糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。糖尿病足一经确诊就应高度重视,并积极治疗,以控制病情的发展,促进患足的康复。糖尿病足的治疗是综合性的,往往需要内外科等多学科参与,一般可分为基础治疗和局部治疗。
基础治疗,就是指严格控制血糖,降血黏,扩血管,降血压,改善下肢血液循环,有效地控制感染,戒烟以及营养支持等等。良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键,血糖应控制在餐前160~180毫克/分升,餐后200毫克/分升。如果血糖控制不好,会导致身体抵抗力变差,较易感染,所以应控制好血糖。I型糖尿病须采取胰岛素强化治疗,II型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。
局部治疗,就是根据创面的特点,清创换药,促进肉芽生长及伤口愈合。可以使用抗生素药物,因糖尿病常检出多种细菌感染,所以常须使用抗生素药物来控制伤口感染。
此外,还有一些特殊治疗手段,如血管搭桥、支架植入以及自体干细胞移植等。严重的足坏疽则需要进行截肢手术。
临床发现,在截肢的糖尿病足患者中有相当一部分人是因对足部的破溃不重视,失治、误治而造成的。因此,专家给糖尿病患者的第一忠告,就是当糖尿病患者足部出现如上述的异常症状时,一定要去医院检查。积极的预防会大大减少糖尿病足的危害。
要防止下肢循环障碍。禁止吸烟,吸烟可引起血管收缩,减少血液供应;注意保暖,寒冷会使血管收缩,组织供血减少,所以患者应穿保暖的鞋袜和裤子;坐位时,不要一条腿交叉地压在另一条腿上,以免压迫下肢血管;每天坚持进行下肢运动。
要保持好足部卫生。要勤洗脚,每晚用肥皂及温水洗脚,特别要注意足趾缝间。用柔软的毛巾轻柔而彻底地擦干,不要过度用力摩擦,以防止发生任何微小的皮肤损伤。趾甲不要修剪得过短,以免损伤甲沟造成继发感染。
皮肤擦伤要及时治疗。对任何细小的损伤都应十分重视。皮肤变红、生疮、疼痛、肿胀均应到医院就诊。禁用刺激性消毒药水,如碘酒等。
不要光脚走路。一防碰伤,二防烫、冻伤。
选最合脚的鞋。糖尿病患者选鞋时要合脚,鞋尖要宽大,且须够长,脚趾能完全伸直且可稍活动为宜。鞋透气性要好,以布鞋为最佳,最好有2~3双鞋替换穿用,以保证鞋的干燥。
冬季糖尿病患者护脚“三宜”
第一宜保暖。因脚掌远离心脏,血液供应少,表面脂肪薄,自身保暖能力差,一旦着了凉,很容易引发感冒、腹痛、腰腿酸痛等病症。尤其在冬季更容易引起脚的干裂和冻伤,因此应该穿较厚的棉毛袜子保暖。
第二宜清洁。坚持做到每天洗脚,睡前用热水泡脚,经常换袜子。
第三宜锻炼。糖尿病患者忌长时间静坐,宜多做足部运动,根据自身的健康情况,坚持经常运动。特别是冬季里运动不要空腹,要定时定量。为避免影响消化系统的功能,宜用餐30分钟后再活动。身体较差的糖尿病患者,到室外运动早、晚不少于30分钟。这样才能改善足部的血液循环,增强抵抗力,不致诱发并发症。
糖尿病性肝病的防治
糖尿病并发肝病是指由糖尿病所致的肝脏组织学及功能的改变。临床表现为糖尿病性脂肪肝和糖尿病性肝硬化等。
是糖尿病常见并发症之一,发病率在50%左右。成年期的肥胖型糖尿病患者并发脂肪肝较多。糖尿病性脂肪肝发生的最大原因可能与胰岛素缺乏有关。
糖尿病患者体内胰岛素不足,脂肪分解代谢加速,血中脂肪酸增多,大量脂肪酸被肝脏摄取,并以脂肪的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。此外还与高热量、高脂肪饮食及肥胖(尤其是腹型肥胖)有关。多数专家认为,糖尿病性脂肪肝的病变程度不重,可随糖尿病病情的控制而消退。
或许很多糖尿病患者只重视糖尿病本身的治疗,忽视了糖尿病并发肝病的防治,事实上,由糖尿病并发肝病带来的严重后果甚至要超过糖尿病本身。因此,对于糖尿病并发肝病,我们一定要早预防、早发现、早治疗。
糖尿病合并脂肪肝患者应限制热量摄入,尤其是限制脂肪和糖类的摄入量。给予低糖、低脂肪、高蛋白及富含维生素的饮食。每日每千克体重可补充蛋白质1.2~1.5克,其中优质蛋白质应占适当比例,包括牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品等。适量饮水,多吃含有甲硫氨基酸丰富的食物。忌辛辣和刺激性食物,如酒、胡椒、咖喱等,少用肉汤、鸡汤等含氮浸出物高的食物。
如果发生了肝腹水,需要更加严格地限制食盐的摄入量;如果发生了肝性脑病,要严格限制动物性蛋白质的摄入。
良好的血糖控制有助于肝内脂肪浸润消退。在选择降糖药物时,不宜选用会使体重增加的磺脲类药物,而应首选双胍类、格列酮类、α—葡萄糖苷酶抑制剂等能够改善胰岛素抵抗的药物。有报道指出,二甲双胍不仅有减肥作用,而且可使已经形成的脂肪肝逆转。
如果患者肝功能不正常,转氨酶超过正常值上限的3倍,则应改用胰岛素治疗,以避免增加肝脏的负担,加重肝损害。
日常生活中,糖尿病患者要仔细观察病情,防止交叉感染。患者要提高防范感染的意识,尽量使心情放松,合理膳食,适当运动,保持个人卫生。尤其重病人,要搞好口腔、会阴、皮肤等处的卫生。如发现皮肤破溃和感染时,要及时正确处理,防止感染加重。
此外,还要掌握运动疗法。病情较轻者,可适当运动,每天应不少于20分钟,一般不超过1小时,强度也不宜太大。对于慢性肝病病情较重的病人来说,要在医生指导下进行运动。一般来说,此时应以卧床休息、保肝治疗为主。一旦病情好转,可选择散步这种简单易行的运动方式。
糖尿病并发骨质疏松症的防治
骨质疏松是指各种原因引起的一种全身性骨骼疾病,其特征是低骨量和骨组织微结构的破坏,随后骨脆性增加,易发生骨折。
糖尿病并发骨质疏松属继发性骨质疏松症,是由糖尿病引起矿物质、骨代谢紊乱所致。骨质疏松症最常见于老年人或绝经后的女性,并随着年龄的增加而更加明显。虽然骨质疏松症多见于绝经后的女性,但近来普遍认为,由糖尿病引发的骨质疏松症并无年龄和性别上的差异。
据统计,糖尿病患者中约有1/2~2/3的人伴有骨密度减低,其中近1/3的患者可诊断为骨质疏松。骨质疏松症的最大危害是骨折,骨折使老年糖尿病患者生活质量下降,医疗费用及死亡率增加。
糖尿病性骨质疏松的临床表现兼有糖尿病及骨质疏松两方面的特点。骨质疏松症早期可无任何症状,随着病情的进展,患者逐渐出现腰酸背疼、骨痛、抽筋乏力、弯腰驼背、身材变矮、骨骼畸形等。严重者可能出现自发性骨折或者在轻微外力作用(如咳嗽、打喷嚏、挤压及跌倒等情况)下发生骨折,而且骨折后愈合很慢。骨折部位以腰椎、髋部及腕部等处最为多见。
目前,对骨质疏松症的诊断并不困难。凡糖尿病患者伴有以上临床表现且尿钙升高(大于200毫克/24小时),提示可能存在糖尿病性骨质疏松。经过骨密度仪(或X光)检查发现骨量减少则可确诊。诊断时有两点值得注意,骨质疏松症患者血钙通常不低,骨密度测量是目前诊断骨质疏松的最佳手段。
通常情况下,糖尿病患者比常人更易发生骨质疏松,这是为什么呢?归纳起来有以下几方面因素:
其一,糖尿病控制不佳时,不仅从尿中排出大量葡萄糖,钙、磷等矿物质也从尿中大量流失,加之糖尿病患者饮食控制较严,不注意钙的补充,从而导致钙负平衡,加重骨质脱钙及骨质疏松。
其二,糖尿病患者体内胰岛素绝对或者相对缺乏,这使得成骨作用减弱。此外,由于胰岛素缺乏,骨胶原蛋白合成不足,骨基质减少,影响了骨骼中钙的沉积,从而加重骨质疏松。
其三,糖尿病并发肾功能损害时,肾脏1α—羟化酶数量及活性降低,最终会影响肠道对钙的吸收。
其四,许多糖尿病患者并发性腺功能减退,而性激素(如雌激素、睾酮等)的缺乏又会引起和加重骨质疏松。
其五,糖尿病合并微血管及神经病变时,会影响骨的营养供给,造成骨营养障碍和骨质疏松。
骨质疏松症的发生和发展往往是悄无声息的。许多糖尿病患者只重视糖尿病本身的治疗,忽视了骨质疏松症的防治,事实上,由骨折带来的严重后果甚至要超过糖尿病本身。因此,糖尿病合并骨质疏松的防治尤为重要。
首先,积极治疗糖尿病。积极而有效地控制糖尿病是防治糖尿病性骨质疏松症的关键,一切单纯针对骨质疏松而无视糖代谢控制的治疗方法都是不可取的。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用,建议患者尽可能地采用胰岛素治疗。
其次,适当的药物治疗。一旦明确有骨质疏松或骨量减少,就应开始选择适当的药物治疗。临床常用的治疗药物有钙剂、雌激素、降钙素、二膦酸盐等等。糖尿病继发骨质疏松症患者的药物治疗,应以钙剂与活性维生素D为基础,然后可联合应用降钙素或二膦酸盐,会取得较好的疗效。
第三,保持良好的生活方式。不良生活方式是引起和加重骨质疏松的主要危险因素。吸烟、酗酒、大量饮用咖啡或浓茶均能促使尿钙排泄增加,骨钙溶出,骨量降低,发生骨质疏松症。因此,应注意纠正上述不良习惯。
第四,控制好饮食。为了将血糖控制在良好的状态,一定要严格控制能量的摄入。糖尿病患者既要合理控制饮食,又要保持营养均衡,过度的饮食控制会导致钙、磷、镁等矿物质摄入不足。应注意科学烹调以促进钙的吸收,增加奶类制品的摄入,每日应饮用2~3袋牛奶(每袋牛奶含钙约220毫克)。
此外,还要增加户外活动。在室外散步或运动应尽可能地沐浴阳光,多晒太阳并适当补充维生素D,以利于钙的吸收。积极适量的运动(如慢跑、步行、爬楼梯、打太极拳等),有助于强健骨骼,提高骨密度,预防骨质疏松及骨折。
糖尿病肾病的防治
糖尿病发展到一定程度会引起蛋白尿、尿毒症等各种各样肾脏功能不全的症状,这就是糖尿病性肾病。糖尿病性肾病是对糖尿病患者危害极为严重的一种病症,一般起病隐匿,且呈进行性恶化。
长期持续高血糖,会使肾小球内的压力增大,引起肾小球硬化症。病情进一步恶化就会导致肾脏滤过功能下降甚至丧失,即肾功能衰竭。肾功能受损时,患者会出现蛋白尿、全身水肿、体内废弃物堆积,严重时可发展为肾病综合征和尿毒症等。
肾脏是糖尿病微血管病变最常受累的器官之一,糖尿病性肾病可存在多年而无自觉症状。糖尿病由不同途径损害肾脏,累及肾脏所有结构,包括与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症(又称糖尿病性肾病)及小动脉性肾硬化以及感染性肾盂肾炎及肾乳头坏死。
微量白蛋白尿是糖尿病性肾病的先兆。病程在10~20年的糖尿病患者,无论年龄大小,均有半数以上出现蛋白尿,且20年后有5%~10%的患者恶化成终末期肾病。糖尿病性肾病已经成为导致肾功能衰竭的首要病因。该病给患者的生活带来极大的痛苦。
那么,又是什么导致糖尿病性肾病的呢?
高蛋白饮食加剧糖尿病性肾病的恶化。由于患者严格限制碳水化合物的摄入,而以高蛋白纤维食物供给为主,致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚,进而加剧了病理损害。
高血压的影响。糖尿病患者由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因,合并高血压者为数不少,这些患者中几乎都可见到尿微量蛋白,表明肾损害普遍。
高血糖的影响。长期与过度的血糖增高,可致毛细血管通透性增加,血浆蛋白外渗,引起毛细血管基底膜损害,肾小球硬化和肾组织萎缩。
糖尿病性肾病根据其发展程度不同,可分为以下5个时期:
第一时期为肾病前期。这一时期既没有自觉症状,也很难通过检查发现。如能及时纠正高血糖,此期病变可以完全逆转。
第二时期是肾病早期。尿液中会出现微量白蛋白,高血压、视网膜炎、神经炎等其他并发症也较为多见。患者必须进行严格的血糖控制和降压治疗。
第三时期是临床显性糖尿病性肾病期。这时期尿液中出现大量蛋白质。这一时期分为前期和后期。在显性糖尿病性肾病的前期,可以通过严格的血糖控制、降压治疗和限制蛋白质摄入等方式来维持正常的生活。发展到后期以后,患者不能进行剧烈的运动或劳动,生活和工作也将受到限制。