡沫大量增多，以及水肿等症状。实验室检查会发现血浆中的蛋白质含量严重下降，尤其是白蛋白；血浆中胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白指标增高，也就是我们常说的血脂升高。
老年性肾病综合征除了自身的临床表现以外，还会继发很多并发症。
1.感染
常常与血液中的蛋白质减少、营养不良、免疫功能紊乱以及服用激素有关，常见于呼吸道、泌尿系统、皮肤的感染。上述感染是肾病综合征的主要并发症，常常导致病人死亡。随着现代医疗技术和药物的发展，感染的危险性已大大下降。
2.血栓及栓塞性并发症
由于大量的蛋白质从尿中丢失，肝脏代偿性合成蛋白质增加，导致人体的凝血、抗凝系统失衡。同时肾病综合征的血脂增高，导致血液黏稠度增加，从而造成血液处于高凝状态。最常见的是肾静脉血栓，此外，四肢静脉血栓、肺静脉血栓或栓塞也比较常见。
3.急性肾功能衰竭
发生此并发症者年龄多在60岁以上，有多种因素导致肾脏功能迅速衰退，导致患者出现突然无尿的情况，大部分人经利尿治疗后可以恢复。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
长期的低蛋白血症可以引起人体的营养不良，微量元素缺乏等等。血脂升高不但能增加心血管并发症，增加血液黏稠度从而促进血栓栓塞的发生，近年发现其还可以促进肾小球的硬化，导致肾脏疾病进一步加重。
对于肾病综合征的治疗原则，首先应以卧床休息为主，通过控制饮食、对症治疗(利尿、减少尿蛋白)，以及抑制免疫与炎症(糖皮质激素、细胞毒药物、环孢素A)为主，同时还要注意对并发症的早期发现和早期治疗。
(一)肾病综合征的护理要点
1.卧床休息
对于出现全身严重水肿，并发胸水、腹水，出现呼吸困难的病人应绝对卧床休息，尽量采取半坐卧位，因为卧床可以增加肾脏的血流量，使尿量增加。为防止肢体血栓的形成，应保持肢体的适度活动。当病情缓解后可逐渐增加活动量，以减少并发症的发生。对于有高血压的老人，应该限制活动量。同时老年人改变体位时不可过快，防止体位性低血压。
2.合理膳食
合理的饮食结构能改善病人的营养状况和减轻肾脏的负担，应特别注意蛋白质的合理摄入。长期高蛋白饮食会加重肾脏的负担，加重蛋白尿，加速肾脏病变的进展。因此在为有肾病综合征的患者进行营养搭配时，应遵守以下原则。
(1)提供优质蛋白质
提倡摄入正常量的优质蛋白(富含人体必需氨基酸的动物蛋白)，即每天每千克体质量摄入1g蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，并根据病情变化调整。
(2)供给的热量要充足
多吃富含不饱和脂肪酸的食物如植物油、鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等，少吃动物油。
(3)水肿时应摄入低盐或限盐饮食
不吃腌制食品，如咸菜、腌肉等；注意各种维生素及微量元素(如铁、钙)的补充。
3.预防感染
积极预防感染，保持生活环境的清洁、舒适，定期做好室内空气的消毒，可以用消毒药水拖地、擦桌椅等。室内保持合适的温、湿度，定时开门窗进行通风换气，以减少室内空气中的细菌量。除此之外，老人自身的清洁也非常重要，应做到常洗浴，每天刷牙等等。对有呼吸道感染的亲友应限制探访，同时尽量少去公共场所等人群聚集的地方。在秋冬季应尽量减少外出的次数，并要注意保暖。一旦出现体温升高，咳嗽、咳痰等症状，应及时到医院就诊治疗，不可在家自行服药。
(二)肾病综合征的药物治疗常识
1.利尿剂的应用
氢氯噻嗪25mg，每日3次；氨苯蝶啶50mg，每日3次。如无效时，可改用渗透性利尿剂合并袢利尿剂，如低分子右旋糖酐加用呋塞米每天20～120mg。应用利尿剂可以增加尿量，使水肿减退。但应注意观察有无恶心、头晕、口干、心悸等副作用的出现，这些副作用常常是由于用药剂量太大、利尿太猛所致，也会损伤肾功能。
2.应用降压药
控制高血压，减少尿蛋白。卡托普利6.25～25mg，每日3次。
3.抑制免疫与炎症反应的治疗
(1)糖皮质激素
糖皮质激素可能是通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而起治疗作用。泼尼松每天每千克体质量1mg，口服8～12周。应用激素时应注意以下几点：
1)起始用量要足；
2)减药要慢，足量治疗后每1～2周减少原用量的10%，当减至每天20mg时疾病易反跳，此时应更加缓慢减量；
3)维持用药要久，最后以最小剂量可再服用半年至1年或更久。
(2)细胞毒药物
最常用的为环磷酰胺，每天每千克体质量2mg，分1～2次口服，或隔日静脉注射200mg，总量达到6～8g后停药。细胞毒药物一般配合激素治疗，不单独使用。应用激素和细胞毒药物，服药期间应注意继发感染，以及出现多毛，痤疮等副作用。
十九、尿路感染
老年人泌尿系感染在老年人的感染性疾病中居第2位，仅次于呼吸道感染，是老年人的常见多发病，其发生率随年龄增加而增加，这种趋势在女性尤其明显，可高达20%以上。尿路感染的致病菌，女性以大肠杆菌为主，男性以变形杆菌为主。尿路感染的早期症状包括尿路烧灼感、尿急、尿失禁、尿频、发热。了解老人正常体温有助于发现发热。许多老人基础体温低于37℃，因而尿路感染可无症状，随着尿路感染的发展可出现尿潴留、尿失禁。老年人尿路感染复发率较高，且易并发菌血症、败血症、感染性休克，所以诊断不应过分强调尿路刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，因为可能会出现无症状性菌尿，所以应该以尿液细菌检查为主，辅以尿常规检查。在评价尿常规时应注意，部分老年尿路感染者可无白细胞尿，部分老人虽无尿路感染也可有白细胞尿(前列腺或生殖道黏膜病变)。
(一)发病原因
老年人易发生尿路感染的原因是多方面的，可能包括以下几个方面：
1)老年人泌尿道上皮细胞阻止细菌黏附的能力下降；
2)由于前列腺增生、膀胱颈梗阻、尿路结石、肿瘤等导致尿流不畅，细菌易在尿路繁殖；
3)老年人体液免疫和细胞免疫功能减退，也就是说老年人全身的抵抗力下降；同时，由于膀胱黏膜缺血、骨盆肌肉松弛、前列腺液分泌减少等使局部抵抗力也减弱；
4)老年人生理性口渴感减退，饮水减少，尿液对尿路的冲刷作用减弱；
5)老年人高血压、糖尿病等发病率增高，营养不良、长期卧床、滥用药物的机会增多，易导致致病菌感染。
(二)治疗原则
老年人尿路感染的治疗原则为控制症状，消灭病原体，去除诱发因素及防止再感染。治疗过程中应多饮水，以增加尿量，达到冲刷尿道的作用。症状明显时需要卧床休息。但应注意以下几个问题：
1)在抗生素的选择上应该尽量避免肾毒性大的药物，剂量应偏小，疗程应偏长；
2)对老年女性尿道炎病人，可行局部雌激素治疗；
3)积极治疗系统性疾病，例如高血压、糖尿病等等。
(三)尿路感染的护理要点
1.饮食护理
对于症状轻的老人以进食清淡、富于营养的饮食为主。发热、全身症状明显的老人，应给予流质或半流质饮食，如牛奶、稀饭、面条等。消化道症状明显的病人(恶心、呕吐)可采用静脉补液的方法补充能量，同时还应做好口腔护理，必要时遵医嘱服用止吐药。要求老人尽量多饮水，每日入量应在2000mL以上。因为机体防御尿路感染的功能之一是肾脏滤出尿液经输尿管不断流入膀胱，这可将感染性尿液稀释，并于排尿时带走细菌。当尿路通畅，膀胱能完全排空时，细菌不易在尿路逗留。因此应多饮水多排尿，冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。
2.保证休息和睡眠
急性期应注意卧床休息，不要过多地打扰老人，给老人提供安静、舒适的休息环境，加强生活护理，及时更换汗湿的衣服。
3.密切观察
监测老人的体温并做好记录。注意其是否出现体温升高或持续不退等情况。对高热病人可采用物理方法降温，如放置冰袋、温水或酒精擦浴等等，注意方法和时间，如将冰袋放在腋下、腘窝、颈部等大血管走行的部位。
4.保证休息
避免劳累，坚持适量运动以增强机体的抵抗力。
5.治疗局部炎症
若局部有炎症，如女性尿道旁腺炎、阴道炎、男性前列腺炎等，应及时到医院治疗。
6.预防尿路感染
1)有尿路感染史的老人平时应多饮水，每日尿量保持在1500mL以上，并坚持每2～3小时规律地排尿1次，可降低尿路感染的再发率。
2)女性应注意阴部清洁，以减少尿道口细菌量；男性如包皮过长，应注意清洁。
3)应尽量避免使用泌尿外科器械检查，必要时，要注意严格消毒。已有细菌尿者，做尿路器械检查之前应先控制感染。
4)尿路感染发作较频繁的女性病人，如果定期服用抗生素预防，可减少尿路感染的再发生率。
(四)尿路感染的药物治疗常识
1.常用抗菌药物
(1)磺胺类
复方磺胺甲唑2片，每日2次口服。
(2)喹诺酮类
氧氟沙星0.2g，每日2次口服；环丙沙星0.25g，每日2次口服。
(3)氨基糖苷类
庆大霉素0.08～0.12g，每日2次，肌注或静脉用药。
(4)青霉素类
氨苄西林，每日4～6g，肌注。
(5)头孢类
头孢唑林0.5g，每8小时肌注1次。
2.正规服药
根据医嘱服用抗菌药物，了解有关药物的作用、用法、疗程、注意事项，如口服复方磺胺期间要注意多饮水，同时服用碳酸氢钠，增强疗效、减少磺胺结晶的形成。根据病情，可用一种药物，也可联合应用。
3.观察停药
停药后应追踪观察，切忌过早停药。再发时，立即再用抗菌药一个疗程，以免治疗不彻底而使炎症迁延成为慢性。
二十、慢性肾功能衰竭
各种慢性肾脏疾病的晚期常常表现为慢性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病持续发展的结果。如慢性肾炎经过若干年的发展，由于肾功能缓慢进行性减退，最终就会发展为慢性肾功能衰竭。此时，各种毒素存留于体内，不能排出体外，机体出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调以及全身各系统症状。
慢性肾功能衰竭的发病原因有很多，老年人最常见的有2类：一类是原发性肾脏疾病没有治愈，慢慢迁延发展，经过很长时间后，肾脏被破坏，肾功能出现衰竭；另一类是由于其他一些老年常见病引起的，例如高血压、糖尿病，这些疾病在发病初期在人体不会有太大的病变表现，但它们所侵犯的靶器官中肾脏是最主要的一个，经过长时间病变的破坏，肾组织出现问题，最终导致肾功能衰竭。
(一)慢性肾功能衰竭的临床表现
无论是哪种原因引起的肾功能衰竭，发展到最后都会出现尿毒症的表现，临床检查肌酐和尿素氮大幅度增高，到晚期患者出现显著的各系统临床表现。
1.胃肠道表现
食欲不振是常见的最早期表现。常表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，口气难闻，常有尿臭味。由于胃肠黏膜存在溃疡，患者也可能发生消化道出血，表现为呕血或大便颜色变黑。
2.心血管系统表现
(1)高血压
大多数病人都存在不同程度的高血压，主要是由于水肿，水分潴留在体内，循环血量增多所致。高血压可能会引起其他器官的病变，如左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化等等，这些又会加重肾脏的损伤。
(2)心力衰竭
心力衰竭常常与高血压有关，是常见的死亡原因之一。临床表现为尿量减少、浮肿、心率增快、呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大等。
(3)动脉粥样硬化
慢性肾衰患者常有血脂增高，加速动脉粥样硬化发展。
3.血液系统表现
(1)贫血
尿毒症病人常有贫血，主要原因是肾脏生成的EPO(促红细胞生成素)减少，这种激素可以刺激红细胞的生成，所以它的减少会造成人体贫血。
(2)出血倾向
常表现为皮下出血，如淤点、淤斑，还会有鼻出血，常常病人只受轻微碰撞甚至无外力就会鼻腔出血，而且会出血不止，凝血时间延长。
(3)白细胞异常
部分病人有白细胞减少的症状，容易发生感染。
4.呼吸系统表现
可出现支气管炎、肺炎等，酸中毒时呼吸加深加长。
5.皮肤症状
皮肤瘙痒，且有时难以忍受。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感。
6.肾性骨营养不良症
会出现纤维性骨炎、骨质疏松症，老年人患骨质疏松后，常常并发骨折，不易康复，从而导致长期卧床不起，这也是比较常见的情况。
7.内分泌失调
如由于肾功能减退甚至衰竭，使胰岛素的作用时间延长，影响胰岛素在肾脏的降解和代谢，导致老年人出现低血糖，表现为眩晕、恶心、心悸、饥饿感等等。
8.代谢失调
由于基础代谢率常下降，导致病人体温常过低，有些老年人可低至35.5℃。这时，如果病人的体温为37.5℃，对于本人来说可能就不是正常的体温而是较严重的感染，这点是必须注意的。
9.易并发感染
慢性肾功能衰竭的病人，其机体免疫功能下降、抵抗力降低，常常会发生感染，最常见的是肺部和尿路感染，常会引发败血症，这是肾衰患者主要死因之一。
对于慢性肾功能衰竭的治疗，首先应治疗原发疾病如高血压、糖尿病等，同时要纠正加重肾衰竭的因素，如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻等等，以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度的恢复。其次，饮食治疗对于慢性肾衰的病人来说是非常重要的，我们重点在下一节阐述。再有就是对症治疗，如降血压，调节水钠平衡，对症处理各系统症状。最终，慢性肾衰发展到最后，病人都要接受透析治疗，包括血液透析和腹膜透析，在下一节我们会详细表述。
(二)慢性肾功能衰竭的护理要点
1.饮食护理
在慢性肾功能衰竭患者使用药物治疗前，改变一些不利于肾功能的生活习惯是极其重要的。在此值得特别一提的就是饮食疗法。饮食疗法很重要，其重要性不仅与药物疗效相当，甚至有时超过药物的功效，下面我们就重点介绍饮食护理。
(1)蛋白质
限制蛋白质的摄入，是慢性肾功能衰竭最关键的治疗方法。蛋白质作为人体生命活动的3大营养物质之一其作用非常重要，但体内的蛋白质如果超过肾脏的排泄量就会损伤肾功能。即使是正常肾脏，如果摄入过量的蛋白质也会损伤肾功能。而在肾功能衰竭的情况下，摄入正常数量的蛋白质也会造成肾脏严重负担。
为了尽可能避免肾脏功能的损伤，就应该遵守限制蛋白的饮食疗法。根据病人的肾脏功能，也就是肾小球滤过率(GFR)来调整蛋白质的摄入量。当GFR〈50mL/min时，就应该开始限制蛋白质的摄入，并且要求饮食中60%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。根据GFR的值来调整蛋白摄入，一般浮动在每天每千克体质量0.3～1g。尽量减少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白质也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。另外要注意的是，因上感而食欲下降，或者因情绪紧张而不愿吃饭，机体所需热量不足时，这时如果不以蛋白质作为热量来源的话，就会出现营养失调。所以，请大家注意，严格限制蛋白质摄入，应该在医生的指导和观察下进行，并不是蛋白质摄入得越少越好。对于是否摄入极低蛋白饮食在医生中也有不同意见，绝不能自行其是。
(2)热量的供给
供给充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供给热量125.5kJ(30kcal/kg)，主要由糖类和脂肪供给。为摄入足够的热量，可食用植物油和食糖，如感到饥饿，可吃芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉等。在日常饮食方面，患者还应多吃一些富含维生素C、维生素B和叶酸的食物。
(3)限盐饮食
限制食盐是控制血压有效的办法之一，特别是对于慢性肾功能衰竭并发高血压的病人而言。我们根据每位病人的具体情况来决定如何限制食盐摄入量，一般情况下指导病人把每天的食盐摄入量控制在3～5g之间。
(4)电解质紊乱的观察和护理
密切观察高钾血症的征象，看是否存在脉搏不规律、肌无力、心电图改变等。病人有高钾血症时，应限制含钾高的食物的摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。预防高血钾还应积极预防感染，及时纠正代谢性酸中毒。
(5)增进食欲
适当增加活动量，尽量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁、舒适的进食环境，少量多餐。
2.水肿的护理
测量体质量，准确记录出入量，包括服药时的饮水量。密切观察患者是否存在液体量过多的临床表现和体征，如短期内体质量迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、意识改变、心率加快等等。必要时可进行透析治疗。
3.活动与休息
首先应该评价病人对活动的耐受情况，如活动时有无疲劳感、呼吸困难、头晕，并注意活动后心率、血压改变的情况。慢性肾衰晚期病人，应卧床休息，避免过度劳累，家人及护理人员应尽量为其提供安静的休息环境。
4.对透析病人的护理
慢性肾功能衰竭病人到了晚期，为了维持生命，一般都接受透析治疗。透析治疗可以分为血液透析和腹膜透析两种。
(1)血液透析
血液透析是最常见的血液净化方法之一，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。护理方面要特别注意血管瘘的护理。瘘管是为了进行血透而在病人一侧肢体上人工形成的一条血液通路，每次透析都要应用，所以它是血液透析护理的重点。包括以下几方面：
1)在接受常规血液检查时，应主动向护士说明，使其不在造瘘侧肢体测血压和采集血标本；
2)指导病人预防血栓形成，如睡眠时提示其不要压迫术侧肢体，术侧肢体不穿过紧衣服，不用术侧上肢提重物等；
3)告知病人有感染的临床表现和体征时立即就医，其感染征象为在通路部位有触痛、发热、红肿、渗出液等；
4)指导病人任何时候都要保持通路敷料清洁和干燥，洗澡时不要弄湿敷料，只能盆浴或擦澡，不要淋浴及游泳。
(2)腹膜透析
顾名思义，该治疗是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，以达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。腹膜透析具有设备简单、安全易行、经济方便、对机体的内环境影响小等特点，患有糖尿病、高血压、心脏病等疾病的老年病人，特别适合于腹膜透析。
进行腹膜透析时，护理重点是仔细观察有无并发症的出现，其中最常见的就是腹膜炎。一旦发生腹膜炎后，首先会出现持续性腹痛，同时伴有透析液混浊，少数人伴有恶心、呕吐，多数人有发热、寒战。为了预防和减少腹膜透析时腹膜炎的发生，应注意以下几个方面：
1)在更换液体时要严格按照操作规程，不可有任何疏忽；由于腹膜透析可以由病人自己在家中进行，难免会出现不按规程做的情况，因此必须向病人解释清楚操作规程的重要性，让病人自己首先重视操作程序的准确性，以减少并发症的出现；
2)尽量避免在透析液袋里加入药物，如果必须加药时，要在严格无菌条件下进行；
3)注意导管出口处的清洁护理；导管是直接连接腹腔的管道，如果清洁做得不好，细菌可以从导管口直接进入到腹腔，导致感染的发生；
4)注意个人卫生，经常洗澡，更换衣裤；洗澡时要注意防止导管口进水，应洗淋浴，绝不能洗盆浴；
5)一旦发现出口处皮肤发红、疼痛和有分泌物，要马上积极处理，如立即将腹腔液体引流出来，将引流液袋送医院化验及培养；更换外接管，先行服用口服抗生素，如先锋霉素等进行治疗；
6)经常锻炼身体，增强机体的抵抗力，预防感冒；
7)防止便秘，不吃生冷及不洁饮食，预防肠道感染。
(三)慢性肾功能衰竭的药物治疗常识
1.电解质失调的治疗
1)活性维生素D3，每天0.25μg，增加钙的吸收，有助于纠正低钙血症，同时缓解疾病的临床表现。
2)利尿剂，如呋塞米，可利尿消肿，降低血压，同时可减轻高血钾。
3)口服碳酸氢钠1～6g，每日3次，或静脉给5%碳酸氢钠每千克体质量0.5mL，可迅速纠正代谢性酸中毒。
2.高血压的治疗
1)利尿剂，呋塞米40mg，每日3次，必要时静脉注射。
2)其他一般降压药，如普萘洛尔、硝苯定、肼屈嗪等。
3.其他
1)EPO(重组人类促红细胞生成素)，每次用量每千克体质量50μg，治疗贫血。
2)抗生素，用于并发感染的治疗。
二十一、贫血
老年人较常见的贫血类型是缺铁性贫血。老年缺铁性贫血往往是由于慢性失血造成的，如痔疮、溃疡病，以及胃肠道功能紊乱，如胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性腹泻等，都可以引起铁的吸收障碍。贫血属于一种渐进性疾病，当病因或原发病明确后，积极治疗原发病是纠正贫血、防止复发的关键环节。补充铁剂以口服方法作为首选，也可采用中药治疗，后者不良反应较少。
(一)缺铁性贫血的临床表现
缺铁性贫血患者有一般贫血的表现，如面色苍白、乏力、易疲倦、头晕、头痛、心悸气短、耳鸣等等，由于缺血、缺氧，还会出现以下特征：
1.营养缺乏
皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落，指(趾)甲扁平、不光整、脆薄易裂，甚至出现反甲。
2.黏膜损害
表现为口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者可引起吞咽困难，其特点为吞咽时感觉有食物黏附在咽部。
3.胃酸缺乏及胃功能紊乱
吸收不良、食欲缺乏、便稀或便秘。约1/3的人会出现慢性萎缩性胃炎。
4.神经、精神系统异常
如易激动、烦躁、头痛、体力下降等等，约1/3的病人会有神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视神经水肿、智能障碍等。
(二)缺铁性贫血的护理要点
1.饮食护理
1)要进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化的软食，强调均衡饮食以及适宜的进食。
2)进食含铁丰富的食品，如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带及木耳等。
3)饮食要多样化，消化不良者，应少量多餐。食欲降低者应经常变换食物品种，提供色、香、味俱全的饮食。口腔炎或舌炎影响食欲者，避免进食过辣的刺激性食物，进食前后给予口腔护理。
4)血红蛋白的合成需要氨基酸，为保证蛋白质的有效利用，必须给予糖类、脂肪以补充热量，因此在补铁的同时需给予患者高蛋白和高热量的食物，而且富含维生素的食品有助于铁的吸收。
2.休息与活动
适当的休息可减少氧的消耗，根据老人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划，取得老人的合作，逐步提高老人的活动耐受水平。轻、中度贫血或缓慢发生贫血的老人，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，待病情好转再逐渐增加活动量。重度贫血伴显著缺氧症状者应卧床休息，减少心脏负荷，同时应抬高床头，利于肺扩张，以及肺泡内气体的交换；保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩，妨碍血红蛋白将氧释放到组织而加重缺氧。
(三)缺铁性贫血的药物治疗常识
1.补铁
每天服用元素铁150～200mg，常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁。注射铁剂的指征为：口服铁剂后胃肠道反应严重、无法耐受；存在消化吸收障碍，如胃肠吻合术后、萎缩性胃炎、慢性腹泻；患有严重消化道疾病，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎等。注射前必须计算应补铁剂总量，避免过量致铁中毒。计算公式为：注射铁总量(mg)=(正常血红蛋白病人血红蛋白)×300+500.常用右旋糖酐铁，首次剂量为50mg，肌肉注射，如无不适第2次给予100mg，以后每周注射2～3次。
2.口服铁剂的护理
给予口服铁剂时应向老人说明以下注意事项：
1)口服铁剂易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐及胃部不适，饭后或餐中服用可减少反应，如不能耐受可从小剂量开始；
2)铁剂应避免与牛奶、茶、咖啡同时服，因茶及咖啡中的鞣酸易与铁结合成不易吸收物质，牛奶含磷较高，可影响铁的吸收；此外，应避免同时服用抗酸药以及H2受体拮抗剂等，这些药物均可抑制铁的吸收；
3)口服液体铁剂时需使用吸管，避免将牙齿染黑；
4)服铁剂期间，大便会变成黑色，这是由于铁与肠内硫化氢作用生成黑色硫化铁所致，应作好解释，以消除老人顾虑；
5)铁剂治疗后自觉症状可很快减轻，在血红蛋白完全正常后，老人还需继续服用铁剂3～6个月，目的是补足体内贮存铁。
3.注射铁剂的护理
1)采用深部肌肉注射并经常更换注射部位，以促进吸收，避免硬结形成。药液的溢出可引起皮肤染色。
2)注射铁剂不良反应除局部肿痛外，尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹，严重者可发生过敏性休克，故注射时应备有肾上腺素。部分老人用药后可出现尿频、尿急，应嘱其多饮水。
二十二、慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病简称慢淋白血病，是由于一种小淋巴细胞克隆性扩展，逐步积累而浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致造血功能衰竭的一种恶性疾病。这种细胞形态上虽类似成熟淋巴细胞，但实质是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。慢淋白血病起病十分缓慢，25%的人无症状，仅在体格检查时或其他情况下检查白细胞计数时才偶然发现的。早期症状可能有乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。老人应注意自己是否存在淋巴结肿大，该病以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。晚期可出现贫血、血小板减少、皮肤黏膜紫癜，并可出现皮肤增厚、结节乃至全身红皮病等。由于免疫功能减退，常易感染，特别是肺部和泌尿道感染。
慢性淋巴细胞白血病的治疗以化疗为主，结合放疗。对慢淋白血病的Ⅰ期和Ⅱ期的老人，往往不需要治疗。但Ⅲ期的老人应该进行化疗，其中50%～80%有效，10%～20%的老人可完全缓解。
(一)慢性淋巴细胞白血病的护理要点
1.预防感染
(1)做好保护性隔离
密切观察白细胞计数，当白细胞低于3.0×109/L时，所有接触老人的人都应该穿隔离衣，各项操作前后洗手，并减少出入房间的人次。一旦发现老人出现感染先兆，如咽喉或牙齿疼痛、不适、虚弱、肌肉酸痛等，及时就医。
(2)学习预防感染的自我护理
患者于每次进食前后用生理盐水或漱口液漱口；便后用消毒液坐浴，坐浴后在肛周涂抗生素软膏；老年性阴道出血时，应增加会阴清洗次数；饭前便后洗手3次；不去人多的公共场所；外出戴口罩。
(3)预防出血
用软毛牙刷；静脉注射后延长压迫注射点的时间；不使用牙签；避免使用含阿司匹林、非类固醇等抗凝类药物，这些药物都会影响血小板的功能；保持大便松软，不用力排便；忌挖鼻孔、耳孔。
2.活动与休息
1)如果老人没有体力离开居室活动，家属应为老人购置必要的健身器械，如行走器等。指导和督促不能下床活动的老年人进行床上健身运动，如全身关节活动和按摩。
2)对起床活动受限的老人，将他们的日用辅助物品及娱乐用品放置在老人卧位时就能取到的地方，如眼镜、放大镜、助听器、书写用品、手表、收音机、电视遥控器、书报杂志等。
3)经常开门开窗，使不能起床的老人感受到室外的人际活动，以减轻孤独感。
4)为老人提供安全、舒适、清洁的居住环境，以利其休息和治疗。
(二)慢性淋巴细胞白血病的药物治疗常识
(1)化学治疗
最常用的药物是苯丁酸氮芥，剂量每天6～10mg口服，1～2周后减至每天2～6mg。根据血象调整药物剂量，防止骨髓过分抑制。一般用药2～3周后开始显效，2～4个月疗效明显，维持治疗6个月停药，复发后再用药，有效率为50%，15%～25%老人能完全缓解。
(2)放射治疗
目前仅用于因淋巴结肿大发生压迫症状者，或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。一般多用局部放射，全身或纵隔放射疗效不肯定，容易引起造血功能衰竭。
(3)并发症治疗
由于老年人免疫力下降，同时白细胞减少，极易发生感染，尤其是在化疗期间。严重感染常为致死原因，应迅速查明病因，应用抗生素治疗。如果反复或严重感染，可应用大剂量丙种球蛋白，每日10～20g，连续3～5天。
1)粒细胞减少或粒细胞缺乏症。粒细胞减少一般发生在用药后2～3月，发热、咽痛、皮疹等症状是粒细胞减少的指征。当老年人有上述症状，以及外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时，应考虑停药。
2)药疹。这是药物的常见副作用，一般不必停药。可应用抗组织胺药物，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。
3)其他并发症。如出现中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，此时应立即停药。
二十三、甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺功能增强，引起甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。多见于青年女性，但60岁以上的老年人也可发生，约占甲亢病人的10%～17%，这可能与老年人更年期内分泌失调有关系。
甲亢是由于甲状腺激素过度分泌而引起的临床综合征，通常发病缓慢，一般病人常有疲乏无力、怕热多汗、食欲亢进、多食消瘦、排便增加、心慌、胸闷、气短、多言好动、焦躁易怒、甲状腺肿大，部分病人有眼球突出。由于老年人的甲状腺随年龄的增长而逐渐萎缩，所以功能逐渐下降。患甲亢后甲状腺激素分泌虽然增加，但血液对甲状腺激素的结合能力下降，机体组织对甲状腺激素的反应能力也减弱，因此在临床表现上，老年人与年轻病人有所区别，有其特殊性。
老年人患甲亢时一般起病不明显，无明显的发热、多食、脾气烦躁等症状，而主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦等。有些老年人以心血管症状为主，如表现为窦性心动过速、心房纤维性颤动、心绞痛、心肌缺血程度加重，甚至出现心力衰竭。有些老年人以消化系统表现为主，常有食欲不振、少食、厌食、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。当老年人在短时间内体质量下降10～20kg时，应考虑到甲亢的可能。有些老年人以精神症状为主，病人常表现为神志淡漠、反应迟钝、精神抑郁不欢、嗜睡、寡言少语、处世待人冷漠等。
家属在老年人出现心动过速、心房纤颤、体质量急剧下降、极度厌食或精神抑郁时，应考虑到甲亢的可能，及时送老人到医院检查甲状腺功能。
甲状腺功能亢进的治疗原则：首先要适当休息，采取各种支持疗法，补充足够热量和营养，纠正高代谢所造成的全身消耗；其次，应用抗甲状腺药物治疗，如他巴唑、丙硫氧嘧啶口服，一般维持一个疗程，约一年半；对药物治疗无效者可用放射性同位素治疗，有手术指征者可行甲状腺次全切除术。
(一)甲状腺功能亢进的护理要点
1.休息与活动
当老年人确诊患有甲亢后，应让老人与家属及医护人员共同评估病情，针对老人目前情况制订日常活动计划，做到有计划地适当运动。如病情较轻，可下床活动。病情较重者，如并发有心力衰竭或严重感染者，应立即卧床休息。
2.生活护理
生活平静有规律，避免精神紧张，注意劳逸结合。活动不便的老人需要得到家人的帮助，如洗漱、进食、如厕等，以减少其活动，增加休息时间，缓解高代谢造成的全身消耗。
3.用药护理
避免使用或慎用诱发甲亢的药物，如胺碘酮、碘油造影剂等含碘多的药物。
4.饮食护理
及时补充足够的能量和高营养物质，避免食用含碘多的食物，如海带、紫菜等。禁止摄入刺激性的食物和饮料，如浓茶、咖啡等。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的药物，如含高纤维的食物。
5.预防并发症
由于老年人甲亢的临床表现不很典型，不易发现，且易与其他疾病混淆，因此老年甲亢患者易发生甲状腺危象。
(二)甲状腺功能亢进的药物治疗常识
1.抗甲状腺药物
分硫脲类和咪唑类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑类有他巴唑和卡比马唑(甲亢平)。主要用于抑制甲状腺激素的产生。遵从医嘱，按病情轻重决定治疗剂量。
2.用药护理
1)治疗有效的一个显著指标是体质量增加。因此要定期监测体质量。
2)家属应监督老人在医生和护士的指导下正确用药，不可自行减量或停药。
3)密切观察药物的副作用。
二十四、骨质疏松
骨质疏松是一种全身性骨量减少和骨组织微结构破坏，导致骨骼脆性增加，引起骨痛、畸形及骨折的临床综合征。原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，是临床上最常见的类型。在我国60岁以上骨质疏松病人约为1.3亿人，男性在55岁以上，女性在绝经后易发生老年性骨质疏松，女性发病率高于男性，是男性发病率的4倍。
骨质疏松早期，症状并不明显，最主要、最常见的临床表现是疼痛，表现为全身骨骼疼痛、乏力，以腰背部和骨盆等处最为常见，其次为膝关节、肩背部、手指、前臂和上臂。疼痛开始为隐痛，在登楼、改变体位、身体受震动时疼痛加剧。如不防治，疼痛逐渐呈持续性，并逐渐加重。腰背部的疼痛特点为疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸、长时间站立或久坐时疼痛加剧。白天疼痛轻，夜间或清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。另外一些病人以骨折为始发症状，跌倒和碰撞均易引起骨折。50～60岁老年人常见脊椎骨折和桡骨骨折。椎骨骨折后可引起驼背和身体变矮，是骨质疏松的重要临床症状之一。脊柱侧弯和关节变形也很常见。由于胸、腰椎压缩性骨折，脊柱后凸，胸廓畸形，使肺活量和最大换气量显著减少，因而老年人骨质疏松时多数有不同程度的肺气肿，呼吸功能下降，病人往往会出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
老年人，更年期后妇女，晚婚、未婚妇女；体格瘦小、没有生小孩或肥胖者；长期不运动或因骨病控制活动者；从事太空工作者；嗜好高蛋白饮食及长期摄入低钙饮食者；有吸烟、酗酒嗜好，大量饮咖啡、饮茶者；维生素D摄入不足或少晒太阳者；性激素水平低下或性机能不足者；月经早来，40岁以前早期停经者；长期服用类固醇、解痉剂、利尿剂、抗凝血药、抑酸剂及止痛剂等药物者；患有慢性疾病者，如肾病、肝病、糖尿病等，容易罹患骨质疏松。
骨质疏松病程发展时间长，进展缓慢，早期无症状，不易被发现，当出现症状时患者骨本质已丢失30%以上，甚至出现骨折时才进行检查治疗。因此，对骨质疏松应采取综合治疗措施，并以预防为主，达到改善临床症状，降低骨折发生率的目的。建议老年人应合理膳食，少饮酒和咖啡，不吸烟，不滥用镇静剂。妇女绝经后可适当应用雌激素进行替代治疗。同时老年人应注意防止跌倒，减少骨折的发生。
(一)引起骨质疏松的常见原因
1.年老体衰
老年人性激素水平下降，骨骼合成代谢刺激减少；另外，老年人对钙盐和其他营养物质的吸收功能减退，不能维持代谢的正平衡。
2.生活方式
足够的体力活动与骨峰值的形成有关。活动过少、骨外伤后的制动，由于肌肉缺乏营养，使骨内血循环减少，骨形成作用减退，骨质吸收作用增加等，均可导致骨质疏松的发生。
3.营养失调
长期营养不良导致蛋白质严重缺乏，骨有机质生成不足而导致骨质疏松。维生素D摄入不足或光照减少可造成骨基质形成障碍，从而导致骨胶原的成熟障碍。饮食中长期缺钙亦可引起骨质疏松。另外，吸烟、酗酒、高蛋白、高盐饮食、大量饮咖啡等也是骨质疏松的危险因素。
4.遗传因素
据研究，骨质疏松可能是多基因遗传的疾病，有明显的种族差异。
5.药物因素
由于患有某些慢性疾病，长期服用糖皮质激素、抗癫痫药物、过多甲状腺激素治疗、化疗药等药物影响钙的吸收，使尿钙排泄增加，骨量丢失而发生骨质疏松。
(二)骨质疏松的护理要点
1.保证居住环境安全，预防跌倒
1)随着人民生活水平的提高，许多家庭住房条件改善，跃层住房、错层住房逐渐增多，因此当老年人居室内有楼梯时，应注意安装楼梯扶手，梯级应有防滑线。居室地面和浴室地面应用防滑地砖或地板并保持干燥，减少地面上物体的堆积以减少障碍物。
2)加强日常生活护理，指导老年人维持良好姿势，在改变姿势时动作宜缓慢。对于行动不稳者，可以使用手杖或步行器，以增加其行动的稳定性。衣服和鞋要穿着合适，不要过紧也不要过于宽松，以利于活动。
3)预防意外事故的发生。对于患有其他慢性疾病如高血压、脑卒中等的骨质疏松老年人，在变换体位、如厕、用药后等要注意意外的发生。
2.饮食调治
(1)保证充足的钙供应
老年人应摄入含钙和维生素D丰富的食物。含钙丰富的食物包括奶类、蛋类、豆类及豆制品、海产品、猪肉及猪骨、坚果类、玉米、根茎类及一些蔬菜、水果等。含维生素D丰富的食物有鱼肝油、动物肝脏、蛋黄、瘦肉、牛奶等。
(2)多吃新鲜蔬菜、水果
新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素A、维生素C、维生素D及铁、锌、磷等微量元素，有利于体内钙质的吸收和骨质的形成。
(3)适量摄取蛋白质和脂肪
蛋白质是合成骨基质的物质，对恢复已丢失的骨质来说不可缺少。但高蛋白和高脂肪食物会增加尿钙的排出和影响钙质的吸收。蛋白质宜以豆制品、鲜鱼、鲜鸡蛋等为主。
3.心理疏导
由于疼痛和害怕骨折，骨质疏松病人常不敢运动，这会影响日常生活。应帮助老年人适应其角色变化，因地制宜地进行调整和适应。
4.积极预防
据报道，目前骨质疏松的发病率已占各种常见病的第7位，而且目前尚无有效的方法使骨量已严重丢失的老年人恢复正常，因此骨质疏松应以早期预防为主。具体措施如下：
(1)从儿童时期开始预防
(2)合理饮食保证钙的供应，适当摄入蛋白质和脂肪，多吃新鲜的蔬菜和水果。
(3)保持良好的生活方式
戒烟，不酗酒，避免过量饮用咖啡及碳酸型饮料。保持良好的生活方式，合理营养，适当进行户外活动及体力劳动，以及适度的运动，可促进骨质的形成，有利于预防骨质疏松。
(4)定期检测骨密度
骨质疏松在早期一般无症状，因此定期检测骨密度对防治骨质疏松非常有必要。
(三)骨质疏松的药物治疗常识
1.钙剂和维生素D
(1)作用
补充适量的钙，可以缓解疼痛，促进正钙平衡；同时可补充骨质成分，抑制甲状旁腺素导致的骨质吸收，使骨质疏松减轻。维生素D可促进钙在肠道的吸收，同时又能活化体内骨细胞，从而使骨形成加速；还可抑制甲状旁腺素的过度分泌，使骨吸收降低。
(2)钙剂
成人元素钙摄入量不应少于800mg/d。
1)增加食物中钙摄入量：选择含钙量高的食物，如牛奶、奶酪、豆制品、虾皮、紫菜、海带等，牛奶中每100mL含元素钙117mg。
2)氯化钙(含钙27%)：每天400～800mg，饭后服用。
3)碳酸钙(含钙50%)：本钙剂常作为口服钙剂中的首选用药，含钙量高，吸收率高，价格便宜，服用方便。0.5～1.0g，每天2～3次。
4)葡萄糖酸钙(含钙11%)：口服每次1.5g，每天3次。
5)乳酸钙(含钙13%)：每次1.5g，每天3次。
6)钙尔奇D每片含元素钙600mg、维生素D约125单位，钙吸收率较高。每天服用1～2片。
7)补充钙剂应注意不间断地长期给予均衡剂量，分多次服用的方法，效果较好。
(3)维生素D
成人需要量每天400单位，老年人需要每天600～800单位。
1)维生素D的来源主要靠日光照射。
2)骨化三醇(罗钙全)。本品是活性维生素D3，无须经肝、肾羟化，直接参与骨化代谢。因此体内维生素D3合成不足者，可每天口服0.25～0.5g。
3)阿法骨化醇。本品在肝脏羟化为维生素D3参与骨矿代谢。每日0.25～1g，应长期服用。
4)维生素D与钙剂联合用药可以加强疗效。
(4)副作用
通常钙剂服用后很少有副作用，个别病人可有便秘、腹胀，补钙过多可引起高尿钙症，易形成泌尿系结石。所以应观察血钙、尿钙，以免发生尿路结石。
(5)注意事项
1)补充钙剂时应注意：①不可与含植物酸过多的绿叶蔬菜同时服用，它们易与钙剂形成复合物而影响钙的吸收；②不可与铁剂同时服用，因会减少铁剂的吸收；③遵医嘱，根据个人具体情况选择钙剂服用；④瘫痪病人应定期检查尿钙情况。
2)使用维生素D时，应与钙剂同服，促进钙剂的吸收。同时注意血钙的情况，以免引起尿路结石。
2.性激素补充疗法
(1)作用
老年或绝经后妇女，由于雌激素减少，使骨吸收亢进而引起骨量丢失。因此可选用骨吸收抑制剂，如雌激素、降钙素等。老年人因年龄增大引起老化，导致调节激素失衡，使骨形成低下，因此宜选用骨形成促进剂，如活性维生素D3、蛋白同化激素、钙制剂等。
(2)雌激素
为防治绝经后骨质疏松的首选用药。病人应根据具体情况选择性激素的种类、用药剂量和途径。
1)尼尔雌醇。口服1～2mg，每2周1次。3个月后加服安宫黄体酮(孕激素)，每日10mg，共7天。
2)雌二醇。每天1～2mg，口服。
3)乙烯雌酚。每天1mg，连服4周后停药1周。
4)替勃龙(7甲异炔诺酮)。具有雌、孕激素的作用。口服每天1.25～2.5mg。
(3)副作用
约有10%的病人在使用雌激素后出现白带增多、乳房肿胀、子宫不规则出血等副作用。因此，使用雌激素期间应定期做妇科检查和阴道涂片细胞学检查，注意停用雌激素后的阴道出血症状。
(4)注意事项
1)服药期间应定期做妇科检查和阴道涂片细胞学检查，注意停用后的阴道出血。
2)长期使用时，女性患者应注意接受子宫和乳腺的检查，防止其诱发子宫癌、乳腺癌。
3)男性骨质疏松病人仅用雄激素，不用雌激素治疗。
3.抑制骨吸收的药物
(1)作用
抑制骨质吸收。
(2)常用药物
1)二膦酸盐。抑制破骨细胞介导的骨吸收，增加骨密度，缓解骨痛。
2)降钙素。镇痛，抑制骨吸收，促进钙在骨基质中的沉着。
二十五、痛风
痛风是嘌呤代谢障碍性疾病，因血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积于组织，引起急性或慢性关节炎。根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风属遗传性疾病，与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性痛风可能由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等原因引起。痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。当血中尿酸增高，在体液中处于过饱和状态时，便可导致尿酸盐结晶、沉积，引起反应性关节炎和(或)痛风石。对于痛风，国内外目前尚无有效办法根治。目前的治疗主要以迅速终止急性关节炎发作，防止复发；控制高尿酸血症；处理痛风石，提高生活质量为目标。终止急性关节炎的发作，可使用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。间歇期和慢性期可使用促进尿酸排泄的药、抑制尿酸合成药。有功能障碍者应保护肾功能、接受关节炎的体疗，剔出较大痛风石。
(一)临床表现
1.发病年龄
体形肥胖的中老年男性和绝经后妇女，5%～25%的病人有痛风家族史。
2.急性关节炎
1)这常常是痛风的首发症状。
2)是由尿酸盐结晶、沉积引起的关节炎症反应。
3)发病特征。发病急骤，患者多于午夜剧痛而惊醒。发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解。缓解后可有特征性的脱屑和瘙痒。缓解期可达数月、数年，甚至终身。发作时，关节有红肿热痛，也可有关节积液，伴有发热、白细胞增多等全身症状。
4)受累部位。最易受累部位是拇趾，其次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。
5)诱发因素。春秋季节发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是常见的诱因，另外鞋紧、走路多、受寒、劳累、感染、手术等也是诱发因素。
3.痛风石及慢性关节炎
痛风石是痛风的特征性损害。是尿酸盐以细针状结晶沉淀所致。累及的部位除中枢神经系统外，主要以关节内及附近和耳郭常见。外观呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，初始质软，随着纤维增多，逐渐坚硬如石。痛风石附近的皮肤破溃可形成瘘管，不易愈合，排出白色尿酸盐结晶，呈糊状。随着病情发展，累及关节逐渐增多，如下颌、脊柱等关节，软骨功能逐渐下降，关节逐渐僵硬、破溃、畸形。
4.痛风肾病
90%～100%的痛风病人有肾脏损害。主要是尿酸盐结晶损害了肾组织，表现为蛋白尿、血尿、等渗尿，还可发展为高血压、氮质血症，最终发展为肾功能不全。
5.尿酸性尿路结石
尿酸盐结晶在肾形成结石，结石较大者有肾绞痛、血尿。
6.痛风与代谢综合征
与痛风伴发的代谢综合征，如肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高血凝症、高胰岛素血症等。
(二)痛风的护理要点
1.密切观察病情的进展情况
老年人自己和家属应注意观察疼痛部位、性质、间隔时间、有无午夜因剧痛而惊醒的情况。观察受累关节有无红肿热痛和功能障碍。注意有无诱发关节疼痛的因素，如过度劳累、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等。有无痛风石的体征，了解结石的部位等。在医生的协助下监测血、尿中尿酸的水平及变化。
2.注意休息，避免过度劳累
急性发作时要绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，睡觉时可在床上安放支架支撑盖被，减少受累关节受压，缓解疼痛。
3.关节制动，减轻疼痛
手、腕关节受累时，也可使用夹板固定制动，以减轻疼痛。
4.饮食护理
避免进食嘌呤含量高的食物，如鱼虾蟹、动物内脏、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等，避免食用太浓或太刺激的调味品，禁忌烟酒。可多食用碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，保持尿液pH≥7，减少尿酸盐结晶的沉积。对于肥胖的痛风病人，每日热量应限制在1200～1500kcal/d。蛋白质控制在每天每千克体质量1g，糖类占总热量的50%～60%。每天饮水量在2000mL，促进尿酸由尿液排出。
5.适当运动，保护关节
尽量使用大块肌肉；不要长时间持续进行负重工作；经常改变姿势，保持受累关节舒适。关节若有不适，或运动后疼痛超过1～2小时，应避免运动，以保护此关节。
(三)痛风的药物治疗常识
1.急性关节炎发作的药物治疗
(1)秋水仙碱
口服每小时0.5mg或每2小时1mg，一日总量4～8mg，持续24～48小时，或在出现胃肠道症状前停止使用。秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，应尽早使用。其副作用很大，包括恶心、呕吐、腹泻、肝细胞损伤、骨髓抑制、脱发、呼吸抑制等。若病人原有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少应禁用此药。
(2)非甾体类抗炎药
最广泛应用于痛风治疗的非甾体类抗炎药是吲哚美辛，一次50mg，一日3次。其他还可用保泰松、布洛芬等。此类药效果不如秋水仙碱，但作用温和，发作超过48小时也可应用。常见的不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应。
(3)糖皮质激素
上述两类药物无效或禁忌时用，一般尽量不用。
2.间歇期和慢性期的药物治疗
(1)促进尿酸排泄药
丙磺舒，初用0.25g，一日2次，两周内增至0.5g，一日3次，一日最大量2g。
磺吡酮，50mg，一日2次，逐渐增至100mg，一日3次。苯溴酮(苯溴马隆)，一日1次，25～100mg，副作用有皮疹、发热、胃肠道刺激、激发痛风急性发作等。用药期间应多饮水，食用碱性食物，如小苏打等。
(2)抑制尿酸合成药
别嘌醇，0.1g，一日3次，逐渐增至0.2g，一日3次。可与促进尿酸排泄药同时运用，作用更强。副作用有胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损坏、骨髓抑制等。
二十六、糖尿病
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，是由于人体内胰岛素分泌不足和(或)不能有效地发挥作用，从而导致以血液中的葡萄糖含量增高、尿液中糖含量增高为特征的代谢紊乱，同时还有蛋白质、脂肪及水、电解质代谢紊乱等的全身性疾病。导致糖尿病的病因与发病机制复杂，至今尚未阐明。目前，公认糖尿病并非单一因素导致的单一疾病，是由遗传、自身免疫、环境等多种因素导致的综合征。临床上糖尿病分为4大类型，有1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。老年人主要以2型糖尿病为主。糖尿病对人体的危害很大，它可以致残，如导致双目失明、坏疽截肢、心脑血管疾病、肾病等，在一些发达国家，糖尿病导致的死亡仅次于心脑血管疾病和肿瘤，占第3位，因此，糖尿病是目前严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。
2型糖尿病属于原发性糖尿病，其发病与遗传高度相关。目前研究结果表明，糖尿病发病很可能具有基因遗传基础，并在某些病毒感染、自身免疫、接触化学物质、长期摄入高热量食物、少运动、老龄化等后天因素的促发下，使人体出现症状而导致疾病的发生。机体摄入食物后，血中葡萄糖升高，此时胰岛素发挥作用，通过促进脂肪、肌肉等组织摄取和利用葡萄糖，从而降低血糖。但当胰岛功能出现缺陷时，体内胰岛素分泌不足(2型糖尿病往往是相对不足)，因而不能有效地促进机体组织摄取和利用血糖，使血糖浓度升高，导致糖尿病的发生。
2型糖尿病主要以老年人为主，患者具有发病过程慢、早期症状相对不明显、体形肥胖，很少发生酮症酸中毒，早期治疗不需依赖胰岛素，通过控制饮食、增加运动量、配合口服降糖药治疗即可改善血糖等特点。其典型表现为“三多一少”，即尿得多、喝得多、吃得多伴有体质量减轻。除了上述典型表现外，还有皮肤瘙痒、皮肤感染、乏力、视力模糊、餐前低血糖等表现。糖尿病常见的皮肤感染有疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、坏疽及蜂窝组织炎，女性病人常易发生外阴瘙痒，也易合并真菌性阴道炎，男性病人易发生龟头炎及尿痛。
老年糖尿病是指年龄在60岁以上，或60岁以前发病延续至60岁以后的老年人。老年糖尿病以干部、知识分子、家庭妇女、退休工人居多，农民相对较少；以2型糖尿病居多，1型糖尿病较少；体形肥胖者居多、消瘦者少；典型的“三多一少”症状较轻，或没有，不易发现，往往在健康体检时才发现；并发症多。糖尿病对人体的危害主要来源于长期发病而并发的急、慢性并发症。
糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重缺乏而引起的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒。1型糖尿病病人有酮症倾向，2型糖尿病病人在诱因下也可发生酮症酸中毒，表现为疲乏无力、极度口渴、多饮多尿，酸中毒时出现食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、头痛、烦躁，呼吸深大并有烂苹果味道，随着病情发展可出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、脉搏细速、血压下降等严重脱水的表现。晚期反射迟钝，可进入昏迷状态。
糖尿病非酮症高渗性昏迷也是糖尿病急性代谢紊乱的一种，以50～70岁的老年人为主，是以重度脱水、高血糖、高血钠、高血浆渗透压和神经症状为主要表现，但无明显酮症倾向的综合征。主要表现为原有的糖尿病症状加重，主要是多尿、多饮，但多食不明显，可出现食欲减退，随着脱水逐渐加重，患者可出现嗜睡、幻觉，对人物关系、时间关系、空间位置定位不准确，甚至偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。病人血糖高达33.3mmol/L以上，血钠可在155mmol/L，血浆渗透压显著升高，超过350mmol/L。
糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性神经病变、糖尿病肾病、糖尿病心脑血管病变、糖尿病足等。糖尿病视网膜病变是最常见的慢性并发症，也是导致糖尿病病人失明的主要原因。当糖尿病发病超过10年，其发生率达50%。病变主要表现为视网膜微血管瘤及出血、水肿、渗出、微血栓形成等，病人可因玻璃体出血和视网膜剥离而失明。老年糖尿病白内障及其表现与非糖尿病白内障相似，但具有发病年龄早，病变发展快的特点。糖尿病神经病变以周围神经病变为主，表现为两下肢或四肢末端感觉异常，其分布如袜子、手套状，有麻木感，针刺样疼痛感、蚁走感或踏棉垫感。严重时有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，往往在夜间和寒冷冬季加重。也可能出现痛觉丧失，使患者在创伤感染后不能及时发现。当后期累及运动神经时，患者可有肌力减弱，甚至肌肉萎缩和瘫痪。肌肉萎缩主要是手、足的小肌肉和大腿上的肌肉。糖尿病自主神经损害也比较常见，主要影响胃肠道、心血管、泌尿系统和性器官功能，表现为瞳孔改变、多汗或无汗、变换体位时血压降低、心跳加快、腹泻或便秘以及尿潴留、尿失禁、排便不尽、阳痿等。
糖尿病肾病是由于糖尿病导致肾脏微血管病变，使尿中蛋白质增加，出现蛋白尿而造成的肾脏疾患。由于尿中大量蛋白质的排出，导致血浆中蛋白质逐渐降低，而导致全身浮肿，肾功能逐渐减退，患者出现血尿素氮、肌酐升高，导致肾功能衰竭而危及生命。
糖尿病心脑血管病变是2型糖尿病患者严重而突出的并发症。由于糖代谢和脂质代谢异常，导致动脉粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉，引起冠心病、脑梗死、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病足等。糖尿病对心脏的影响最终导致糖尿病心脏病，患者出现心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死。老年糖尿病并发心肌梗死时，多为无痛性，故容易漏诊。
糖尿病足是由于末梢神经病变、下肢动脉供血不足及细菌感染等因素，引起足部疼痛、皮肤深部无痛性溃疡、肢端坏疽等病变。糖尿病坏疽一般发生在四肢末端，但也可能发生在头部、颈部、背部和臀部，是糖尿病致残致死的原因之一。由于糖尿病足危害较大，动脉血栓、鸡眼、烫伤、脚癣、冻伤、外伤等均可诱发糖尿病足，故应早期发现，及时治疗。
(一)糖尿病治疗
1.糖尿病教育
通过普及糖尿病防治的基本知识，让病人掌握简单的监控手段，如测定尿糖、血糖的技术，学习调节饮食摄入，恰当地选择和安排运动，明确治疗的目的，在治疗中取得病人的积极配合，提高病人的自我管理能力。这有助于及时发现病情变化，及早采取治疗措施，避免和延缓各种并发症的发生，提高糖尿病病人的生活质量。
2.运动疗法
运动可以提高胰岛素的敏感性，同时促进机体组织对糖的利用，从而达到降低血糖的目的。应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同情况，安排运动，做到循序渐进、长期坚持。有心、脑血管疾病或严重的微血管病变的病人，要视自己情况来安排。
3.饮食疗法
饮食控制对糖尿病病人，尤其是老年病人、肥胖体形、症状轻微或无的病人来讲是治疗的主要措施。节制饮食的目的在于维持标准体质量，减轻胰岛B细胞的负担，使血糖、血脂达到或接近正常水平。
4.药物治疗
包括口服降糖药、胰岛素及中草药治疗。口服降糖药有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。
5.血糖监测
血糖是反应糖尿病控制情况的重要指标，血糖监测对于指导糖尿病治疗具有重要意义。通过血糖监测，可以及时调整饮食摄入、运动量以及药物剂量，达到控制血糖的目的。由于目前糖尿病控制标准尚无统一规定，可以参考的血糖数值，以此作为糖尿病控制标准。
(二)糖尿病的护理要点
1.饮食指导
(1)总热量
首先，计算理想体质量。根据老年人性别、年龄、身高推算理想体质量。理想体质量(kg)=身高(cm)105，然后根据理想体质量计算出每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克体质量给予热量25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。老年人一般退休在家，仅做做运动和家务，可以按轻体力劳动计算。
(2)3大供能物质分配
3大供能物质是指糖类(淀粉类食物)、蛋白质和脂肪。糖类约占饮食总热量的50%～60%，以粗制米、面、杂粮为主。蛋白质占饮食总热量不超过15%，可按每日每千克理想体质量0.8～1.2g计算；糖尿病并发肾病的老年人应限制在0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g以下，其中1/3来源于动物蛋白。脂肪约占总热量的30%，以植物油为主。
(3)每餐热量分配
每日按老年人进餐习惯，将热量进行分配。如习惯每日三餐，则按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配热量，如有每日三餐及额外加餐的习惯，则按2/7、2/7、2/7，加餐为1/7分配热量。
(4)注意事项
1)遵守进食时间。对于用药物控制血糖的老年人来说尤其重要，应避免低血糖发生。
2)严格控制总热量。这是饮食控制关键。应在饮食中加入绿叶蔬菜，既不增加总热量，又有饱腹感。忌吃油炸食品。脂肪摄入以植物油为主，少食动物内脏等胆固醇含量高的食品。限制饮酒。食盐用量每日不超过6g。
3)严格限制甜食。可使用木糖醇、蛋白糖等甜味剂，增加甜味。
4)照顾病人饮食习惯。如改善烹调方法，增加食物种类以使其符合病人的饮食习惯。
5)保持大便通畅。提倡多食含纤维素高的食物，如绿叶蔬菜、粗谷物、杂粮、含糖低的水果等。高纤维素食物可以加速食物通过肠道，延迟和减少糖类食物在肠道的吸收，降低餐后血糖。
6)每周定期测量体质量。
2.运动治疗
(1)运动方式的选择
以散步、打太极拳等有氧运动为宜。应用药物降糖的老年人，在运动时应定时、定量。
(2)注意事项
1)根据老年人病情、糖尿病控制情况及体力决定运动量、运动时间、运动方式。
2)运动时间安排在餐后，不宜过长。
3)运动时注意观察有无胸闷、胸痛、头痛、视力模糊等症状的出现。出现上述症状应立刻停止运动，及时就医。
4)运动时佩戴糖尿病卡，其上应注有老年人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、病情等，以备急需。
5)养成记录运动日记的习惯。
3.预防感染
1)老年人应注意个人卫生，保持全身和局部清洁。加强口腔、皮肤和会阴部的清洁。
2)选择质地柔软、宽松的内衣。
3)注意观察自己是否存在发热、皮肤红肿热痛等疖、痈的表现。做到及时发现，及时处理。
4.糖尿病足的管理
(1)糖尿病足的观察与检查
观察足部的皮肤颜色、温度，有无甲癣、红肿、刺痛、水肿、溃疡、坏死等。
(2)加强足部的保护
选择合适的鞋袜。鞋子要柔软、宽大，不穿塑料鞋和露趾鞋。袜子要弹性好、透气、散热性好，最好为羊毛织品或棉织品。
(3)加强足部清洁
勤换鞋袜，每日用中性肥皂和温水清洁足部。注意清洗趾间，用柔软的干毛巾轻轻擦干，避免过度揉搓，导致破溃。指甲修剪避免过短，防止甲沟炎。
(4)改善肢端血液循环
冬天注意足部保暖，但避免使用热水袋，以免造成烫伤。做足部按摩，方向由足端向上。每天进行适度的运动，如做下肢肌肉收缩练习，经常变换体位、抬高患肢，以促进静脉回流。不穿紧口袜子，不要长时间盘腿或两腿交叉坐。积极戒烟。
5.尿糖和血糖的监测
(1)尿糖的监测
1)试纸法。指用尿液葡萄糖试纸进行尿糖的检测，方法简单，易于掌握，灵敏度高，特异性好，便于糖尿病病人的自身监控。具体监测方法为：将监测试纸条浸入新鲜尿液中5秒钟后取出，弃去多余尿液，在自然光线或日光灯下与标准版比色，判断结果。
2)注意事项：①尿液必须新鲜；②服用大量维生素C和利尿剂时易出现假阴性结果；③试纸应保存在阴凉干燥的地方，避免阳光直晒，取出后立即使用；④试纸条浸入尿液取出后应立即进行比色，否则随时间延长，试纸条颜色会加深从而影响结果的判断；⑤不能使用过期试纸。
(2)血糖的监测
1)血糖测试仪。此为使用袖珍仪器对毛细血管血糖进行监测的方法。仪器可随身携带，其需血量少、反应时间短、操作简单、便于自己操作，仪器的测试范围大且性能稳定。具体监测方法为：在专业人员的指导下或根据仪器使用说明书进行操作。
2)注意事项：根据监测目的决定监测时间和次数；根据使用说明采血、检测；采血部位一般选择毛细血管较丰富的部位，如指尖、耳垂等处；若由于温度低血不易采集，则在采血前用热毛巾捂手或将手浸泡在热水中，促进局部血液循环；采血针每次用完后弃去，避免重复使用；注意无菌操作。
(三)糖尿病的药物治疗常识
药物治疗糖尿病主要分为口服降糖药和胰岛素。对于老年病人来讲，主要以2型糖尿病为主，因此首先使用口服降糖药物。
1.口服降糖药
(1)磺脲类降糖药
1)种类。第一代磺脲类降糖药有甲苯磺丁脲(D860)和氯磺丙脲。由于氯磺丙脲易产生不易恢复的低血糖，因此目前临床上已较少使用。第二代磺脲类降糖药有格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达)、格列喹酮(糖适平)、格列波脲(克糖利)等，目前广泛用于临床。
2)作用主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，也可增加周围组织对胰岛素的敏感性，增强了对胰岛素的利用，从而达到降低血糖的作用。
3)副作用主要有：①低血糖反应：这是最常见的副作用，严重时可引起低血糖昏迷；低血糖可以诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外，造成不良后果；老年糖尿病患者还应注意，当出现肝肾功能障碍时，由于药物在体内代谢及排泄缓慢，容易发生持久低血糖；②对造血系统的副作用：可造成白细胞减少，最为常见；其他副作用可有粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血，或全血减少等；③对消化系统副作用：主要引起上腹部不适、恶心、呕吐、消化不良，或食欲下降等；④其他副作用：皮肤瘙痒、皮疹、过敏性皮炎，大量服用还可出现头痛、头昏、嗜睡、肌肉无力、神经失调等。
4)几种常用降糖药的使用方法及注意事项。优降糖，剂型为国产每片2.5mg。使用方法：初用此药时，如空腹血糖小于11.1mmol/L，可于早餐前服用优降糖1.25mg；如空腹血糖大于11.1mmol/L，可于早餐前服用优降糖2.5mg，并监测血糖和尿糖，每3～6天调整一次剂量。增加药物剂量前最好测空腹血糖、午餐前和午餐后2小时血糖、睡前血糖，如未达标，继续调整剂量，直至达到控制标准为止。
注意事项：服药后30分钟内必须进餐，因优降糖服用后20分钟开始发挥作用，1.5～4小时作用最强，不进餐或迟进餐均易造成低血糖反应。午餐和晚餐也要按饮食治疗要求定时、定量进餐。注意药物作用最强时不要随意增加运动量和体力活动，以免诱发低血糖。
年龄较大的老年人不宜选择此药，因优降糖代谢产物是经过肾脏代谢，当肝肾功能不好时，会影响优降糖的排泄。服用优降糖期间不能饮酒，也要避免与增强磺脲类降糖作用的药物同时使用。
美吡达，剂型为每片5mg和每片10mg两种。剂量范围：每日5～10mg，常用剂量15～20mg/d。服用方法：开始剂量2.5～5mg，早餐前30分钟一次服用。空腹血糖大于11.1mmol/L，有明显症状者，开始剂量可用5～10mg/L，于早餐前30分钟服用。服药3～6天后，根据血尿糖情况逐渐调整剂量直到血糖控制达标为止。当每日剂量超过15mg时，可分为2～3次餐前30分钟口服。服用美吡达，需注意药物剂量和饮食控制，避免低血糖发生。对于重症糖尿病、糖尿病高渗昏迷、酮症酸中毒、并发应激状态者禁止使用此药。对于肾功能不全者，慎用此药。
达美康，剂型为每片80mg。剂量范围：每天40～240mg。服用方法：如空腹血糖小于11.1mmol/L，初始剂量应从每日40～80mg开始，在早餐前一次服用。如空腹血糖大于11.1mmol/L，应从每日80～160mg开始，当每日剂量超过80mg，分两次服用。服药3～6天后，根据血尿糖情况逐渐调整剂量直到血糖控制达标为止。
注意事项：注意达美康引起的低血糖反应；肝肾功能衰竭者禁用此药；老年人使用时应减少剂量。
(2)双胍类降糖药
1)种类。目前临床常用降糖药有两种，一种是苯乙双胍(降糖灵)，一种是二甲双胍(降糖片)。
2)作用。本类药通过增加机体对胰岛素的敏感性，增加周围组织对糖的利用，抑制糖的吸收和肝糖异生等途径，最终导致血糖下降。
3)副作用为胃肠道反应，表现为口干苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等；过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等；肝肾功能不全者、低血容量性休克和心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。
4)使用方法及注意事项。
降糖灵，剂型为每片25mg。使用方法：初始剂量为25mg，每日2～3次，餐前服用。国内主张每日剂量以75mg为宜。
注意事项：有肝肾功能不全、休克、充血性心力衰竭及各种急慢性并发症伴有缺氧的老年人不宜使用；使用过程中应监测酮体，当病人出现酮体时，应立即停止服用而改用胰岛素治疗；每日剂量不宜过大，以免发生乳酸性酸中毒。
降糖片，剂型为每片250mg。使用方法：初始治疗时每次250mg，一天2次，餐前服用。服药后每3～6天根据血、尿糖情况调整剂量，可逐渐增加到每天1500mg。血糖控制满意后须长期服用者，可根据血糖情况逐渐减量，直到选择一维持剂量长期服用为止。
注意事项：治疗期间应定期检查肝肾功能，心肝肾功能不全者禁止使用；服药期间禁止饮酒；患有急慢性缺氧性疾病时慎用此药。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂
种类：阿卡波糖。
作用：通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶而延缓糖类的吸收，降低餐后高血糖。
适应证：2型糖尿病人，空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。
使用方法：初始剂量为25mg，每日3次，可在进食第一口饭时服用；最大剂量可用至100mg，每日3次。
副作用：胃肠道反应，如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多；与磺脲类降糖药或胰岛素合用时，可发生低血糖反应，当发生低血糖时，应直接给葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效；肝功能不正常者慎用；胃肠功能障碍者忌用。
(4)格列酮类药物(胰岛素增敏剂)
作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
适应证：2型糖尿病伴有胰岛素抵抗的病人。
使用方法：罗格列酮每天4～8mg，一次或分次口服。
2.胰岛素
(1)适应证
对于2型糖尿病患者经饮食治疗、口服降糖药物无效时，或在应激、感染、外伤、手术、急性心肌梗死等情况下，或发生酮症酸中毒、高渗性昏迷时，或伴有严重营养不良、长期消耗性疾病者均需胰岛素治疗。
(2)治疗目的
由于老年人所患糖尿病多数为2型，故使用胰岛素不是补充不足，而是协助调整高血糖、高血脂及控制症状，使代谢紊乱得以纠正，高血糖得到有效控制。
(3)种类
1)按来源分有：猪胰岛素、牛胰岛素、人胰岛素。
2)按作用时间长短分为：短效、中效、长效。
(4)使用方法
(5)注意事项
1)在医生指导下使用胰岛素，严格掌握适应证和禁忌证。
2)胰岛素保存：冰箱内冷藏保存或在常温(低于29℃)下保存，注意经常检查是否过期和变质。
3)注射器的选择：可选用1mL注射器，或胰岛素专用注射器，胰岛素笔。
4)严格无菌操作：无菌操作包括注射部位及注射用具。
5)混合使用：长短效胰岛素混合使用时，应先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素，以免长效胰岛素混入短效胰岛素中而失去速效作用。
6)注射部位的选择：可选择上臂外侧、腹部、腰部、臀部、大腿前侧和外侧。以上部位轮换选择，同一部位在8周内避免重复注射。
7)注射时间：餐前15～30分钟。
8)注射方法：皮下注射法，每次进针角度相同，每两个注射部位进针间隔3cm。
9)教会老年人学习注射方法，提高自我管理能力。
(6)胰岛素的副作用常见为低血糖反应，表现为强烈饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕无力等，应及时给予糖水或高糖食物，注射葡萄糖液以纠正低血糖。过敏反应是由于制剂不纯导致，表现为注射部位红、肿、发炎、硬结或皮疹，应更换制剂类型，更换注射部位，严重者应接受脱敏疗法。
二十七、类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种病因尚未明了的慢性自身免疫性疾病。主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害，例如引起皮下类风湿结节、心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾肿大、肾淀粉样变、周围神经炎、动脉炎等多种病变，有时还可能侵犯眼睛，引起巩膜炎、虹膜炎。
(一)类风湿关节炎的临床表现
1.起病特点
在出现明显关节症状之前，多表现有几周到几个月的疲倦无力、体质量减轻、食欲不振、低热、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。起病方式分慢性和急性，老年人最多见的情况是慢性起病，以对称性的手腕关节炎为主要表现；其次为缓慢的单个大关节(如膝、肩)起病；再其次为急性多关节炎(如手、腕及大关节)起病。
2.关节症状
发病时可累及单关节、小关节和多关节，且多呈对称性。最常累及的是靠近手(脚)掌的指间关节、掌指关节和腕关节，极少侵犯远离手(脚)掌指(趾)关节。受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，关节可出现不同程度侵蚀性改变；肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。
(1)晨僵
95%以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵直和活动受限，常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。它是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。
(2)关节疼痛与压痛
关节疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。通常病情越重，疼痛的程度越重。往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。疼痛的关节可有明显压痛与触痛。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多不红。
(3)关节肿胀
凡受累的关节均可出现肿胀，说明炎症较重。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩、髋等大关节肿胀却不易发现。肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。
(4)关节周围病变
可出现类风湿结节、关节附近肌肉萎缩及肌无力、关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变、关节摩擦音。
3.关节外表现
老年人最常见的是类风湿血管炎，另外还有肺间质纤维化、类风湿心脏病等。
(二)类风湿关节炎的治疗
1.一般治疗
适当休息，尤其是急性期、有发热以及内脏受累的病人，应当卧床休息。急性期关节不能活动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理治疗。
2.药物治疗
常用药物通常包括非甾体消炎药(NSAIDs)、缓解病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药4类。
3.中药治疗
中医将类风湿关节炎分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证和淤血痹阻证5类症候进行治疗，常用的中成药有雷公藤多苷、青藤碱和白芍总苷(帕夫林)。
4.手术治疗
手术是治疗类风湿关节炎的重要措施之一，在关节发生结构性破坏的初期手术效果较好，而晚期主要用于矫正畸形。
5.其他方法
同位素治疗、免疫吸附、造血干细胞移植等。
(三)类风湿关节炎的护理要点
1.受损关节的保护
减轻日常活动时的关节疼痛，延缓或阻止病情进一步发展，尽量避免关节出现永久性的变形。
(1)避免过度、强烈使用小关节
关节发炎时，会变得不稳定，更容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，老年人应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不只是用手指作支撑，应以手掌来支撑。
(2)避免关节长时间保持一个动作
如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时经常变换坐姿，转换双脚位置，舒展下肢筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。
(3)避免关节长期处于变形位置
无论在睡眠、走路或坐下时，都要保持良好姿势。
(4)避免过度体力消耗
要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲下等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省体力。
2.日常生活中的关节保护
早期如能积极配合正规治疗，多数病人可保持较好的关节功能，生活能自理，并能参加工作。晚期如已出现某种残废时，关节功能会受到明显影响。
病人日常生活活动训练的目的是为了使病残者无论在家庭或社会，都能够不依赖他人而独立生活。对肢体有不同程度残废的老年人，以下细节应需特别注意：
1)起床有困难时，可用绳梯帮助；
2)洗澡洗不到背部时，可用长柄刷；手拿不稳肥皂时，可改用沐浴液；如拿浴巾有困难时，可在浴巾两端缝上提手，套在手上；
3)如厕时坐厕两旁墙壁上可安装扶手以帮助起身；
4)穿衣时可用辅助器具帮助穿衣、穿袜、穿鞋；
5)用餐时，勺匙柄可加粗，以便使用；
6)洗漱用长柄式水龙头；避免用手指用力洗头，应使用洗头刷；避免用手指挤牙膏，应使用手掌挤压；
7)取物时避免手指用力使用衣夹、指甲钳、喷雾剂；避免用一两个手指拉抽屉；避免用手指提起水壶；
8)开门时使用粗大的钥匙有利于保护手指关节，所以尽量配备粗大钥匙开门。
3.运动疗法
在病情许可情况下，可以适度进行运动。运动的优点是可以改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，利于改善和恢复关节的运动功能，预防关节骨质疏松和肌肉萎缩，减少关节强直与畸形。正确处理方法是急性发作期以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动。炎症静止期则应进行功能锻炼。可做一些关节负重小或不负重的活动(如仰卧在床上做髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动)，还可以辅以理疗。需要提醒的是，每日活动量应由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进。关节活动操简单易行，可于起床后和睡前进行，每个动作至少做10次。
(1)颈部运动
放松颈部，头向前后运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。
(2)肩部运动
向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。
(3)手腕运动
手腕上下、左右活动。
(4)手指运动
手指分开、并拢，手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个一个地对指。
(5)下肢运动
分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似。
4.饮食护理
由于本病处于长期的慢性消耗中，因此要注意选择高蛋白、高维生素和易消化的食物，经过合理的营养搭配及适当的烹调，保持良好的色香味，尽可能提高病人食欲。也可以增加餐饮量或次数，以供给足够的热量，从而使病人饮食中的营养及能量能满足机体的需要。动物内脏、海鲜、咖喱、辣椒等高脂肪、高嘌呤、碱性、刺激性强的食品不宜过多摄入。
5.日光疗法的护理
类风湿关节炎病人应该多晒太阳。晒太阳在医学上称为“日光浴”，即让体表皮肤直接暴露在阳光下，按一定顺序和时间要求进行系统照晒，利用太阳光的辐射作用治疗疾病或强身健体。
(1)日光浴
日光浴分为局部照射和全身照射。局部照射指用白布单遮掩身体不照射部位而日光只照射某一部位；全身照射指裸体置于阳光之下。全身照射时应有一定顺序，有坐位与卧位两种姿势。坐位时先照射背部与下肢，后照射腹部与上肢；卧位时先取俯卧位，后左侧卧、仰卧、右侧卧。
(2)准备工作
在接受日光照射前，应进行一些准备工作，具体措施包括：
1)物品准备包括，白布单、草帽或遮阳帽、太阳伞、太阳镜、治疗床、卧垫、日照计；
2)场地选择的原则是空气清新，没有污染，如草地、公园、河边、海滩、沙滩；在城市，可选择空气流通、干燥向阳的屋顶、阳台或日照充足的阳光室等；
3)在进行日光浴前，应在遮阴处先做空气浴5～10分钟，使机体适应室外气温。
(3)照射时间
一般选择上午9：00～11：00时，下午3：00～5：00时，夏季以上午为宜，冬季以下午为佳。空腹及饭后不宜立即进行日光浴，饭后1小时进行较好。夏季进行日光浴时，以每日照射5分钟开始，以后每日增加3～5分钟，经过1周左右，达到每天30分钟。若无不良反应，再隔日增加5分钟，逐步达到每天照射60分钟。冬季日光浴时间可以相应延长一些。
(4)注意事项
类风湿关节炎多采用局部照射，用光线较强、温度较高的日光照射。伴有活动性肺结核、心力衰竭及发热性疾病时禁用日光浴。在进行日光浴数日后，如发现全身不适，出现疲劳、失眠、食欲不振等现象时，应暂停日光浴。若皮肤红肿应中止日光浴。同时注意不应在日光浴中看书看报，以免对眼睛造成损伤。
6.心理调节
由于关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活不能自理、经济损失、家庭和朋友等关系改变等诸多因素不可避免地给老年人带来精神压力。他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际效果信心不足，这又加重了老年人的心理负担。抑郁是患此疾病老年人常见的精神症状，严重的抑郁不利于疾病的恢复。因此，在积极合理药物治疗的同时还应注重心理治疗。
社交娱乐活动有助于老年人保持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心；有助于增进人际关系，避免逃避环境、离群独处等情况的发生；有利于提高老年人对生活的兴趣和热情。所以患有类风湿的老年人不能停止社交娱乐活动，应积极主动地融入社会的大家庭中。
(四)类风湿关节炎的药物治疗常识
1.非甾体消炎药(NSAIDs)
非甾消消炎药是治疗本病的基本药物，主要有布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康)等药物。它们可引起胃肠道不良反应，如消化不良、恶心、呕吐、胃炎、胃十二指肠溃疡和出血等，也可使肾脏血管收缩，肾血流量减少和肾小球滤过率降低，引起缺血性肾损伤、水钠潴留、水肿、高血钾、血尿、蛋白尿，长期大量使用可发生间质性肾炎和肾乳头坏死。还可引起肝功能损害、皮肤损害、神经系统损害、造血系统损害等。
2.缓解病情抗风湿药(DMARDs)
不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响病人的异常免疫功能，从而有改善和延缓病情进展的作用。主要有以下3种：
(1)甲氨蝶呤(MTX)
甲氨蝶呤主要起免疫抑制和直接抗炎作用。每周1次，7.5～15mg/次，口服、肌注或静注均有效。常见的副作用有胃肠道不良反应(腹泻、食欲不振、恶心、呕吐)、瘙痒、高血压、口腔炎、肝功能障碍、一过性白细胞减少、脱发、皮疹、头痛、全身倦怠、肝纤维化等，发现这些副作用时应停药。
(2)羟氯喹
用法：每天200～400mg。本药有蓄积作用，长期积累达高浓度后，可对视网膜色素层造成损害，使视力减退、视力模糊，直至失明，病人需要定期(每6个月)进行眼科检查以便能早期发现可逆的视网膜损害。其他的副作用有胃肠不适、肌肉无力、皮肤色素沉着、周围神经病变、头痛头晕、皮疹瘙痒和耳鸣等。
(3)柳氮磺胺吡啶
本药物的代谢产物具有抗炎和可能的免疫抑制作用。用法：由小剂量开始，有助于减少不良反应，口服0.25～0.5g/d，之后每周增加0.5g，逐渐加量到2g/d，如疗效不明显，最多可用到3g/d。副作用包括胃肠道反应(恶心、呕吐、食欲不振、消化不良和腹部不适)、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子生成减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制(白细胞、血小板减少)。
3.糖皮质激素
有强大的抗炎作用，能迅速减轻关节疼痛与肿胀， 也具有免疫作用，但小剂量主要是抑制前列腺素E2的产生。用法：糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，即能用小剂量时不用大剂量。小剂量是指泼尼松≤10mg/d或等效的其他激素，使用该剂量可以使大多数病人的临床表现得以缓解。长期口服糖皮质激素，即使是小剂量也会有不良反应，包括出现骨质疏松、高血压、体质量增加、体液潴留、血糖升高、白内障、皮肤脆性增加、潜在的过早动脉硬化及机会性感染等。
4.雷公藤多苷
既有抗炎、镇痛作用，又有免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响，可改善微循环，增强肾上腺皮质功能。用法：开始每次20mg，每天3次，病情控制后，每次10mg，每天2～3次维持。副作用有胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)、女性月经紊乱或闭经、男性精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少、皮疹或色素沉着等。
二十八、骨性关节炎
骨性关节炎是一种以关节软骨退行性病变及关节边缘骨赘形成为特征的一组疾病，多见于中老年。临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。以往本病常称为骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等。一般认为骨性关节炎与病人自身易感性，以及导致关节生物力学异常的机械因素有关。易感因素包括高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、代谢障碍及遗传因素等；机械因素包括创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业、剧烈竞技活动所致损伤等。
骨性关节炎包括全身药物治疗、局部关节内注射药物、关节腔内冲洗、关节局部外用药、运动疗法、外科手术、物理治疗、牵引疗法、推拿与针灸、中医中药和其他方法等。
(一)骨性关节炎的临床表现
本病缓慢起病，随年龄增长发病增多，仅影响关节而不会累及体内的其他脏器。
1.关节疼痛
隐匿发作，持续钝痛。通常首发症状是随着干活、负重或锻炼后而出现的关节疼痛，稍活动后疼痛反而减轻；但如活动过多，因关节摩擦而使疼痛加重。
2.关节晨僵和黏着感
随病情发展，晨僵持续时间可延长。长时间静止保持一定体位后，开始活动时会感觉关节僵硬，如黏住一样，称之为黏着感，要经过一定时间才感到自如，多见于老年人的下肢关节。
3.其他症状
病人常主观感觉关节不灵活，有时负重关节可发生突然的功能丧失，活动时常能听到关节内“咔吧”的响声或摩擦声。
4.体征
受累关节可有压痛、被动运动时疼痛、关节活动弹响和关节肿胀。关节活动弹响以膝关节多见。
(二)骨性关节炎的护理要点
虽然骨性关节炎的治疗方法已经有了很大的进展，但许多病人的有效治疗并不是药物和外科手术就能办到的，自我保健和综合治疗方案仍然是使病人能享有积极、健康生活的关键。将药物治疗与锻炼、放松休息、社会支持等有机结合起来，可以提高骨性关节炎病人及其家属的生活质量。病人能够进行自我保健，不仅花费少而且行之有效，可减轻疼痛，减少用药量。主要措施包括：
1.控制关节疼痛
骨性关节炎的关节疼痛是最主要的临床表现之一，如果药物治疗效果不佳，可采用其他方法。
1)可以使用热毛巾、暖水袋或洗热水澡，使关节保持一定的热度和湿度，有助于减轻疼痛和僵硬。
2)使用冰袋敷在痛处来缓解疼痛或使疼痛部位麻木。
3)做柔和的伸展性锻炼。
4)休息疼痛的关节。
5)患有膝骨性关节炎的老年人，可垫鞋垫或穿厚底和有减震功能的鞋，这样可以重新分配或减少关节的压力。
2.关节护理
(1)运动疗法
运动疗法指有益于骨性关节炎的体育运动锻炼和器械练习，主要适用于轻、中度骨性关节炎病人。部分病人单独应用运动疗法就可以缓解疼痛，减缓病程。有规律的锻炼身体对于自我护理和恢复健康起着关键作用，可以改善病人的情绪和生活态度，保持适当的体质量，改善心肺功能和血供，也能减轻疼痛，增强肌力，加强关节的稳定性与灵活性，扩展活动范围。
1)疾病评估。制订运动锻炼计划之前需要对病情进行全面评估，包括目前接受的治疗、关节疼痛、肿胀、稳定性、活动范围、肌无力程度等。
2)运动锻炼的步骤。第一步是体疗医生指导的运动练习，主要针对引起功能缺陷的临床表现，如关节疼痛、肿胀、关节活动范围受限、肌无力。第二步是病人自己进行的运动练习，目的是使病人能自理生活并提高生活质量。锻炼前尽量放松或洗热水澡或局部热敷。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整3个阶段。热身活动5～10分钟，在病人自己感觉舒适的范围内进行轻柔的低强度的关节重复活动，在关节运动最后可加点阻力并停留数秒；调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。
3)合理选择运动方式。根据自身的实际情况灵活选用运动方式。一般在早期主张采用等长训练，即只收缩肌肉，关节却不运动，这样会使肌张力明显增高。其目的是增加肌肉力量、提高耐力，为更大运动量的活动做准备。等长训练尤其适合于老年病人。等长训练配合药物治疗一段时间后，关节疼痛会明显减轻，肌力有所提高。在单一进行等长训练一段时间后，需结合等张训练进行全面练习，即在负重或有阻力的情况下收缩肌肉。它可使肌纤维增粗，萎缩的肌肉逐渐肥大，使肌力和耐力得到增强和恢复，从而改善关节的功能。
4)制订运动锻炼计划时的注意事项。要“循序渐进、持之以恒、个别对待和密切观察”。循序渐进是指最好在疼痛很轻时开始锻炼。对于大多数老年人来说，尤其是并发心血管疾病的病人，应从低中度运动量开始。最初的适应锻炼需要2～3个月，锻炼时间从每天20分钟、每周2～3天开始。运动量由小到大，动作由易到难，使身体能逐步适应，使关节功能得到更大程度的改善。持之以恒是指锻炼要做到经常性、系统性，通过长期锻炼，逐步积累效果。锻炼应具备短期和长期目标，病人自身要参与计划的制订。短期目标应在2～3周内可以达到，以便增强自信心和锻炼的兴趣，有利于长期坚持锻炼。个别对待是指不管什么运动锻炼方法，要充分考虑到个体差异，根据老年人的具体情况制订具有个性化的运动方案，包括屈伸性、强度、持续时间、频率和渐进计划等。锻炼计划应该重点解决影响生活的最主要问题，应以适度为原则，运动强度以运动后肌肉轻度酸感，并能轻松恢复，不影响次日的训练，运动中能自如交谈、不气促为宜。此外，老年病人的运动量应控制在最大心率的50%～60%，每周增加不超过2.5%。过度的训练反而会造成骨关节的损伤，达不到运动的目的。密切观察是指要经常了解锻炼情况和锻炼效果，定期评估病情，并使自身了解过量锻炼的表现，以便对锻炼的方法和强度作出适当的调整。
(2)休息
休息与体育锻炼同样重要，经常休息可以使锻炼效果更好，所以治疗方案中要包括定时的休息。休息还可以和生活方式相结合。例如用电梯取代楼梯，避免拿重物，做关节无须负重的缓和运动，如游泳可使受累关节得到相对的休息。
3.保持适宜的体质量
超重或肥胖者应减轻体质量，就此可减少承重关节所受的压力，从而防止更大的伤害。减肥不仅对骨性关节炎病人有好处，而且可以使超重或肥胖者减少患骨性关节炎的危险。
4.保持健康的生活方式和良好的精神状态
除了疼痛和影响关节功能以外，骨性关节炎还给病人造成许多其他负面影响，如经济收入减少和生活方式改变等。经济方面的影响有治疗的花费，由于残疾而收入减少等；生活方式的影响有抑郁、焦虑、无助感、日常活动受限、就业受限、丧失家庭生活乐趣和责任等。所以要正确面对生活中的压力，保持健康的生活方式和良好的精神状态，充分享受积极的、富有创造性的生活。
(三)骨性关节炎的药物治疗常识
1.消炎止痛药
(1)镇痛药
用法：每次650mg，每天2～3次。24小时不超过6片。该药不会刺激胃肠道，长期应用的副作用也比非甾体消炎药要少得多。但有肝脏疾病、严重酗酒和服用抗凝药的病人应慎用对乙酰氨基酚。
(2)非甾体消炎药(NSAIDs)
该药具有抗炎、止痛和解热作用。但易使老年人发生胃肠道黏膜糜烂、溃疡和出血，肾功能障碍，血压升高和液体潴留，因此应在用药第1周内严密观察或复查。
(3)阿片类止痛药
中度至严重程度的骨性关节炎病人，在上述药物不能解除疼痛时，可将阿片类药物作为最后选择。经常选用的有可待因和曲马多。该药的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗，以及一定的耐受性和潜在的依赖性。
2.肾上腺皮质激素类药物
尽管肾上腺皮质激素类药物有良好的抗炎止痛和消除肿胀作用，但长期大剂量应用可阻止软骨修复过程，且有一系列不良反应，易致高血压、糖尿病、胃炎、水钠潴留等。目前，应用较多的是复方倍他米松(得宝松)关节腔内注射；或者地塞米松棕榈酸酯(利美达松)。以上2种药物注射1次疗效可维持2～4周。
3.关节软骨保护剂
关节软骨保护剂有抗炎镇痛作用，能减少对非甾体消炎药的需要量，延缓和阻止骨性关节炎的进展，无明显毒副作用，可长期安全使用。
(1)氨基葡萄糖
氨基葡萄糖分为盐酸盐和硫酸盐两种形式，临床使用的主要是硫酸氨基葡萄糖。此类药物口服耐受性较好，治疗2周以后病人症状明显改善，停药后疗效能持续。用法：口服每次314～628mg，每天3次。与饭同服，持续8周，间隔半年左右可重复1个疗程。连续服用1个月后逐渐起效，镇痛效果与普通非甾体消炎药相似。不良反应少，主要是轻度恶心、便秘和嗜睡。
(2)硫酸软骨素
该药可促进骨质增长，使破坏的软骨恢复正常，可减轻症状，其效虽慢但复发率低。用法：每次2片，每天3次。
(3)双瑞醋因
该药可抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，可改善骨性关节炎病程。用法：每天100mg为最佳剂量，能明显改善病人症状。副反应仅为短暂腹泻。
二十九、系统性硬化病
系统性硬化病是一种原因不明的弥漫性结缔组织病。以皮肤和某些内脏的小血管壁增生、管腔阻塞而造成皮肤广泛的纤维化和脏器功能不全为主要特点。系统性硬化病一般被认为与遗传易感性和环境因素有关。对于系统性硬化病，目前尚无特效治疗，一般采用青霉胺或秋水仙碱以控制病情。
(一)系统性硬化病的临床表现
1.早期表现
起病不易被发现，常有雷诺现象，可先于皮肤病变几个月或几年出现，表现为遇冷或情绪紧张时发生血管痉挛，引起指(趾)端发白或发绀，常累及双侧手指或足趾。
2.皮肤病变
一般先见于双侧手指及面部，然后向躯干蔓延。初为水肿期，皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。后期为萎缩期，皮肤光滑菲薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落。硬皮部位常有色素沉着，间以脱色白斑，也可有毛细血管扩张，以及皮下组织钙化。面部皮肤受损造成正常面纹消失，使面容刻板，鼻翼软小，嘴唇变薄、内收，口周有皱褶，张口变小，称“面具脸”。
3.关节肌肉
手腕的腱鞘纤维性增厚可表现为腕管综合征。晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩而使关节僵直固定在畸形位置，主要见于指间关节。皮肤严重受累者常有肌无力，多为失用性肌萎缩所致。
4.胃肠道
多数病人表现为吞咽食物后有发噎感，以及饱食后随即躺下的“烧心感”、夜间胸骨后痛，均为食管下段功能失调、括约肌受损所致。反流性食管炎还可引起食管狭窄。十二指肠与空肠、结肠均可受累，因全胃肠低动力，肠蠕动缓慢，肠道扩张，出现肠道憩室，肠内容物淤滞，有利于细菌繁殖而导致吸收不良综合征。
5.心肺
肺脏可表现为胸膜炎、胸腔积液、肺动脉高压、肺间质纤维化以及晚期的限制性肺病，常有气短和活动后呼吸困难。心脏表现为缓慢发展的无症状性心包积液，可表现为踝部水肿及气短。还可见心力衰竭、不同程度的传导阻滞和心律失常、肺动脉高压导致的肺心病等。
(二)系统性硬化病的护理要点
1.病情观察
家属在生活中应注意观察病人的皮肤硬化状态，有无皮肤溃疡；有无雷诺现象、运动功能障碍、关节肌肉痛；有无张口、咀嚼及吞咽困难；有无发热、心律失常等症状。
2.护理措施
(1)雷诺现象皮肤病人的护理
应尽量保持病人的体温，禁止皮肤暴露于寒冷处，戴手套，穿袜子，温水浴等；应戒烟；使用软膏或乳液润滑皮肤；保持皮肤清洁，避免外伤；皮肤溃疡者应进行创伤处理。
(2)系统性硬化病的理疗
为防止手挛缩，家属应帮助病人进行主动和被动运动；可经常进行温热疗法和按摩疗法；为防止关节变形，可使用夹板；保持胸廓功能，进行深呼吸运动。
(3)协助病人进食
部分病人因张口及吞咽困难造成进食困难，所以病人在吃饭时应细嚼慢咽，并采取头高位进食；经常注意口腔卫生；如进食困难，应经静脉补充营养；当发现腹胀、呕吐、便秘时，应警惕肠梗阻。
(三)系统性硬化病的药物治疗常识
系统性硬化病的药物治疗常识同其他结缔组织病的治疗。
三十、干燥综合征
干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。干燥综合征的病因至今不清，该病女性多见，发病年龄多在40～50岁。干燥综合征分为原发性和继发性2种。继发性是指与诊断明确的弥漫性结缔组织病一起发生者，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等并存的干燥综合征。这里只介绍原发性干燥综合征。对于干燥综合征的治疗，目前尚无根治方法，治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防止该病的系统损害。纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改口服钾盐片，有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。对于并发有神经系统损害、肾损害、间质性肺炎、肝脏损害、血细胞低下、肌炎等疾患者则要给予糖皮质激素进行治疗，剂量与其他结缔组织病治疗方法相同。病情进展迅速者，应合用细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
(一)干燥综合征的临床表现
1.局部症状
(1)口干燥症
因唾液腺病变而引起口干，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏以致在讲话时需频频饮水，进食固体食物时必须伴以流质送下等。大约有50%的病人出现猖獗性龋齿，即出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，这是该病的特征之一。另外大约50%的病人还会出现间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。舌可表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔可出现溃疡或继发感染。
(2)干燥性角结膜炎
因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，严重者哭时无泪。
(3)其他浅表部位干燥
如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累。
2.系统表现
(1)皮肤
皮肤的病理基础为局部血管的受损。特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小、边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而留有褐色色素沉着。
(2)骨骼肌肉
关节痛较为常见。
(3)肾脏
30%～50%的病人有肾损害，表现为因肾小管性酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。
(4)肺
大部分无症状，重者在临床上可出现干咳、气短现象。
(5)消化系统
胃肠道可因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。
(6)神经系统
以周围神经损害为多见。
(7)血液系统
可出现白细胞减少或(和)血小板减少，严重者可有出血现象。
(二)干燥综合征的护理要点
1.减轻口干
应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。口唇、舌有皲裂和溃疡时，宜用软膏。室内保持适宜湿度。
2.保护眼睛
干燥性角结膜炎可给人工泪液以减轻角膜损伤，血活素(素高捷疗)眼膏也可用于保护角膜。经常戴眼镜，避免长时间看书和看电视。
(三)干燥综合征的药物治疗常识
干燥综合征的药物治疗一般采用糖皮质激素、细胞毒类药物，其用法同其他结缔组织病。
三十一、短暂性脑缺血发作
负责供给脑部营养的动脉出现一过性血液供应不足时，可导致短暂性脑缺血发作，又称之为“小中风”。造成该病的原因很多，其中主要的原因有动脉硬化、高血压与高血脂。如动脉硬化后血管口径不规则、管腔狭窄与扭曲及硬化处发生的溃疡造成微栓子脱落等，都可使人体发生一时性的脑缺血。除此之外的许多疾病，如颈椎病、心脏病等也可引起。可以说，短暂性脑缺血发作是由多病因造成的一个综合病症。该病多发生于中老年人。常在无任何先兆下突然发病。由于累及的动脉不同，每个人神经功能紊乱的临床表现并不一致。有的人表现为一侧肢体瘫痪，有的人表现为失语，还有的人出现书写障碍、眩晕或吞咽困难等，甚至因一时意识不清而跌倒。虽然短暂性脑缺血发作的表现形式与轻重程度不一，但共同的特点为持续时间短，恢复快。发作数秒、数分钟即可缓解。有的病人症状持续时间相对较长，约达数小时，所有表现亦能在24小时内完全消失且无任何后遗症状。一些病人在短期内反复发作几次甚至几十次，可增加发生脑梗死的危险。
对短暂性脑缺血发作病人，缓解后要采取预防性治疗措施，积极治疗心脏病、糖尿病、高血压、高脂血症等原发疾病；合理安排饮食、活动等日常生活，以预防或延缓动脉硬化；在医生的指导下，服用对抗血小板凝集的药物；必要时住院在严格的实验室设备监测下接受抗凝治疗，以防有出血发生。
(一)短暂性脑缺血发作的护理要点
该病虽然发作持续时间短，并能自行缓解，但也要引起足够的重视。
1)病人出现短暂性脑缺血发作时，应立即使其平卧，注意安全，头部不要来回转动。检查脉搏、呼吸、血压是否正常。
2)在医生的指导下，正规治疗所患慢性疾病。如心脏病、糖尿病、高血压等。病情有变化或自觉不适时要及时就诊。
3)在日常生活中，加强保健，积极预防。遵循低糖、低脂、低盐的饮食原则，避免吃过甜、过咸、过于油腻的食物；戒烟戒酒；根据自身条件，进行适当的运动锻炼。
(二)短暂性脑缺血发作的药物治疗常识
1)口服阿司匹林，服药后吸收较快，一般全天口服50mg为宜。如为长期服用，还可酌情减少药量。
2)阿司匹林为常用的对抗血小板凝集的药物，在人体每天血液循环中，约有10%的血小板经历吐故纳新，所以尽管阿司匹林在体内的作用较持久，也需要每天服用。
3)服用阿司匹林后有些病人可出现恶心、呕吐、食欲下降等消化道症状，这是因药物本身的副作用所致。因此，有胃病、消化道出血病史者须谨慎用药。
三十二、脑梗死
脑梗死是老年人最常见、发病率最高的急性脑血管病之一，俗称“大中风”。该病的发展包括脑血栓形成和脑栓塞两个过程。前者因脑动脉壁的病变及脑部血流缓慢、血液成分发生变化或者血液黏稠度过高而形成血栓，造成动脉管腔明显狭窄；后者指血液中异常物质形成栓子，随血液流动而阻塞脑动脉。结果导致相应部位的脑组织发生急性供血障碍、缺血、缺氧，形成脑的局部软化灶。
促使脑血栓形成最主要的原因是脑动脉粥样硬化，硬化使管腔狭窄，很容易造成阻塞。“三高”即高血压、高脂血症及糖尿病所致的高血糖，它们均可促进动脉硬化的发展。一般数小时即可形成血栓，并继续发展到更多的分支扩大闭塞范围。冠心病心肌梗死、慢性心房纤颤、亚急性心内膜炎的附着物脱落，也可引起脑栓塞。
(一)脑梗死的临床表现
脑血栓形成病人的起病较缓慢，且多于夜间睡眠时发病，待患者醒后已有偏瘫或失语、眩晕等不同部位血栓形成的临床表现，并不断加重，在2～3天内达到高峰。部分病人发病前可有短暂性脑缺血发作，如头晕、肢体短时间发麻等。脑栓塞一般在活动、情感激动或用力时急骤发病，很多病人并无先兆。其表现与脑血栓形成相同，即出现血管阻塞、血流受阻的相应部位所对应的临床表现。例如，椎基底动脉的血流中断，患者可出现眩晕、吞咽困难、发音不全、视野缩小等；病变在大脑中动脉，则以偏瘫为主要表现，尤以上肢为重，瘫痪侧还可有感觉障碍。脑梗死发生后需尽快将病人送往医院及早接受溶栓治疗。
(二)脑梗死的护理要点
1.突发护理
在家中突然有人发生脑梗死时，其他人要沉着冷静，先使其平卧，头约与床面成30°，尽量不要随意搬动，保持病人绝对安静。如病人意识丧失，要将其头偏向一侧，以防窒息。同时，立即联系急救中心接病人，做好住院准备。
2.康复护理
病人出院回家后的主要护理目标是尽可能恢复自理能力。这一过程需要的时间较长，需要家属帮助病人坚定信心，使之持之以恒地接受康复训练。
对于失语的病人要尽早开始语言康复训练，尽量多与之交流，选择病人熟悉且难度适中的事情作为话题，以激发其兴趣，鼓励其多说话。当病人开始发音吐字不清时，仍要保持精神集中，注意倾听，其间给予适时的鼓励与肯定，而不要取笑或立即进行纠正。
对肢体瘫痪的病人，要协助其进行循序渐进的锻炼。
(1)保持正确卧位
卧床病人宜采取健侧方向的侧卧位，即将健侧肢体压在身下，用软枕垫起患侧上肢，患侧下肢下面放一长至足部的软枕，同时髋、膝的关节为屈曲位。定时翻身呈患侧卧及仰卧位，从而防止长时间同一部位的皮肤受压。
(2)进行被动运动
病人不能活动，由家属或护理员握住病人肢体所做的运动称为被动运动。在恢复早期病人患侧肢体为松弛状态时，即开始做关节的被动运动，包括肩部外展、向上的活动，腕、手指、膝等关节及足背的屈伸与内外的旋转动作。
(3)尽早下床活动
由简单的动作开始逐渐进行一系列的主动运动锻炼。先从床上运动做起，可将两手掌相对，十指交叉握手；仰卧屈膝，以足蹬床，使臀部抬高，锻炼肌肉的力量。再练习从仰卧向侧卧、从侧卧向仰卧的翻身。学习坐位时先从角度小、时间短开始，逐渐增加运动难度以及运动时间，达到80°角位置并可持续坐30分钟为止。在练习坐位的同时可渐渐加上转头、歪身触摸身边物体等，以训练平衡及臀部重心的转移动作。以后，从扶助站立到练习独自站稳，再借助拐杖慢慢开始迈步。
(4)恢复生活能力
在训练坐、立、走等肌肉活动功能的同时，还要开展病人精细动作的锻炼。当病人仰卧时，可指导其反复将上肢尽量伸直，用手指天花板、触摸自己的前额等；坐位时，以患侧手触及自己前、左、右方的物体，或努力伸直患侧上肢肘关节做推墙动作，还可锻炼用患手拿杯子倒水及分拣豆子等。在此基础上，逐步完成包括吃饭、穿脱衣服、清洁、如厕等基本日常生活的训练。
3.鼓励支持
对丧失信心的病人，要以真挚的感情予以宽慰、鼓励并提供帮助。
(1)做好解释工作
对病人来说，由一个健康人突然变为不能自理的病人，成为家庭的负担，这对他们的心理是一个沉重的打击，很多病人不能接受这一事实。因此，家属应及时向病人解释疾病的治疗和护理内容以及目前恢复的状况，以增加病人的信心。
(2)给予鼓励与支持
在疾病康复初期，病人通常对完全恢复抱有极大的希望。但由于该病的恢复过程缓慢，通过训练几天、十几天不可能有显著的效果，病人会逐渐变希望为失望，甚至绝望，觉得自己再没有恢复的可能，从而产生依赖心理。因此，在训练中，家属要细心，对病人的每一细微进步都应及时表扬和鼓励。同时，在生活上关心、体贴、帮助病人，多给病人以心理上的支持，使病人坚定信心，克服康复中的不良心理，做到积极配合，主动训练。
三十三、脑出血
脑出血是指脑实质内的血管破裂出血，又称为脑溢血。老年人较为多见。主要由高血压动脉硬化引起。当血压增高到一定程度，已经硬化的动脉再不能承受如此大的压力时，会造成血管破裂而出血。因此，高血压病人血压波动剧烈，容易增加脑出血的危险。其他致病原因可为脑血管畸形、血液病、颅内肿瘤、外伤等。常见的出血部位有大脑、脑干、小脑和脑室。
(一)脑出血的临床表现
脑出血多在情绪激动、过度用力、疲劳情况下突然发生。于几分钟、几小时内病情迅速发展，多数病人表现为突然头痛、恶心呕吐、肢体无力等症状，严重者神志不清，尿失禁。此时测量血压有明显升高。除此之外，根据出血部位不同，病人出现的临床表现也不同。如，脑基底节区出血的病人可表现为意识障碍，眼球转向一侧并凝视，肢体完全或不完全瘫痪；小脑出血者首先发生的临床表现为眩晕、头痛、呕吐，继而昏迷；脑室出血者在1～2小时内出现深度昏迷、呼吸不规则、四肢瘫痪。
病人在急性期的治疗原则为防止进一步出血造成恶性循环，改善脑部的缺血缺氧，调整血压，根据机体情况慎重考虑手术以清除血肿。病人开始恢复后要巩固疗效，加强功能的恢复。
(二)脑出血的护理要点
1)急性脑出血病人在呼吸、血压、脉搏达到正常且稳定48小时后，即可进行康复护理。主要的任务为被动运动四肢，保持功能位置，鼓励并协助病人进行渐进性的活动。
在家中可因地制宜地开展训练，如帮助病人坐起，将脚放在床边做数分钟的摆动；把一根粗绳系于床尾部，教病人用健侧手拉住绳做坐起的练习等。其他训练内容详见本书“三十二、脑梗死”一节内容。
2)对发生吞咽障碍已通过胃管喂食者，亦可鼓励其带管进行吞咽动作的锻炼，一日数次以小勺喂糊状食品，嘱其慢慢咽下。发生呛咳时暂停喂食。待病人在进食过程中无呛咳后再拔除胃管。
三十四、血管性痴呆
血管性痴呆是指由脑血管供血障碍所引起的病症，主要的表现为痴呆。可由各种脑血管疾病所致。如病人患脑梗死几个月后便可出现痴呆症状。
血管性痴呆与老年痴呆在老年人中都很常见，但并不相同。前者由脑血管病引起。病人多存在高血压病、高脂血症等，且于75岁以下者多见，发生的痴呆多为部分性，人格也能较好保持。后者多发生在75岁以上的老年人群，病因尚不明确，病程进展缓慢而不明显，表现为包括显著人格障碍在内的全面痴呆。
凡是诱发脑血管疾病的因素对血管性痴呆都有直接或间接的影响。例如，高血压病是造成动脉粥样硬化以及脑血管病最主要的危险因素。动脉硬化可使大脑组织的血液灌注量减少；脑梗死或严重脑出血都能减少大脑神经元的数量，降低神经系统的生理功能，从而引发血管性痴呆。可以说，高血压病是间接造成血管性痴呆的诱发因素。血管性痴呆目前尚无根治方法。治疗遵循改善脑部血循环、延缓痴呆进展的原则。在医生的指导下，应用氢麦角碱(喜得镇)等改善脑功能的药物。同时，组织病人开展简单的活动，如折纸等，以进行功能锻炼。
(一)血管性痴呆的临床表现
血管性痴呆会呈阶梯样进行性加重，随着痴呆的程度、范围不断加深扩大，表现也逐渐明显。
1)早期病人感觉身体不适，头晕耳鸣，睡眠障碍，四肢发麻；痴呆的表现呈网眼式，以记忆力下降为主要特征，尤其对数字、姓名等机械记忆减退明显，但病人自知力和一般自理能力尚可，故易产生焦虑情绪。
2)痴呆进一步发展，思维迟缓，判断力减低，可有妄想现象。
3)随着痴呆的加重，患者联想出现困难，语言表达、记忆力等发生全面障碍，以至于不能料理自己的日常生活。
(二)血管性痴呆的护理要点
1.保护病人安全
家属应去除病人活动范围内各种可能的危险因素，如由专人看护，防止他们单独外出，以免走失；勿使病人接触电器及煤火；火柴、刀剪、药物及玻璃等都要妥善放至病人不易拿到的地方等。尽可能创造一个安全的环境，以免病人伤人害己。
2.努力维持病人的自理能力
(1)日常生活技能训练
督促病人按时起床，自己洗脸、刷牙、梳头、自行大便等，以保存基本生活技能。针对病人记忆力差的特点，可通过采取一些特殊方式如做标记提示物品放置处等来强化记忆。
(2)提供感觉刺激
可给予茶、柑橘等，使病人通过嗅出不同的气味来确定其为何物，并进一步提醒病人说出该物的用途等；使用有各种声响的物品，锻炼病人的听觉；让病人观察有鲜明色彩的物品，训练视觉等。
(3)安排简单易行的作业
启发老人做过去喜爱或擅长的事情，如剪纸、扎花、折纸，利用废旧材料制作小工艺品等，提高病人的兴趣，使之能主动、积极去做，以保持其劳动能力。
3.改善交流质量
1)与病人交谈时，护理者要耐心，不要催其快说，应提供一定的时间，使老人能考虑并组织内容与词句。在病人忘记要说的话时，可予以适当的提示。
2)向病人提出问题时，尽量使用简短、易懂的语句，以便于病人回答。
3)在交谈中应突出重点内容，使病人容易理解。
4)指导病人做事时，应逐个发出指令，如病人准备吃饭，先说，“坐下”，再说“用筷子夹菜”，“擦擦嘴角”等，避免多个指令在同一时间发出，让病人感到无所适从。
总之，照顾和护理血管性痴呆病人，既不能对其放任自流，又不能全部包办。要帮助病人合理地安排好生活，进行适当的活动，勤动手，勤用脑，尽可能地维持原有的自理能力。
