内囊出血的临床表现可分为轻型和重型，部分轻型可发展为重型。除脑出血一般症状外，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。
轻型多属于外侧型出血，除少数有前驱症状外，多突然头痛、呕吐、意识清楚或者轻度意识障碍，病灶对侧出现中枢性偏瘫或不全偏瘫，患肢多可出现病理反射，也可出现感觉障碍，优势半球出血可出现失语。
重型多属于混合型或者内侧型，其l临床特点为发病急，昏迷快而深，呼吸有鼾声，反复呕吐，如丘脑下部受损可呕吐咖啡样液体，为胃黏膜急性应急性溃疡出血所致。如出现两侧瞳孔不等大，或先缩小后散大，是天幕疝的表现。
2．脑桥出血出血量少时，病人表现突然头痛、眩晕、呕吐、复视、眼震、交叉性感觉障碍及运动障碍、双眼向病灶对侧凝视等，意识可清楚；出血量大（〉5m1）时，病情严重，昏迷出现早且重、双侧瞳孔极度缩小呈针尖样、中枢性高热、四肢瘫痪、去大脑强直发作等，同时可有呼吸不规则，多于24—48小时内死亡。
3．小脑出血多见于小脑半球出血。发病突然，表现枕部疼痛、眩晕、呕吐、共济失调，可无瘫痪，半数病人可有脑膜刺激征。约20％病人病情迅速加重，可在24小时内进入昏迷，发生枕骨大孔疝而死亡。
4．脑室出血分原发性与继发性两种。继发性出血较常见，其临床表现视脑实质内出血的部位、脑室内积血量及是否阻塞脑脊液通路而异。原发性较少见，系指脉络丛血管出血及室管膜下1．5cm内出血破人脑室者。出血量少者表现为突然起病，剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，意识清楚或一过性意识障碍，血性脑脊液，预后良好，可完全恢复。出血量大、全部脑室均被脑脊液充满者，其临床表现为发病即昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢迟缓性瘫痪，可有去脑强直，呼吸不规则，体温明显升高，面部充血多汗，预后差，多迅速死亡。
三、检查诊断
脑CT扫描是脑出血最有效、最迅速的诊断方法，可显示血肿的部位、大小、是否有脑结构的移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针，出血区域出现高密度影。如病情不十分严重，无明显的颅内高压，可作腰穿，脑脊液压力常增高，多呈血性。怀疑有血管畸形、脑动脉瘤等应进行脑动脉造影检查。此外，血尿常规、肝肾功能、血糖应列为常规检查。
中老年高血压病患者，在活动、情绪激动情况下突发意识障碍、头痛、呕吐及偏瘫、失语等脑局灶性表现，应考虑脑出血可能，结合CT检查、脑脊液检查可明确诊断。
四、护理措施
1．病情观察
（1）严密观察病人的意识状态及生命体征的变化，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量并详细记录。如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加深等说明发生脑疝，应及时汇报医生，积极抢救。
（2）患者有意识障碍时应随时注意观察呼吸道是否通畅、肺部有无哕音，及时发现肺部感染等并发症，必要时检查血象。
（3）注意观察大便颜色、监测大便隐血试验，插胃管鼻饲的病人，应注意定时回抽胃液，观察胃液颜色是否为咖啡色或者血性，及时发现病人有无上消化道出血表现。
2．起居护理
（1）就地治疗为原则，尽量避免搬动和长途转院。
（2）脑出血急性期应绝对卧床休息，避免不必要的头部搬动，床头抬高15°～30°以减轻脑水肿；躁动不安的病人加床栏，适当约束，防止坠床、烫伤、抓伤等外伤。
（3）保持呼吸道通畅：及时清除口腔内的分泌物和呕吐物，取出假牙，头偏向一侧，防止窒息，及时做好吸氧吸痰的准备，以保持呼吸道通畅。痰多时取头高足低卧位，每2小时协助翻身、拍背1次，便于痰液排出。同时床旁应备气管切开包，必要时予气管切开，并做好气管切开护理。
（4）口腔护理：用银花甘草液每日1～2次口腔护理，口张者，用生理盐水纱布覆盖口腔，如牙关紧闭者，可用开口器。如舌根后坠，可用拉舌钳。
（5）压疮护理：长期卧床者，勤翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免动作过大，偏瘫的患侧，要经常按摩，促进血液运行，防止受压。如二便失禁，保持肛周皮肤清洁、干燥。若出现脱肛、肛周水肿、皮肤破溃等症状应及时处理。
（6）眼部护理：中脏腑闭证两目上视，每日点眼药水1～2次，并用生理盐水纱布覆盖眼部，防止角膜损伤。
（7）二便护理：做好外阴护理，做好导尿等护理。保持床铺的整洁、干燥、平整，污染床单及时更换。
（8）合适体位：半身不遂者，安置适合的体位，保持瘫痪肢体处于功能位置。平卧时将肩背部放置垫枕，使肩内收，以防肩下垂。上肢肘微曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷或健身球。患侧下肢膝关节略曲，在膝下垫以小枕，腿外侧放砂袋，以防腿外旋、足下垂或外翻。必要时使用被架，以防肢体受压。
3．饮食护理给予高蛋白、高维生素的清淡饮食。发病3天后神志仍然不清楚、不能自行进食者，应给予鼻饲流质，以保证营养的供给，并注意饮食结构的合理性，注意食物的量和温度，应少量温服。喂食后要进行口腔护理。
4．对症护理脑出血患者常有意识障碍、瘫痪、大小便异常等，护理措施参见本篇第一章。
5．用药护理如发现患者有脑疝先兆，及时遵医嘱快速使用脱水、降颅内压药物，如使用甘露醇应在15—30分钟内滴完；如有消化道出血，按医嘱给予保护胃黏膜的药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等，并观察用药后的反应；使用10％复方甘油溶液时速度不应太快，以免发生溶血反应；使用利尿剂后常规记录24小时出入量，特别是尿量的变化，保持水、电解质平衡。
6．健康教育
（1）脑出血患者应积极配合医生将血压控制在适当水平，避免情绪激动和不良刺激。
（2）了解脑出血发作的诱发因素，尽可能地避免，预防复发中。生活要有规律，保证充足的睡眠，低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，忌暴饮暴食，戒烟酒。
（3）适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度、突然用力过猛，保持大便通畅。
（4）积极治疗原发病。如高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、动脉硬化等，应根据医嘱要求，按时服药，切忌自行服药，出现头痛，眩晕，呕吐，血压升高，肌肉异常跳动，肢体麻木加重等症，应立即到医院就诊。
脑蛛网膜下腔出血的护理
一、概述
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorThage，SAH）是由多种病因所致的脑底部或脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。因软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。因脑实质内、脑室出血、硬膜外或者硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10％，占出血性脑卒中的20％。
病因蛛网膜下腔出血的病因很多。常见有：
（1）先天性动脉瘤：最常见，约占50％以上。
（2）脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见。
（3）高血压动脉硬化性动脉瘤，多为梭状动脉瘤。
（4）脑底异常血管网病（moyamoya病）：占儿童蛛网膜下腔出血的20％。
（5）其他：如霉菌性动脉炎、颅内肿瘤等。
发病机理先天性动脉瘤、脑血管畸形等原因至血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，颅内容量增加，引起颅内压增高，严重者引起脑疝；血液在颅底或者脑室发生凝固，造成脑脊液回流受阻，引起急性脑积水；血液流人蛛网膜下腔导致化学性脑膜炎症；血液及其产物直接刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，血糖升高、发热等；血液释放出的血管活性物质，在部分患者可引起血管痉挛而出现．相应的表现。
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二、临床表现
任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁间，女性多于男性；血管畸形者多见于青少年，两性无差别。
蛛网膜下腔出血典型临床表现是：突然起病，剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动时发病。常见伴随症状有短暂意识丧失、项背部或者下肢疼痛、畏光、局灶性或全身性癫痫发作等：
头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
体征方面最具有特征性的是颈项强直等脑膜刺激征。脑神经中最常见的为一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉的动脉瘤破裂。少数病人可出现短暂或持久的局灶性神经体征，如偏瘫、偏盲、失语等。眼底检查可见玻璃体下出血。
老年病人临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征都可不明显，而意识及精神障碍较重。个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。
蛛网膜下腔出血常见的并发症主要有①再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大；②脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。病人出现意识障碍、局灶神经症状；③脑积水。
三、检查诊断
1．颅脑CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池等。cT检查安全、敏感、可早期诊断。但如出血量不多、后颅窝患者容易漏诊。
2．脑脊液检查腰穿脑脊液检查是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据，常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白增加，糖和氯化物水平多正常。腰椎穿刺有诱发重症病例脑疝形成的危险，只是在无条件做cT检查而病情允许的情况下，或CT检查无阳性发现而临床又高度疑诊蛛网膜下腔出血时才考虑进行。
3。数字减影血管造影DsA可确定动脉瘤的位置，发现多发性动脉瘤，显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况；还可以发现引起蛛网膜下腔出血的其他病因如动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等，为蛛网膜下腔出血的病因诊断提供可靠的证据。
4．诊断
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。
四、内科治疗要点
1．一般处理：蛛网膜下腔出血患者应住院治疗及监护，必须绝对卧床休息4．6周，头部稍抬高，病房保持安静，避免一切可引起颅内压升高的诱因如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动等。烦躁不安者可给予止痛镇静药物；发病后数小时内应进行心电监护，注意心律失常等；昏迷患者应密切观察病情变化，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。
2．降颅压治疗：蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内高压，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用20％甘露醇、速尿、白蛋白等。
3．防止再出血：用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血的发生。
4．防止迟发性血管痉挛：用钙通道拮抗剂如尼莫地平20～40rag/次，3次/El，口服；西比林5一10mg，每晚1次，连续3周以上。
5．脑脊液置换疗法：可腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10～20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，降低迟发性脑血管痉挛的发生率。但注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
五、护理措施
1．病情观察
（1）密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识、头痛的变化情况，注意脑疝的先兆表现。
（2）观察有无蛛网膜下腔再出血的征兆，特别易发生在2周内，是蛛网膜下腔出血的致命并发症，其临床特点为首次出血后病情稳定或者好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷甚至去大脑强直等症状，应密切观察，及时抢救。
2．常规护理
（1）起居护理绝对卧床休息4—6周，一切可能使病人血压及颅内压增高的因素均应避免，如情绪不稳定、用力排便、躁动不安、剧烈咳嗽、过多搬动等，以免引起再出血。病人休息的环境应安静、舒适，减少探视，避免声、光刺激。
（2）饮食护理给予高蛋白、高维生素的饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。
（3）对症护理如病人头痛或者躁动不安，协助医生使用药物止痛、镇静，以保证病人安静休息，防止病情加重。有便秘者，及时使用缓泻剂或大便软化剂。
（4）用药护理按医嘱使用脱水剂甘露醇时，应快速静脉滴注，切勿将药液漏入皮下；在使用抗血纤溶芳酸时，静脉滴注速度应慢，以免引起血压下降；使用尼莫地平等解除脑血管痉挛的药物时，可能出现皮肤发红、多汗、心慌等反应，静脉使用时速度应慢。
（5）心理护理稳定病人情绪，避免精神紧张。护理人员应主动向病人讲解卧床休息的重要性，使病人能自觉地安静休息，向病人讲解头痛的原因，并告知随着出血的停止、颅内压的降低，头痛会逐渐缓解，以消除病人的紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。
3．并发症护理
（1）再出血的护理
再出血可发生在第1次出血后任何时期，尤以发病后7～14天为再次出血的高峰时期，再出血的病死率高，多为咳嗽、大便用力、烦躁不安以及情绪激动等诱因。因此，护理工作的重点主要是预防再出血，护士应对家属进行宣教：向家属说明，本病容易复发，并详细介绍复发的因素和预防方法。在观察中如发现患者头痛突然加重，呕吐频繁并在短时间内出现意识障碍，应首先考虑再出血，及时报告医师，同时做好抢救准备。
（2）脑血管痉挛的护理
脑血管痉挛多发生于起病3周以内，出现以下情况应考虑脑血管痉挛，SAH的症状经治疗好转后又出现进行性加重，持续发热，意识由清醒到嗜睡或昏迷。临床上应用尼莫通2ml/h持续静脉输液，防治脑血管痉挛，取得了较好的疗效。
（3）癫痫的护理
癫痫发生于蛛网膜下腔出血早期，以大发作和局灶性癫痫多见。发作时即专人护理，绝对卧床，必要时适当约束，以防坠床及跌伤。将患者的衣领、裤带解开，用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间，以免咬伤舌头，频繁发作的患者注意给氧、吸痰，保持呼吸道通畅。
4．出院指导
合理安排生活，劳逸结合，按医嘱服药，生活规律，戒烟酒，保持情绪稳定，保持血压平稳，定期复查，如有头痛等不适，及时来门诊复诊。
5．健康教育
（1）避免各种诱发因素，如情绪激动、剧烈活动、重体力劳动、用力大便等，女性病人1—2年内避免妊娠。
