一、对肝硬化病因病机的认识
肝硬化是一种以肝功能障碍和门脉压增高为主要表现的慢性全身性疾病，其病理特点为肝细胞变性、坏死与再生，纤维组织增生，肝正常结构紊乱，结果使肝脏变形变硬。属祖国医学“单腹胀”、“□瘕”、“积聚”等范围。是由感受疫毒，情志郁结，劳欲过度，饮食不节等伤及肝经，损及肝络，迁延日久，渐积而成。是因“毒、痰、热、瘀、虚”综合而复杂的病机所致，多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而已。临床证候虚实相兼，错综复杂，以肝功损害，肝纤维化为主要病理改变；本虚标实，瘀热痰毒阻滞肝络为其病机特点。
二、活血化瘀法治疗肝硬化的临床意义
肝硬化中医分型甚多，但一般对肝炎直至肝硬化认为多属肝气郁滞，故多采用疏肝理气法。临床体会肝病的病机主要是血瘀引起气滞，所以治疗首先考虑治血，兼顾理气为主。肝硬化患者可见舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；可见涩脉；两胁有刺痛，痛有定处，固定不移，有脾肿大这种病理性肿块；血管异常，皮肤可见肝掌，蜘蛛痣，局部红纹赤缕，腹壁可见静脉怒张。正如《医林改错》所云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤之血管也，血管者，内有瘀血也。”病人多有鼻衄、肌衄或齿衄，亦可见呕血和便血，《血证论》认为：“盖血初离经，清血也，鲜血也，既然离经之血，虽鲜血也，清血亦是瘀血。”离经之血造成之瘀斑、瘀点与营养周身之血已腠绝不合，这些都是死血，对其治疗，只能以祛瘀为先，使肝脏血行通畅，瘀血化除，瘀化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍。常用此法治疗肝炎，肝脾肿大，早、晚期肝硬化，即便晚期高度腹水仍以此法为主。
经长期观察，此法不但可以改善症状和体征，而且使肝功能也有显著改善。前者如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦、舌边紫斑、皮下出血、微血管扩张、目赤黄浊、失眠心烦等症可获改善，后者如转氨酶、锌浊度、麝絮及麝浊均可见下降；对白、球蛋白倒置可以纠正，γ球蛋白升高可以下降，其余如黄疸指数、碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
三、活血化瘀基础方
桃仁红花莪术穿山甲土鳖虫水蛭
加减：（1）肝气郁滞者，选加柴胡、枳壳、郁金、青皮、川楝子、木香等。（2）肝经郁热者，选加羚羊角、栀子、丹皮、龙胆草、柴胡、白茅根、天花粉等。（3）热毒盛者，选加银花、连翘、蒲公英、板蓝根、蚤休、白花蛇舌草、土茯苓等。（4）湿热蕴滞者，选加茵陈、栀子、大黄、黄柏、龙胆草、黄芩、虎杖等。（5）脾虚气滞者，选加党参、白术、茯苓、砂仁、陈皮、佛手等。（6）气虚者，选加人参、白术、茯苓、黄芪、黄精、黑大豆等。（7）阴虚者，选加生地、白芍、鳖甲、元参、麦冬、石斛、地骨皮等。（8）阴虚火旺者，再加栀子、丹皮、知母、银柴胡、青蒿等。（9）脾肾阳虚者，选加附子、白术、干姜、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、肉桂等。（10）肝络血瘀较甚者，选加三七、丹参、廑虫、元胡、五灵脂、蒲黄、九香虫、乳香、没药等。
兼有腹水者宜攻补兼施：
（1）对于一般轻、中度腹水用基础方加当归、生地、阿胶、白芍、党参（或人参3g）、黄芪、白术、茯苓各15g，砂仁3g，黑大豆60g，鳖甲15g，车前子15g。腹中胀气者加广木香3g、苏梗、枳壳、大腹皮各15g。
（2）对于腹水较多，体质较虚，小便不利者用基础方加党参9g、白术、黄芪各15g，黑大豆60，泽泻、茯苓各15g，西瓜皮、葫芦、玉米须各30g。
（3）对于体质较实，大量腹水，绷胀难堪，小便极少者，用基础方加商陆9g，大戟15g，芫花2g，车前子、赤茯苓、瞿麦各15g，葫芦50g，大腹皮子各15g，另黑白丑3g，研粉冲入煎药中冲服。
四、病案举例
例1：马××，女，41岁，城关镇黄家学村农民。
初诊：1989年10月20日。患者有乙型肝炎病史10余年，近半年来右胁隐痛，腹部膨隆，尿少，饮食欠佳，口苦喜温饮，大便时干时稀，双下肢凹陷性水肿，经B超检查显示：肝硬化腹水，脾肿大。上消化道气钡造影显示：食道静脉曲张。肝功能：总蛋白57g／L，A／G：1．06／1，GPT正常。经西医治疗三月，症状未见明显好转，患者要求中医治疗，查体：形体消瘦，皮肤巩膜无黄染，面颊毛细血管轻度扩张，颈部散在蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹部膨隆，有移动性浊音，双下肢浮肿。舌质暗红，苔白滑，脉细弦软。
辨证：瘀水内停，脾失健运。
治法：健脾益气，通瘀利水。
处方：基础方加健脾益气之品。
党参15g 白术12g 茯苓30g 丹参30g
桃仁15g 红花10g 莪术10g 炮山甲6g
土鳖虫8g 水蛭6g 砂仁6g 佛手10g
台乌10g 大腹皮30g 车前子15g 泽泻10g
焦楂15g 内金10g 甘草6g
水煎服，每日1剂，嘱服10剂。另服西药双氢克尿塞片25mg、安体舒通片20mg，每日两次。
二诊：1989年10月30日。服完上药，一般情况明显好转，腹水减退，双下肢浮肿消退，食纳略增，大便正常，停西药利尿剂，再以上方加入三七6g、黑大豆6g、鳖甲15g、白芍15g，继服20剂。
三诊：1989年11月20日。服药后，一般情况良好，右胁隐痛消失，腹部膨隆明显缩小，双下肢不肿，大小便正常。再以上方配制末药一料，服之三月复查B超：肝硬化，未见腹水。肝功能恢复正常。
随访二年，未见复发。
例2：李××，男，46岁，城关镇中庄子村农民。
初诊：1994年3月12日。患者无黄疸型肝炎16年，肝硬化三年，腹水一年半，加重一月。腹水初期经西医静输白蛋白和利尿剂后，腹水消退，又反复发作二次，经上法治疗，腹水消退，第四次再次腹水，复经西药及中药综合治疗不见好转，且逐渐加重，故来就诊。患者形体消瘦，神疲乏力，语声低微，面色晦暗，两胁刺痛，入夜尤甚，皮肤干枯唇燥，舌质红绛，有瘀斑，舌苔薄黄少津，脉弦细涩。查体：心肺听诊未闻及异常。腹部胀大，腹壁青筋暴露，全腹按之如囊裹水，无压痛及反跳痛。腹围105cm，体重65kg，双下肢轻度凹陷性水肿，24小时排尿量500ml左右，大便三日一行，量少质干。“B超”检查：①肝硬化；②门静脉高压；③大量腹水；④脾大（8．2cm）。肝功能：GPT100u，乙肝表抗：1：156，总蛋白：56g／L，白蛋白26g／L，球蛋白32g／L，麝香草酚浊度试验12u。
辨证：瘀阻肝络，水湿内停，肝阴不足。
治法：活血化瘀，养阴利水。
处方：基础方加减。
桃仁15g 红花10g 赤芍15g 炮山甲10g
土鳖虫10g 水蛭10g 蒲黄10g 五灵脂10g
鳖甲15g 阿胶12g 白芍15g 生地20g
车前子15g 泽泻15g 大腹皮30g 大黄8g
焦楂15g 内金10g 甘草5g
水煎服，每日1剂，嘱服6剂。
二诊：1994年3月18日。服上药后，大便已畅，二日一行，尿量增加到1500ml，腹胀减轻，腹围逐步缩小至95cm，两胁刺痛缓解，食欲增加，舌脉同前。效不更法，前方大黄减至6g，继服20剂。
三诊：1994年4月7日。服药后，小便每日2000～2500ml，腹水减退大半，腹壁青筋暴露消退，大便一日一行，精神转佳，面色略华，胸肋夜间略有隐痛，日间明显，食纳正常。舌质暗红，瘀斑较前减少，苔薄白。现药证相符，病愈过半，宗前法配制末药，缓而图之。
处方：
生黄芪120g 桃仁60g 西红花20g 莪术50g
炮山甲40g 土鳖虫30g 水蛭30g 蒲黄30g
五灵脂30g 三七30g 鳖甲60g 知母40g
生地60g 当归40g 白芍60g 冬虫夏草20g
郁金40g 阿胶60g 猪苓40g 泽泻40g
车前子30g 益母草60g 焦楂50g 白花蛇舌草60g
虎杖60g 大黄20g 青皮15g
上药共为细末，炼蜜为丸，每重9g，每次2丸，日服3次。服上药二料后，复查肝功正常，“B超”：肝硬化，未见腹水，脾大6．3cm。嘱咐上药再服一料以固疗效。
停药后追访一年，腹水未见复发。
五、体会
中医认为“肝体阴而用阳”，肝以血为本，以气为用，体和用，生理上相辅相成，病理上相互影响，互为因果，恶性循环。肝硬化主要是藏血失司，肝血瘀滞，日久则肝血不畅，瘀凝肝络，功能减退，横逆犯脾，木郁乘土，脾失健运，则见“膨胀”、“□瘕”。因而治疗上应从肝血着手，这也符合前人“治肝先治络”的原则。
肝硬化腹水患者，大都病程较长，特别是反复腹水，则更顽固难治。脏器受到严重损伤，正气虚极，邪气独盛，故治当标本兼顾，扶正祛邪，攻补兼施，既要重视“治肝先治络”的原则，又要兼顾健脾和胃、养血滋阴等辨证。若“治血”之药用之得当，可祛瘀生新。如攻猛太过，则正虚而瘀不化，贻害非浅。
注：本文于2002年3月发表于《中国特色医药杂志》第四卷第一期。
