3．饮食护理给予低盐、低脂饮食。病人如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流质或者半流质小口慢慢喂食。发病24~48小时后仍然不能进食者应鼻饲，以保证人量及营养。
4．对症护理病人常有瘫痪、感觉障碍、语言障碍、大小便障碍，其护理措施参见本篇第一章。
5．用药护理脑血栓形成的病人常用溶栓、抗凝治疗，使用时应注意剂量，并监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察皮肤及消化道有无出血倾向。静脉使用血管扩张剂时速度应慢，同时监测血压变化。低分子右旋糖酐可引起发热、皮疹其至过敏性休克，应密切观察。
6．心理护理向病人及家属介绍疾病的相关知识及恢复良好的病例，树立病人战胜疾病的信心。关心体贴病人，鼓励病人积极自理活动，增进病人自我照顾的能力和信心。以促进疾病的恢复。
7．健康教育
（1）积极治疗原发病，如高脂血症、高血压病等。积极治疗TIA，以减少脑血栓形成的发病率。
（2）以低脂、低胆固醇、低盐、高维生素饮食为宜，戒烟酒。
（3）老年人早晨醒后起床速度要慢，以免发生体位性低血压，导致脑血栓形成。
（4）适当活动，促进血液循环。
脑栓塞
一、概述
脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起的相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑卒中的15％一20％。
栓子的来源可分为：
（1）心源性最常见，占脑栓塞60％一75％，主要原因是风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄伴心房颤动时；其他的原因有心肌梗死、心房黏膜瘤、心脏手术、二尖瓣脱垂等。
（2）非心源性指心脏以外血管来的栓子造成的脑栓塞。常见的原因有动脉粥样硬化斑的脱落、骨折或手术时脂肪栓和气栓，败血症、肺部感染也可引起脑栓塞。
（3）不明原因的脑栓塞栓子来源不明。
脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，椎一基底动脉系统的栓塞少见。脑栓塞所引起的病理改变与脑血栓形成基本相同，但可多发。脑动脉栓塞后造成该血管供应区的脑组织发生梗死，可形成红色充血性梗死或者白色缺血性梗死，或混合性梗死；此外，由于骤然发生的脑栓塞易伴发脑血管痉挛，导致的脑缺血损伤更严重。
二、临床表现
1．任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病，常无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。
2．大多数病人意识清楚或者仅有轻度意识模糊，大面积梗死时可发生严重的脑水肿、颅内高压、昏迷及抽搐，猜情危重。
3．局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。
4．大多数病人有栓子来源的原发疾病表现，如风心病、冠心病等的临床表现。
三、检查诊断
CT检查可确定梗死的部位和范围。一般于24～48小时后出现低密度梗死区域或者出血性梗死灶。脑MRI检查可早期发现梗死灶。脑脊液压力正常，大面积脑梗死可增高；有出血性梗死时可见红细胞；亚急性心内膜炎等感染引起的脑栓塞脑脊液中的白细胞可增高；脂肪栓塞者，脑脊液中可见脂肪球。
典型病例根据急性起病并迅速达到高峰，立即出现一过性意识障碍、抽搐发作、偏瘫等局部脑症状或伴有其他部位栓塞进行诊断，有心脏病史者，结合辅助检查诊断更为容易。
四、护理
1．卧床休息：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。加强口腔、皮肤、呼吸道、排便护理，起病24～48小时后仍不能进食者应予鼻饲流质饮食。
2．严密观察神志、瞳孔、血压变化：神志从清醒到昏迷，表示病情逐渐加重，瞳孔大小不等，可能有脑疝形成。瞳孔对光反射迟钝、消失或瞳孔固定、散大均提示病重，预后极差，每15~30分钟测血压1次。急性脑梗死患者发病后由于头痛、颅内压增高、应激等可出现短暂性血压升高，此时有利于缺血区脑组织的血液灌流，一般不用降压药，使血压维持于患者平日所有的或患者年龄应有的稍高水平，血压过低应及时纠正。
3．迅速开放静脉通道，便于给药：发病24小时内不宜用葡萄糖液，尤其高渗糖。因高渗糖可使缺血区能量代谢产生障碍，加大缺血区的能量供给，可用生理盐水或低分子右旋糖酐。
4．溶栓治疗的护理：溶栓治疗一般用于起病后6小时内，常用尿激酶，它可直接作用于纤维酶原，使之变成纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，从而达到溶栓再通，恢复脑组织血液供应，改善相应的神经功能损害。
（1）溶栓前的护理：做好患者的心理护理，介绍溶栓步骤及如何配合治疗、及时留取标本，查血常规，纤维蛋白原，出、凝血时间，凝血酶原时间，以免溶栓过程中发生出血等并发症。
（2）溶栓后的护理：溶栓后，由于继发性纤溶亢进和凝血障碍，长期缺血的血管壁恢复供血后通透性增高及血流再灌后反复性灌注压升高而可能致颅内出血，因此要严密观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的变化，及有无皮肤、黏膜、齿龈、内脏及颅内出血征象，发现异常及时处理。
（3）及时准确采集血标本送检，为治疗提供依据。
5．对风湿性心脏病引起的脑栓塞急性期应严格要求患者绝对卧床，切忌饱餐。帮助病人翻身时动作要轻，并保持大便通畅。对其他脑梗塞患者应定时翻身、拍背，预防发生褥疮和肺部感染。同时配合康复治疗，促进瘫痪肢体的恢复。
6．康复期的护理；脑梗死患者均会造成不同程度的运动、言语、认识及情感障碍，应尽早进行康复训练，训练越早，机体功能恢复越好。所谓早期，即患者患病后，只要生命体征稳定，神志清醒，神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行康复训练。
（1）肢体功能康复：主要方法是运动疗法及药物疗法。运动疗法包括肢体功能位的摆放、被动按摩、被动运动（活动顺序为先大关节、后小关节，幅度从大到小），健肢的主动运动。
（2）言语障碍的恢复：优势半球损伤，可致言语障碍，其训练方法有：刺激唇、舌、软腭及其他肌肉协调运动；校正发音口形，给患者示范，并指导患者自照镜子，用视觉矫正发音器官的错误；加强口语训练；反复听力训练；强化读写训练的同时应指导家属予以协助。
（3）认知功能的康复：应给予尽可能多的视、听、触等感知觉刺激，同时辅以一定的药物，鼓励患者多参加一些简单、具体、生动、有趣的娱乐活动，如猜谜语、讲故事等，引导患者发展自己的兴趣、爱好、勤用脑思考，保持精神愉快，情绪稳定，提高认知能力。
7．健康教育
坚持瘫痪肢体的功能锻炼和语言功能的锻炼。生活有规律，戒烟酒，保持心情愉快，避免各种不良刺激。积极治疗原发病。
腔隙性脑梗塞的护理
一、概述
凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗塞，经巨噬作用使留下梗塞灶直径小于2mm者，称为腔隙性脑梗塞。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。
本病的脑动脉可有下列改变：
（1）类纤维素性改变：见于严重高血压，血管壁增厚，小动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出。
（2）脂肪玻璃样变样：多见于慢性非恶性高血压患者，直径小于200μm的穿通动脉，腔隙病灶中可发现动脉脂肪变性。
（3）小动脉粥样硬化：见于慢性高血压患者，直径为100～400μm的血管，有典型的粥样斑动脉狭窄及闭塞。
（4）微动脉瘤：常见于慢性高血压患者。
二、临床表现
临床症状一般较轻，除少数外，大多发病缓慢，12～72小时达到高峰，部分病人有短暂缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型：
（1）纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。
（2）纯感觉性卒中：患者主诉半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等，说明为丘脑性病灶。
（3）共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上1/3与下1/3交界处病变所致。
（4）感觉运动性卒中：多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗塞所致。
（5）构音不全手笨拙综合征：患者严重构音不全，吞咽困难，一侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力伴有动作缓慢，笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处，也可能有同侧共济失调。
三、检查诊断
1．实验室检查
因病灶小，脑电图和脑血管造影均正常。累及听觉或体感通路时，脑干听觉和体感诱发电位可有异常。确诊依靠头颅CT在病后8～11天检查较适宜，MRI对脑干腔隙梗塞亦清晰可见。
2．诊断
诊断要点：①中年以后发病，且有长期高压病史；②临床症状符合上述腔隙性卒中典型表现之一者；③实验室检查如脑电图、脑脊液及脑血管造影等无阳性发现；④头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶；⑤预后良好、短期内有完全恢复可能。
鉴别诊断：本病应与脑血栓形成、脑栓塞和脑实质小出血灶鉴别。后者临床表现与本病相同，占脑出血10%，出血量0。3～10ml不等，仅能依靠CT或MRI检查明确诊断。
四、护理
1．心理护理
针对老年患者不同性格特点与病情，采取与之相适应的心理护理，如通过耐心的解释、端庄的举止、亲切的目光、诚挚的关心，按不同的病情、症状有针对性耐心地用医学知识引导达正确的认识，使老年人树立战胜疾病的坚强信心，主动配合治疗，促进康复。
2．病情观察
老年人中枢神经系统的敏感性差，对机体病理状态不能调节、代偿，对疾病的反应性差，发病初期症状和体征不明显，且常并存多种疾患，易出现误诊和漏诊，必须认真全面观察病情，为早期诊断和治疗提供可靠依据。
（1）意识、瞳孔、生命体征及肢瘫情况的观察老年患者由于脑神经的变化，对病变的适应能力降低，易致意识障碍。注意观察患者意识障碍是否加重或无意识障碍的患者有否出现意识障碍。定时观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射是否存在，眼球是否固定，防止脑疝的发生。认真听取患者主诉，每1～2h测量T、P、R、BP，并作好护理记录。对不同部位的梗塞，我们经常检查患者的肢体活动情况，及时掌握患者肢体瘫痪的进展情况。
（2）用药观察老年患者肝、肾功能减退，对药物的耐受性与敏感性与青年人不同，易发生不良反应。护士要熟悉药理知识，在用大量脱水剂、利尿剂时，应注意观察药物的不良反应，准确记录24h尿量；应用抗凝、扩血管药物，要观察皮肤、消化道有无出血的倾向及药物的过敏反应。
3．基础护理加强基础护理，提高护理质量，严格无菌操作，减少并发症的发生。
（1）皮肤口腔护理由于老年人皮下脂肪减少，弹性差，沟纹多而深，皮脂腺、汗腺及皮下毛细血管减少，使皮肤的排泄功能和感觉反应敏感降低，加上长时间卧床，易发生褥疮。我们给予定时翻身，用50％红花酒精按摩皮肤；每天更换衣服，潮湿时及时更换，保持床铺的平整干净，避免摩擦；使用便盆应托起老人，禁拖、拉、推；帮助修剪指甲，防自伤皮肤；老年人由于唾液腺分泌减少，致口干，每餐后用生理盐水漱口，如有假牙应取下，用冷开水浸泡；意识障碍和生活不能自理者，给予口腔护理1d2次。
（2）饮食护理与二便的护理老年人消化功能下降，热量需要相对减少，给予清淡、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化的半流或软食，少量多餐。进食困难者协助进食。吞咽困难者给予鼻饲或静脉高营养。保持大小便通畅，以免因腹压增高引起颅内压增高而突发脑疝。患者因年老体弱，活动少，不习惯在床上排便等可致便秘，帮助患者解除思想顾虑，给予腹部按摩，必要时使用开塞露。老年人膀胱功能和括约肌张力下降，男性多患有前列腺增生，易致尿潴留，可用下腹热敷或按摩充盈膀胱，必要时给予导尿。尿失禁的患者，留置导尿管，定时开放。
（3）安全的护理我们认为加强安全护理，防止意外事故发生，是减少死亡至关重要的。老年患者肢体协调功能差，神经反射活动衰退，动作不灵活，对生活适应能力下降，易发生跌倒、坠床等意外，特别在患者活动时应加强看护，意识障碍者应加床栏。
4．康复护理患者病情稳定后，应及早进行功能训练，以促进神经功能的尽快恢复和生活质量的提高。解除由于疾病带来情绪、精神、心理上的各种障碍。在制定训练计划时，护士与患者共同制订，按计划训练，并进行效果评价。对偏瘫患肢被动活动，只要病情许可，协助下床锻炼，循序渐进，以患者不感疲劳为度。对失语的患者要耐心引导，选择易懂的简单词语，以促进语言功能的恢复。
脑出血的护理
一、概述
脑出血系指非外伤性的脑实质内出血，可由颅内动脉、静脉或毛细血管破裂引起，尤以动脉破裂者居多。约占全部脑卒中的20％～30％。
脑出血的病因很多，但以高血压、动脉硬化最常见，占全部脑出血的70％。80％，在未特殊注明时，一般脑出血是指高血压性脑出血；其次为先天性动脉瘤、血管畸形、血液病、抗凝治疗或溶栓治疗及脑动脉炎等。脑出血的发病机制至今尚有争论，目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或者脂质透明变性、小动脉瘤、微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织形成血肿，造成局部神经功能障碍。豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击易形成栗状动脉瘤，是脑出血最好发部位，造成基底节区出血。脑出血的死因主要为天幕疝和枕骨大孔疝。
二、临床表现
高血压性脑出血常发生在50—70岁，男性略多见。多有高血压病史。通常在活动和情绪激动时发病，大多数病前无先兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到数小时达到高峰，可因出血部位不同及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可进入意识模糊或者昏迷状态。现按不同部位的脑出血，分述其临床表现如下：
1．内囊出血按其出血与内囊的关系可分为：①外侧型出血：位于外囊、壳核和带状核附近；②内侧型出血：位于内囊内侧和丘脑附近，血液常破人第三脑室和侧脑室，可直接破坏下丘脑和中脑；③混合型：常为内侧型和外侧型扩延的结果，出血范围较大。
