一般心脏瓣膜病的护理
一、概述
心脏瓣膜性疾病（valvularheartdisease）是由于先天性或后天性的原因造成的心脏瓣膜病变引起心脏血流障碍为主的病变。当心脏瓣膜出现病变时会出现两种情况：一是瓣膜口出现狭窄，相当于门开不全，血流在心内流通不畅；二是瓣膜关闭不全，就相当于门关不拢，使得心脏收缩时血流会向前、后两个方向流动。这两种情况的出现，均会造成心脏负担过重，导致心脏扩大，机体供血不足，肺部淤血等，久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害，危及生命。
造成瓣膜病变的原因主要有：风湿性病变（退行性病变等。在心脏瓣膜病早期，病人在一般活动、劳动时可以没有明显不适的症状，仅有心脏的杂音。随着病情加重，心脏进一步扩大，会出现活动后胸闷、气短、下肢浮肿以及心律失常甚至房颤。常规的心脏听诊、胸片、心电图检查可以明确心脏瓣膜病。彩色超声心动图检查是诊断心脏瓣膜病最经典的方法，可以明确瓣膜病变的严重程度、心脏大小改变和心脏功能。
临床上最常见的瓣膜病为风湿性炎症所致的瓣膜损害，即风湿性心瓣膜病，简称风心病。表现为动脉硬化及老年退行性变所致的瓣膜钙化、增厚。风湿性心瓣膜病多发于20～40岁，女性多于男性。发生心脏瓣膜病变时，各个瓣膜都可能受累，其中二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少见，肺动脉瓣极少见。
心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗目的，一是对病因治疗，如有风湿活动需抗风湿治疗；二是对伴发的一些症状进行辅助治疗，如有心功能不全时服用强心、利尿药改善心功能，合并房颤时给一些减慢心率的药物和抗凝治疗防止脑栓塞等。由于心脏瓣膜病变是不可逆转的，一旦出现只会逐渐加重。因此，手术治疗是唯一最有效的手段。
二、二尖瓣狭窄
【病理】
病理解剖改变轻者可表现为瓣膜交界处粘连和（或）瓣膜本身增厚，但瓣膜尚保留一定的弹性，能自由活动；重者则瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，使瓣膜活动显著受限，甚至整个瓣膜似一强直的漏斗，此时常伴明显的关闭不全。
本病的病理生理演变分三个阶段：①左房代偿期，瓣口面积减小，左心房压升高，左心房代偿性扩大、肥厚；②左房失代偿期，瓣口面积进一步狭窄，左房内压力持续升高引起肺静脉和肺毛细血管压被动升高，导致肺循环瘀血；③右心受累期，由于长期的肺循环压力增高，使右心室负荷过重，导致右心室扩大、肥厚，最后引起右心功能不全。
【临床表现】
1．症状代偿期无症状或仅有轻微症状，失代偿期出现以下症状：
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。最先为劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
（2）咯血：可表现为痰中带血丝，为支气管内膜微血管或肺泡内毛细血管破裂所致；严重二尖瓣狭窄者可出现咯大量鲜血的表现。
（3）咳嗽：常见，冬季明显，可能与支气管黏膜淤血易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。
（4）右心室受累时出现食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、少尿、水肿等表现。
2．体征有些患者可出现颧赤唇绀的“二尖瓣面容”，心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖部第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好。右心功能不全时可有颈静脉怒张、肝肿大、身体下垂部分浮肿等。
【检查】
1．X线检查中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心外形呈梨形（二尖瓣型），有肺瘀血体征，晚期右心室扩大。
2．心电图检查中度二尖瓣狭窄可出现宽大而有切迹的二尖瓣型P波。
3．超声心动图检查为确诊和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声心动图可显示二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，呈城墙样改变，前叶与后叶呈同向运动，左心房扩大。二维超声心动图显示狭窄瓣膜的形态和活动度，可测量二尖瓣瓣口面积。
【诊断要点】
心尖区有舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄。超声心动图可确诊。
三、二尖瓣关闭不全
【病理】
风湿性炎症引起瓣叶纤维化、增厚、僵硬和缩短，使心室收缩时两瓣叶不能紧密接合；如有腱索和乳头肌纤维化、融合和缩短，更加重关闭不全。
左心室收缩时，二尖瓣关闭不全，左心室部分血液反流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大；左心室舒张期，左心房又将过多的血流逆流入左嘲室，使左心室负荷过大而逐渐扩大，最终导致心力衰竭。
【临床表现】
1．症状
轻度二尖瓣关闭不全可无症状。严重者疲乏无力，活动后有肺淤血的症状，如劳力性呼吸困难。
2．体征
①心尖搏动有力，可向左下移位。②心尖区可听到响亮、粗糙、高调、时限较长的全收缩期吹风样杂音，常向左下传导。
【检查】
1．X线检查左心室、左心房增大，肺动脉段突出。
2．心电图检查有左心室肥厚表现。
3．超声心动图在左心室内探及收缩期高速射流，对本病作出明确诊断。
【诊断要点】
主要依据症状、心脏听诊结合x线和超声心动图检查可作出诊断。
四、主动脉瓣关闭不全
【病理】
主动脉瓣由于风湿性炎症病变使瓣膜增厚、硬化、缩短、变形，可造成主动脉瓣关闭不全。
由于主动脉瓣关闭不全，主动脉内血液在舒张期反流入左心室，使左心室扩大、肥厚，最终发生左心功能不全。
【临床表现】
1．症状最早主诉为与心搏量增多有关的症状如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。
2．体征
（1）本病最主要体征为主动脉瓣区舒张早期杂音，为高音调递减型哈气样杂音，在胸骨左缘第3肋间最显著，可沿胸骨左下缘下传至心尖区。
（2）颈动脉搏动明显，心尖搏动增强，并向左下移位，心界叩诊呈靴形增大。
（3）周围血管征：①舒张压降低，脉压增宽；②水冲脉；③毛细血管搏动④动脉枪击音。
【检查】
1．X线检查不同程度的左心室扩大，心影呈靴型，主动脉弓突出，搏动明显。
2．心电图检查电轴左偏，有左心室肥大和劳损表现。
3．超声心动图检查在主动脉瓣心室侧探及全舒张期高速射流，此为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。
4．升主动脉造影可见明显舒张期主动脉血液返流至左心室，可确诊主动脉瓣关闭不全。
【诊断要点】
根据胸骨左缘第3、4肋问典型舒张期杂音、外周血管征、x线表现及心电图变化、超声心动图及主动脉造影可确诊。
五、主动脉瓣狭窄
【病理】
风湿性炎症导致主动脉瓣膜交界处粘连融合，瓣膜纤维化、钙化和挛缩畸形，使其开放受限，引起狭窄。风湿性主动脉瓣狭窄大多合并关闭不全或二尖瓣病变。
主动脉瓣口狭窄导致左心室射血受阻，使左心室呈进行性向心性肥厚，进而出现左心功能不全。
【临床表现】
1．症状轻度狭窄多无症状，最早的症状是疲乏感，活动后呼吸困难。呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄常见的三联征。
2．体征
（1）主动脉瓣区收缩期杂音是最主要体征，为粗糙响亮的收缩期喷射性杂音。
（2）收缩压和脉压可降低。
【检查】
1．X线检查主动脉根部可见狭窄后扩张。
2．心电图检查重度狭窄有左心室肥厚及劳损表现。
3．超声心动图检查为诊断本病的最重要方法。可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差。
4．心导管检查可直接测出左心室与主动脉之间有明显的跨瓣压差。
【诊断要点】
根据临床表现结合心电图、x线表现，超声心动图及心导管检查可确诊。
六、标准护理
心脏瓣膜疾病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死等原因引起单个或多个瓣膜的结构改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。其中最常受累为二尖瓣。以二尖瓣狭窄为例，常见病因为反复链球菌感染。呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰为其常见临床表现。治疗包括一般治疗、对症治疗、手术治疗。常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③知识缺乏；④潜在并发症——感染；⑤潜在并发症——心力衰竭。
1．气体交换受损
【相关因素】
慢性肺瘀血。
肺部感染。
【主要表现】
劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。
咳嗽、咳谈。
【护理目标】
病人呼吸和缺氧症状好转。
咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。
【护理措施】
协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。
给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。
观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。
保持呼吸道通畅：定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。给予雾化吸入，防止痰液干燥。按医嘱给予化痰药。必要时备好吸痰器。
观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。
观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。
监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。
【重点评价】
呼吸节律、频率。
呼吸道分泌物是否减少。
缺氧症状是否改善。
2．活动无耐力
【相关因素】
氧的供需失衡。
气促不适。
久病所致虚弱无力。
【主要表现】
病人主诉疲乏无力。
活动后呼吸增快或呼吸费力。
【护理目标】
病人活动耐力逐渐增加。
生活能自理。
【护理措施】
告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min。
下列情况需卧床休息：①风湿活动；②有并发症，如亚急性心内膜炎；③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。
指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。
提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。
【重点评价】
病人活动耐力增加的程度。
活动后有无不适。
3．知识缺乏
【相关因素】
缺乏学习动机与兴趣。
缺少指导。
【主要表现】
对目前健康状况有不正确认识。
对风心病相关知识缺少了解。
不良习贯的存在。
【护理目标】
病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。
能讲述保健知识及如何预防诱因。
【护理措施】
告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。
用药指导：长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。
饮食指导：进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。少食多餐，避免过饱。心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g。进食水果、粗纤维食物，防止便秘。
健康指导：防寒保暖，防止受凉受湿。室内空气流通，阳光充足。适度体育锻炼，增强体质。预防链球菌感染，特别是冬春季节。呼吸道感染要及时治疗。自我监测体温变化。保持口腔清洁。进行有效深呼吸和有效咳嗽。育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。
【重点评价】
病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。
4．潜在并发症——感染
【相关因素】
抵抗力下降。
自我保健不当。
链球菌感染。
【主要表现】
肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。
感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。
【护理目标】
病人发生感染危险因素降低。
不发生感染。
【护理措施】
保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。
给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。
遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。
观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。
保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。
卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。
保健指导：积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。避免与链球菌感染病人及带菌者接触。恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。
【重点评价】
有无感染的先兆症状。
有无肺部及其他部位感染。
5．潜在并发症——心力衰竭
【相关因素】
心肌收缩力下降。
二尖瓣狭窄致心排血量减少。
肺部感染，贫血。
【主要表现】
呼吸困难、血压下降、脉压差变小。
水肿、尿少。
【护理目标】
降低心衰发生的危险因素。
不发生心力衰竭。
【护理措施】
协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。
有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。
注意保暖，防止受凉。
适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。
根据病情予吸氧。
遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。
记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。
【重点评价】
有无心衰发生。
病人出入水量。
慢性风湿性心瓣膜病的护理
一、概述
风湿性心瓣膜病（RheumaticValvularDisease）系由于反复风湿性心脏炎发作，发生心瓣膜及其附属结构（腱索、乳头肌）病变，导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常，产生血液动力学障碍，即为慢性风湿性瓣膜病，心瓣膜损害患者往往有反复风湿活动史，但近1/2病人无明确风湿热病史而出现心瓣膜病。本病为我国常见的心脏病之一，多见于20-40岁成人。风湿性心瓣膜病以二类瓣最常见，其次为主动脉瓣，后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病。易侵犯二尖瓣及主动脉瓣原因，可能与两者所承受压力负荷较大有关。瓣膜功能异常的主要原因为风湿热发作，但也可由于非风湿性所引起，需注意鉴别。
二、风湿性二尖瓣狭窄
【病理】
风湿性心内膜炎反复发作致二尖瓣膜间发生融合粘连，瓣叶与腱索增厚，以致钙化缩短，瓣叶与腱索也可发生粘连，使瓣膜僵硬瓣口狭窄，按病变程度可分为隔膜型与漏斗型。
1．隔膜型主瓣体病变较轻，腱索病变不明显，瓣叶柔软，尚可自由活动，又可分为三个亚型。
（1）交界粘连型瓣叶交界处粘连使瓣口狭窄，其边缘可有纤维样增厚。
（2）瓣膜增厚型除上述交界处粘连外，瓣膜本身有不同程度增厚，影响其动度，可伴有轻度关闭不全。
（3）隔膜漏斗型除瓣膜病变外，有腱索及乳头肌的粘连与缩短，牵拉瓣叶向室腔，但瓣叶尚有一定活动度，常伴有关闭不全。
2．漏斗型瓣膜有明显增厚和纤维化，甚至钙化，腱索与乳头肌相互粘连及缩短，瓣叶活动受限，使瓣膜呈漏斗状，瓣膜明显狭窄与关闭不全常同时存在。
【生理特征】
1．左心房压力增高及扩张由于二尖瓣狭窄造成瓣口血流受阻，致左心房压力升高，以克服由于狭窄所致的瓣口流量限制，保证左心室充盈。
