心脏性猝死的经过大抵可分为前驱期、终末事件开始、心脏骤停与生物学死亡四个时期。在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸闷、心悸、疲乏等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。终末事件开始是指心血管状态出现急剧变化到发生心脏骤停开始，持续约1小时以内。此期内可出现心率加快，室性异位搏动与室性心动过速。心脏骤停后脑血流量急剧减少，导致意识突然丧失。颈、股动脉搏动消失，听诊心音消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀。从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停到复苏开始的时间。
心电图常出现下列三种情况：
（1）心室颤动心室肌发生快速、不规则、不协调的连续颤动。心电图示QRS—T波群消失，代之以形态不同、大小不一的颤动波，等电位线消失。
（2）心室停搏心室完全丧失电活动，呈直线或只有心房波。
（3）心电机械分离为一种慢而无效的心室自身性节律。表现为间断、宽而畸形、振幅较低的QRs波，频率在30～40次/分。
三、诊断与治疗
1．诊断要点
心跳骤停的诊断要点有：①突然意识丧失伴抽搐；②大动脉搏动消失；③心音消失；④呼吸不规则或停止；⑤瞳孔散大；⑥皮肤黏膜紫绀；⑦血压测不到；⑧手术视野出血停止。若出现上述表现，立即进行心肺脑复苏。
2．治疗要点
心跳骤停后应迅速、有效地进行心肺脑复苏。心肺脑复苏的程序为：基本生命支持（basiclifesupport，BLS）、进一步生命支持（advancedlifesupport，ALs）和长程生命支持（prolongedlifesuppolt，PLs）。心跳骤停后是否迅速准确地采取有效抢救措施是复苏成败的关键。
（1）基本生命支持一心肺复苏
详见心肺复苏术
（2）进一步生命支持
①迅速心电监护：明确心律失常的类型，及时采取相应措施。
②维持呼吸功能：有条件以尽早行气管内插管，进行机械人工呼吸和氧疗。
③除颤和复律：迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键。一旦心电监护确定为心室颤动或持续性快速室性心动过速，应立即用200J能量进行非同步直流电除颤。如无效改用300J或400J能量。
④药物治疗：在心肺复苏期间静脉注射利多卡因lmg/kg，有利于心脏保持电的稳定性。若复苏不成功，两分钟后可重复使用，随后静脉点滴。仍心室颤动者，应静脉注射肾上腺素并重复电除颤。如上述处理失败可选用其他抗心律失常药物。最常用为普鲁卡因胺和溴苄胺。缓慢性心律失常或心搏停顿，常用肾上腺素和阿托品静脉注射。
3．长程生命支持心肺复苏后的处理原则为维持有效的呼吸和循环功能，预防再次心跳骤停，维持水、电解质、酸碱平衡，防止脑水肿、急性肾功能衰竭和继发感染。心跳骤停患者，一旦心肺复苏成功均应送入监护病房，继续监护48—72小时，并对导致心脏骤停的原发疾病给予适当处理。
心肺复苏的同时要进行脑复苏。因脑组织缺氧后可致脑水肿，颅内压升高，甚至形成脑疝，可再度引起呼吸、心跳停止，即使心肺复苏后患者成活，亦可能成为植物人。故心肺复苏的同时应采取以下措施：①降温：以头部降温为主（冰帽、冰袋）。一股降全32℃为亘。亦可酌情便用冬眠约物或安定。②脱水：应用渗透性利尿剂配合降温措施，减轻脑水肿和降低颅内压，有助于大脑功能的恢复。常选用20％甘露醇快速静脉点滴。联合速尿静脉注射。脱水治疗时防止过度脱水，以免造成血容量不足。③防治抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程中的寒战反应。④高压氧治疗：提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。
四、护理措施
1．病情观察
（1）心肺复苏时严密观察意识、脉搏、心音、血压、瞳孔、皮肤的颜色，判断心肺复苏的效果。
（2）复苏后进行心电监护，密切观察心律，及时发现室性期前收缩、室性心动过速等心律失常，每15分钟测量脉搏、心率和血压一次；观察呼吸的变化，警惕呼吸衰竭的发生；复苏后留置导尿管，观察尿量并作好记录；检测电解质、肾功能、血气分析等，及时发现电解质紊乱、急性肾功能衰竭等并发症。
2．饮食护理复苏后患者保证热量的供给，必要时采用胃肠高营养，待胃肠功能恢复后可鼻饲饮食。
3．心理护理患者意识恢复后，向其说明有高度负责的医务人员、良好的监护设备和手段，让患者不要担心、恐惧，让其最信赖的家属陪伴；不要在患者面前讨论病情，各项医护操作准确、迅速、熟练，给患者以安全感。
4．健康教育
预防心跳骤停的最有效措施是对心血管疾病的早期预防和治疗。心脏骤停大多数是由于冠心病引起的，因此对冠心病进行一级预防和二级预防，可明显降低心血管意外事件的发生率和病死率。当心脏病患者伴有应激性增高时，发生心脏骤停的危险性也明显增加，故应对心律失常（室性早搏或室性心动过速）进行预防性治疗。对心脏骤停和严重室性心动过速复苏成功者，应劝其安装埋藏式心内复律除颤器。
五、心肺复苏术
心肺复苏术（CPR）是指对心跳（或）呼吸骤停者在开放呼吸道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜氧气的血液运送到全身各部位，尽快恢复自主呼吸和循环功能。
【目的】
用人工方法使病人迅速建立有效的循环和呼吸，以恢复全身的血氧供应，防止加重脑缺氧，促进脑功能恢复。
【适应证】
心跳、呼吸骤停者
【物品准备】
治疗盘内放血压计、听诊器，必要时备心脏按压木板、踏脚蹬、屏风等。
【操作程序】
1．判定心搏、呼吸骤停若意识丧失同时颈动脉搏动消失，即可判定为心搏骤停，应立即开始抢救，并及时呼救以取得他人帮助。
2．A（airway）一呼吸道通畅
（1）先清除呼吸道异物，如痰液、呕吐物等。患者如有活动义齿应取出。
（2）患者平卧，救护者一只手放于患者前额加压使头后仰，另一只手示、中指托起下颏，使下颌尖与平地垂直使气道通畅。
3．B（brealhing）一人工呼吸
患者自主呼吸停止应进行人工呼吸，保证心脏供氧。人工呼吸的种类有①口对口呼吸：操作时在A的基础上，以置于患者前额的手拇指与食指捏住患者的鼻孔，另一只手将患者口唇张开，操作者深吸气后紧贴住患者口部用力向内吹气，看到患者胸廓抬起方为有效。随后松开鼻孔，让患者自然呼气；②口对鼻人工呼吸：当患者牙关紧闭，应改为口对鼻呼吸。
4．C（circuIation）一人工循环
（1）胸前拳击：一旦心脏骤停确定，立即用拳头尺侧以中等力量从20～25厘米高度向胸骨中下1/3交界处捶击1～2次，部分病人可瞬即复律。若患者心跳、呼吸未能立即恢复，不应继续捶击。
（2）胸外按压：方法是患者仰卧在硬板床上或地上，下肢稍抬高。救护者靠近患者一侧，将一只手掌的根部置于患者胸骨中下1/3交界处，掌根部与患者胸骨纵轴方向一致，另一只手掌根部重叠放在该手背上面，两臂伸直，靠肩和背部力量，垂直用力向下按压，使胸骨下陷3～5cm，而后迅速放松，使胸骨恢复原位，但手掌根部不要抬离胸壁以免移位。如此有节律反复进行，频率为80～100次/分。
心脑复苏成功的标志为：大动脉出现搏动；收缩压在60mmHg以上；自主呼吸恢复；瞳孔缩小；神志恢复。
【注意事项】
1．病人仰卧，争分夺秒地抢救，避免因搬动而延误时机。尽可能在15—30秒内进行，因人脑耐受循环停止的临界时间为4—6分钟，由于大脑缺氧而造成的损害是不可逆的，超过时限可造成终身残废或复苏失败。
2．清除口腔咽分泌物、异物，保证呼吸道通畅。
3．按压部位要准确，用力合适，以免胸骨、肋骨压折。
4．人工呼吸和胸外心脏按压要同时进行。若为单人抢救，先连续吹气2次，再心脏按压15次；双人抢救时，一人先做人工呼吸一次，另一人作心脏按压5次，如此反复进行。
5．吹气应在放松按压的间隙进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。
6．向病人家属告知现有条件与措施和可能发生的意外，使之有思想准备。
7．向病人及家属介绍初期复苏成功后病情及应注意的事项，后期恢复后连续治疗的重要性，以取得合作。
六、预测与预防
1．心脏性猝死危险因素的预测
猝死的发生常是心室颤动，因此，推断心律失常为猝死的危险因素。用Holter心电图监测发生猝死者90%都有室性早搏。
（1）室性早搏分级的临床意义Lown将室性早搏分为五级
0级：无室性早搏
1级：室性早搏〈30次/小时
2级：室性早搏〉30次/小时
3级：多源性室性早搏
4级A连续出现成对的室性早搏
4级B连续出现3个以上室性早搏（即短阵室性心动过速）
5级R骑跨T波的室性早搏
Ruberman等监测有复杂室性早搏（3、4、5级）病人猝死危险性比没有这种心律失常者大三倍。有人观察2035例急性心肌梗塞伴室性早搏患者，其头三年内的死亡率较无室性早搏者高。室性早搏越多，猝死的危险性越大。
（2）冠心病多发病变，狭窄程度重（〉70%），呈明显心肌缺血状态，猝死发生率高。
（3）不稳定型心绞痛，心绞痛期间有室性早搏出现。
（4）电生理检查时出现反复室性搏动，为心电不稳定性的敏感指标，如可诱发持续性室性心动过速，则发生猝死的机会增多。
（5）左心室功能不全，舒张末压增高，心脏指数减低，射血分数减低，EF〈40%。亦可表现为节段性或多个节段功能不全或广泛性心脏搏动减低或乳头肌功能不全。发生猝死的机会较多。
（6）心室晚电位检查阳性Simson报告66例，无室性心动过速者晚电位阳性率7%，而有室性心动过速者阳性率达92%。
（7）Q-T间期延长合并室性早搏，特别是有R骑跨T波的室性早搏者。
（8）预激综合征，旁路不应期短〈250ms或并有心房颤动者。
（9）能使室颤阈值降低的某些因素如大量吸烟或血压显著升高者。
2．心性猝死的预防措施
（1）抗心律失常药物的应用大多数心性猝死由原发性心室颤动所引起，因此，积极处理和预防室性心律失常是一个合理的途径，但是，经过临床心血管医生大量的观察研究，发现长期使用抗心律失常药的患者并未显示猝死率减低；而且，大多数抗心律失常药均可有致心律失常作用，因此，不主张不经选择对室性心律失常患者使用抗心律失常药。
目前，多数学者认为应该①通过心电生理试验检出有猝死危险的患者，例如这类病人可诱发心室颤动或持续性室性心动过速。②通过心电生理药物试验选用对该患者的心律失常有效的抗心律失常药，并观察该药是否有致心律失常的作用。
（2）冠心病心性猝死的预防
①β-受体阻滞剂的应用在欧州1970年某研究中心指出β-受体阻滞剂能降低肌梗塞的病死率，大型有对照组的临床实验观察急性心肌梗塞后服用β-受体阻滞剂者，其一年内存活率比对照组增加。多数学者提倡长期应用，因β-受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，缩小心肌梗塞面积，同时，具有膜稳定性，减少室性心律失常的发生。
②冠状动脉腔内形成术或冠状动脉旁路手术，对有严重冠状动脉狭窄导致心肌缺血病例，行冠状动脉腔内成形术，应用球囊扩张狭窄部位，使冠状动脉供血明显改善。对左主干冠状动脉狭窄或三支以上冠状动脉严重狭窄以及急性心肌梗塞后并发室壁瘤的患者行冠状动脉旁路手术及室壁瘤切除，可降低心性猝死的发生率。
③植入体内埋藏式的自动心脏除颤器这是一种新的方法，初步取得效果，当发生室性心动过速或心室颤动时，自动心脏降颤器的电极可根据感知的心电，发出25焦耳的电能进行电复律，这样既可治疗室颤又可达到防止猝死的目的。
