第6章 生命历程的最后阶段：衰老、临终、死亡(2)

那么护理保险到底是什么呢？根据联邦统计局的数据，在2007年，列入护理保险中需要护理的人数比2005年增加了6%（从213万人增加到225万人）；而比起1999年增加了11%（请参照Statistisches Bundesamt，2009年）。【针对这些数据一定要考虑到，并不是所有有护理需求的老年人都包含在其中了。在2007年，68%的有护理需求的人是75岁或75岁以上。护理保险根据护理的需要分为三个等级，截至2008年6月30日，根据所属的护理等级的不同需要缴纳不同额度的费用：一级护理是205欧元（从2010年1月开始为225欧元）；二级护理为410欧元（从2010年1月开始为440欧元）；三级护理是665欧元（从2010年1月开始为685欧元）】护理保险中的基本原则是“门诊优先于住院”，以此力争使有护理需求的人能够尽可能长地在他所习惯的环境中，保持自主和融合性（BMG，2007年：第2页）。与此前相比，在2007年也并没有显现出更明显的“专业护理”的趋势：在1999年，72%有护理需求的人在家中得到照顾，而在2007年，这个数据没有发生太大的变化—保持在68%。这68%在家中接受照顾的人当中，有22%的人得到来自门诊的护理服务，有46%的人收到的是护理金，也就是说，25%的人通常完全是由家庭成员照顾的（请参照Statistisches Bundesamt，2009年）。【在这里也包括私人经营的护理服务机构，例如由东欧的护理人员所提供的照顾服务】32%的老年人住在疗养院。【在德国不同的联邦州之间对于专业的护理服务的需求的程度有很大差异。例如，在石勒苏益格·荷尔斯泰因州（Schleswig-Holstein）接受专业护理的比例是最大的，有40%的接受护理的人住在疗养院，而在勃兰登堡州（Brandenburg）这个比例则最低—25%。在黑森州（Hessen）接受家庭成员照顾的人的比例最高—54%（请参照Statistisches Bundesamt，2009年）】提供护理的家庭成员往往是女性，因而女人们一如既往地承担着大部分的护理和照顾任务—不仅是对后代，而且也包括前辈（请参照同上出处）。出于这个原因，可以说老年是双重女性化的，因为不仅大部分的老年人是女人，而且他们也往往都由女人来照顾—无论是作为亲属还是来自专业的服务机构的工作人员。

有关私人的护理服务和公共的护理服务之间的关系，一直是在“挤入”（crowding-in）以及“排挤”（crowding-out）的论题下进行讨论的（请参照Ostner，2004年）。“排挤”论点的假设是，由于福利社会不断地承担着家庭的服务功能，而使得家庭内部的互助潜力降低了。与之相反，“挤入”假说则认为福利社会的服务恰恰加强和刺激了家庭中的互助性。玛蒂娜·勃兰特（Martina Brandt）通过对健康、老龄化和退休调查（Survey of Health， Ageing and Retirement（SHARE））项目中的欧洲部分的数据进行比较发现，目前已有的数据既没有表明无限制的“挤入”现象，也不能证明“排挤”假设（请参照Brandt，2009年：第147页）。但是，随着福利国家的不断扩建，的确一部分义务照顾被替换了（请参照同上出处）。

在人一生的最后阶段以及与之相关的世代间照顾也包括面对临终和死亡这两种情况。而临终和死亡的面貌在过去的十多年里也发生了巨大的变化，因为曾经在这个阶段非常显著的宗教仪式和象征现在变得比较罕见了（请参照Ariès，1987年）。从20世纪中期以来，越来越多的人在医院或者养老院、疗养院中去世。例如，在2005年去世的人中，有47.5%的人年龄为80岁或以上，在他们之中有47.3%的人在医院辞世（请参照G？ckenjan，2008年：第9页）。在医院中的临终阶段往往充满着矛盾的情感。从医生和护理者的角度来说，他们往往会建议使用医疗技术手段，从医疗技术的角度来看患者仍然是可以继续治疗的（请参照Feldmann，2004年：第166页）。但是，这些通常只是延长了临终的过程，这只是一个意识模糊或失去意识的阶段，也就是莎朗·考夫曼（Sharon R. Kaufman）【莎朗·考夫曼，美国医学人类学家。主要著作有《死亡时间：美国医院是如何安排临终阶段的》《永恒的自我：生命晚期的意义之源》《医疗者的传说：医学和文化的改变》。—译者注】所说的在活着和死去之间的“灰色地带”，在这个阶段家庭成员很难区分临终者是活着、死去还是痛苦（请参照Kaufman，2005年：第62页）。由于不能确定临终者的状态，对于临终者、亲属和照顾者来说，都需要较长的停顿时间或者说是思考时间，这会对临终者、亲属和照顾者产生“当下变得支离破碎”的影响（请参照Saake，2008年：第6页）。在医疗环境中的死亡也是一个非常复杂的、充满矛盾的社会过程。

在现代社会中，临终环境的巨大变化，是否带来了临终和死亡的被排斥或者变为忌讳，有关这个问题引起了激烈的讨论：一方面菲利普·阿里耶斯（Philippe Ariès）【菲利普·阿里耶斯（1914—1984年），法国文化史学家、社会学家，主要研究儿童与家庭问题。主要著作有《儿童的世纪：家庭生活的社会史》《西方的人性》《死亡的历史》等。—译者注】在他的《死亡的历史》（Geschichte des Todes）中描述了死亡从中世纪的“在家中去世”变成了具有宗教精神含义的、仪式性的、集体性的终结形式，之后又通过医疗化和医院化的过程转变为“在医院中的去世”（请参照Ariès，1987年：第728页）。这种从公共空间中“取消公民资格”使得死亡成为一件世俗的、心理方面的任务（请参照同上出处：第741页）。因此，意味着失去社会角色和参与社会事务机会的“社会性死亡”的过程，可能在真正死亡之前的好几年就已经开始了，正如诺博特·伊里亚思（Norbert Elias）【诺博特·伊里亚思（1897—1990年），德国著名社会学家。主要著作有《文明的进程》《个体的社会》《临终者的孤寂》和《论时间》等。—译者注】在《我们社会的临终者的孤寂》（Die Einsamkeit der Sterbenden in unseren Welten）中所描绘的那样（请参照Elias，1982年）。另一方面，休伯特·诺布洛克（Hubert Knoblauch）【休伯特·诺布洛克（1959年—？），德国社会学家。主要著作有《知识社会》《流行宗教》《有关宗教的定性研究》和《生死社会学：死亡、临终关怀医院和死亡的制度化》（合著）。—译者注】和阿诺德·辛格勒（Arnold Zingerle）【阿诺德·辛格勒（1942年—？），德国社会学家。主要著作有《马克斯·韦伯和中国》《马克斯·韦伯的历史社会学》《在自我中朝圣》和《生死社会学：死亡、临终关怀医院和死亡的制度化》（合著）。—译者注】将有关死亡的排斥特性的讨论归入“对现代的自我描述中的基本术语”（请参照Knoblauch/ Zingerle，2005年：第12页）。这两位作者赞同“死亡的制度化”的论点，并且认为，这个论点的依据，不仅包括医疗化和医院化的存在构成了临终和死亡的机构性基础，而且也包括业已存在的社会上有关如何对待自身死亡和他人死亡的知识（请参照同上出处：第23页）。因此，“制度化”这个概念就涉及在与之相关的特定机制中人们的行为模式和所扮演的角色以及在医疗方面和其他方面的死亡专家和当事的非专业人士之间相互接触的位置（请参照同上出处）。在其他围绕着制度化的大量公开讨论中，包括用“流行宗教”为死亡贴上一个标签，从而使之作为次级传统的一种形式，这至少能帮助人们积极地对待有关死亡的主观体验（请参照同上出处：第24页）。阿明·纳瑟黑（Armin Nassehi）【托马斯·卢克曼（1927年—？），美国社会学家，主要研究知识社会学、宗教社会学和科学哲学。主要著作为《看不见的宗教》、《语言社会学》和《生命世界和社会现实》。—译者注】和伊姆希尔德·萨克（Irmhild Saake）在《闲话我们这个时代的死亡》（Geschwatzigkeit des Todes in unsere Zeit）中也指示了这个方向（请参照Nassehi，2004年；Nassehi/Saake，2005年）。他们以托马斯·卢克曼（Thomas Luckmann）【托马斯·卢克曼（1927年—？），美国社会学家，主要研究知识社会学、宗教社会学和科学哲学。主要著作为《看不见的宗教》、《语言社会学》和《生命世界和社会现实》。—译者注】的一条理论作为对于死亡的讨论的基础，即死亡并不是可以直接经验的，而是通过解释和沟通被展示出来的（请参照Nassehi/Saake，2005年）。由此可见，从系统理论的角度来看，死亡和所有的其他生活状态一样，在现代社会需要包含在多种功能系统之中，并且与各种功能系统合作，而且它是一个值得热烈讨论的题目。有关主动的和被动的安乐死、临终关怀行动、脑死亡、克隆技术以及其他话题都是与死亡有关的（请参照Nassehi，2004年：第130页）。根据纳瑟黑的观点，对死亡进行管理的、受到专家支持的功能系统是与传统的社会形态中的惯常行为和不言而喻的惯例完全相同的（请参照同上出处：第131页）。最后，格尔德·郭肯剑（Gerd G？ckenjan）也转向反对在（后）现代社会对死亡的排斥和禁忌化的观点（请参照G？ckenjan，2008年：第7页）。尽管现在的医院往往在病人和他们的亲属如何对待临终这方面变得越来越灵活了，但是仍然不能够将医院看作是确定“死亡的角色”，也就是说医院还不能将死亡的过程制度化（请参照G？ckenjan，2008年：第10页）。随着预期寿命的增长，所改变的不仅是死亡的年龄，而且也是临终和死亡的状态和环境。社会上出现了非常强烈的反对临终关怀、医疗化和死亡的技术化的运动。病人的决定和预防措施的授权，代表的是法律上的手段，藉此来保证在生命最后阶段，对自身的可控。伊姆希尔德·萨克（Irmhild Saake）从主体的（或主体间的）临终和死亡的管理的角度出发，指出现代社会的临终问题尤其值得关注（请参照Saake，2008年）。因而，“优雅地逝去”只能是在临终者的经历与他的理解过程协调一致时，才能看到的结果，也就是说，它更多地与“逝者的一生中自然而然产生的图景”有关（请参照Saake，2008年：第6页）。