主症：身热，口干苦而渴，欲饮水，目黄、身黄，黄色鲜明如橘子色。心中懊恼，食欲不振，脘腹不适，时有恶心，胸肋胀闷。小便黄赤，大便干或秘结。舌质红、舌苔黄，舌面少津；脉弦而数，或弦滑而数。
治法：清热化湿，佐以泄下。
方药：茵陈蒿汤加减。
绵茵陈30g，栀子12g，大黄10g，鸡骨草30g，车前草20g，茯苓15g，甘草6g。水煎服。
加减：腹胀满明显者可加枳实、厚朴、川楝子等；呕吐者可加竹茹、法夏、陈皮等，若因砂石阻滞胆管者，可加柴胡、枳实、郁金各12g，金钱草30g。
2.湿重于热
主症：目黄、身黄，色黄而不晶亮，身热不振。头痛头重，如蒙如裹，困倦乏力，胸腹痞满，食少纳呆，厌食油腻，口虽渴而不欲多饮。大便不实，或溏而不爽，小便黄。舌尖赤，苔厚腻，或微黄；脉弦滑濡数。
治法：利湿化浊，佐以清热。
方药：茵陈五苓散加减。
绵茵陈30g，茯苓、猪苓各15g，白术、泽泻、藿香各12g，薏苡仁20g，布渣叶15g，厚朴10g，甘草6g。水煎服。
加减：可酌加藿香、佩兰、蘧仁；阳黄湿热并重者，宜改用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒；黄疸初起兼表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿。
3.急黄
主症：发病急骤，黄色迅速加深，其色如金，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热解毒，凉营开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。
水牛角30g，黄连、栀子、黄芩各15g，生地黄20g，玄参18g，石膏30g，牡丹皮、知母、赤芍各12g，大黄15g，金银花20g，人工牛黄3g（冲），甘草6g。水煎服。
【阴黄】
1.寒湿阻遏
主症：目身皆黄，黄色晦滞，脘腹胀满，遇寒则甚，食少纳呆，神疲乏力，肢冷畏寒，大便溏薄。舌淡胖嫩，舌苔白腻，脉沉细而迟。
治法：温中健脾化湿。
方药：茵陈术附汤。
茵陈、白术、附子、干姜、肉桂、炙甘草。
加减：可酌加苍术、厚朴、秦艽等。
2.脾虚血亏
主症：面目及肌肤发黄，黄色不著，精神委靡，全身或肢体浮肿，倦怠乏力，时时头晕，心悸气短，食少便溏。舌质淡白、边有齿痕，舌苔薄白；脉濡而细，或细弱无力。
治法：健脾温中，补养气血。
方药：黄芪建中汤。
黄芪、桂枝、白芍、甘草、大枣、饴糖。
加减：酌加党参、白术、当归、熟地等。
3.瘀血停积
主症：身目发黄而晦暗，面色青紫暗滞，胁下有包块而疼痛不舒，皮肤可见蛛纹丝缕，大便黑，舌质青紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。
治法：活血化瘀退黄。
方药：膈下逐瘀汤。
桃仁、红花、赤芍、丹皮、五灵脂、当归、川芎、元胡、乌药、香附、枳壳、甘草。加减：酌加茵陈等退黄药，也可合鳖甲煎丸。
五、其他疗法
简验方如下：
（1）虎茵汤。虎仗、茵陈、红枣各30g，煎成100ml，加糖适量，分两次服，连服至黄疸消退，适用于阳黄。
（2）青叶胆30g，煎服，每日3次，用于阳黄。
（3）金钱草30—60g煎服，适用于胆囊炎、胆石症引起的黄疸。
（4）青黛1.5g，明矾3g，共研细末，装入胶囊，做一日量，分三次服，具有清热消炎，排石退黄的作用，可用于黄疸经久不退的患者。
六、预防调护
感受外邪而引起的黄疸，多具有传染性，故应注意饮食卫生和餐具的消毒。
1.阳黄
（1）休息。
休息的好坏对疾病的发展与好转有密切关系。黄疸初期，注意休息，保存正气以抗御外邪，并应保持心情舒畅，使肝气调达以恢复其疏泄功能。
（2）饮食。
片面强调三高一低（高蛋白、高碳水化合物、高热量、低脂肪）饮食，不利于肝炎（黄疸）患者肝功能的恢复。湿热之邪伤及脾胃，影响中焦气机升降，应予易于消化的食物，食欲恢复后，适当增加营养，起到补脾缓肝之效。禁食辛辣热及油腻助湿之品。
（3）针灸。
黄疸消退缓慢者，可配合针灸，取穴肝俞、内关、足三里等。
2.阴黄全身症状如发热、无力等明显时，应很好休息，好转后，应适当参加体育锻炼如太极拳、气功等，增强体质，有利于疾病恢复。进食富有营养而又易于消化的食物，禁食辛辣油腻食物，以免阻碍脾胃气机的升降。
3.急黄绝对卧床休息。吃流质食物。频繁呕吐者，可补充液体。舒适的环境，愉快的精神状态，有利于病情的好转。密切观察脉证的变化，如出现脉微欲绝、神志恍惚，烦躁不安，黄疸加深，并有瘀斑、瘀点出现，乃病情恶化之兆，应组织力量，多途径给药，及时抢救。总之，各类黄疸的急性期，均应卧床休息，食欲及全身状况好转后，适当增加体育锻炼，动静结合；病程的始终均应保持精神愉快、心情舒畅，以利于疾病的恢复。
七、病案选录
阎xx，男，40岁，1967年12月9日入院。
病史，全身黄染一周。病初似如感冒，未予介意，仅感全身乏力，食欲不振，泛泛欲呕，迅即全身发黄，皮肤发痒，大便发白，小便黄赤，脉弦数，苔黄腻。肝功能化验：胆红质4.8mg，黄疸指数60单位，麝浊16单位，麝絮（+++）谷丙转氨酶1300单位，诊为急性黄疸型传染性肝炎，收住入院。
辨证施治：证属湿热黄疸，治以清热利湿之法。
处方：茵陈30g，栀子6g，大黄3g，茯苓12g，猪苓6g，泽泻4.5g，秦艽9g，木通6g，车前子12/水煎服，每日一剂。
一周后，大便不白，恢复正常黄色，第十天黄疸消退，服19剂后，谷丙转氨酶降至120单位，其他各项均正常，又服9剂，复查肝功，全部正常。
（张立群丁瑶张晓晓）
（第十四节）积聚
一、概述
积聚是腹内结块或痛或胀病证。积和聚有不同病情和病机：积是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病；聚是无形，聚散失常，痛无定处，病属气分，乃为腑病。
西医的腹部肿瘤，肝脾肿大及增生型肠结核，胃肠功能紊乱，不完全性肠梗阻等疾病出现类似积聚的证候时，可参照本节辨证论治。
二、临床表现
1.积证
（1）腹部可扪及大小不同、质地较硬的包块，并伴有胀痛、刺痛。
（2）病程较长，肿块出现前，相应部位常有疼痛，或兼有恶心、呕吐、腹胀等。
（3）倦怠乏力，食欲减退，消痩与虚损症状明显。
2.聚证
（1）腹中气聚，攻窜胀痛，以胀为主。
（2）发作时可见气聚胀满的肠型，但不能扪到肿块。
（3）反复发作，常见倦怠无力，食欲不振，大便溏薄等。
三、鉴别诊断
临证需与痞满、鼓胀鉴别：
（1）痞满是患者自觉胸腹满闷、痞塞不通。但体检时，腹部无气聚胀急可见，更不能扪及坚积包块。
（2）鼓胀为肚腹胀大、鼓之如鼓、腹内除积块外，尚有水液停聚，而积聚腹内无水液停聚。
四、辨证论治
（一）辩证要点
1.辨积与聚的不同积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。
2.辨积块的部位右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消痩乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。
3.辨初、中、末期虚实的不同积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消痩等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消痩等症。
（二）分证论治
【积证】
1.瘀血内结
主症：腹中积块由小渐大，由软渐硬，固着不移，痛有定处，或在脘腹，或在胁肋，面黯消痩，纳差乏力，或胸膈不利，食难下咽，或兼低热、衄血、黄疸，甚则形体渐赢，肌肤甲错。舌苔薄，舌质暗晦，或有瘀点、瘀斑。脉弦细或细涩。
治法：活血理气，软坚散结。
方药：膈下逐瘀汤加减。
五灵脂12s，当归12s，川芎10s，桃仁12s，丹参20s，赤芍12s，延胡索12s，红花10g，鳖甲30g，蒲黄10g，川楝子12g，枳壳12g，鸡内金12g，甘草6g。水煎服。
加减：若积块坚硬痛剧者，加三棱12g，莪术12g，三七末5g（冲服）。气虚者，加党参15s，黄芪208，茯苓15§。血虚者，加熟地黄、首乌各15s，鸡血藤30s。阴虚者，加生地黄、沙参、麦冬、石斛各15g。
2.脾虚积结
主症：脐腹或下腹部胀痛，常于活动时加重，并可触及逐渐增大的积块，大便稀溏，便中时或夹有黏冻及脓血，或便秘与腹泻交作，食欲减退，四肢倦怠，面色少华，日渐痩羸。舌质淡或有瘀象。脉细涩，沉弦而细。
治法：补脾益气，和血消癥。
方药：大健脾丸。
人参、白茯苓、广陈皮、枳实、青皮、半夏曲、山楂肉、白术、谷芽、白豆蔻、广木香、川黄连。
3一脾肾阳虚
主症：腹中积块明显，腹部疼痛剧烈，形寒肢冷，面色白光白，精神委顿，形体羸痩，或呕吐纳呆，或便中有黏冻下血，便溏泄利。舌淡胖或兼瘀象，苔白。脉沉细无力，尺部尤甚。
治法：温补脾肾，兼以消积。
方药：肾气丸。
干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。
4.阴虚内热
主症：腹部积块久而不消，形体消痩，口干咽燥，眩晕耳鸣，五心烦热，手掌发红，甚则潮热盗汗，或见齿衄鼻衄，大便下血，遗精崩漏等症。舌红少津，甚至光剥无苔。脉细数。
治法：滋阴清火。
方药：知柏地黄丸。
山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母、熟地。
【聚证】
1.肝郁气滞
主症：脘腹胀满窜痛，或腹中有块，随气上下，时聚时散，发无定时，舌苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：逍遥散加减。
柴胡12g，白芍15g，当归12g，薄荷6g，白术12g，茯苓15g，香附10g，青皮9g，延胡索12g，广木香6g（后下），甘草6g。水煎服。
加减：兼有痰湿者，加法半夏12g，陈皮6g，藿香10g。兼食滞者，加山楂15g，鸡内金10g、神曲9g。大便不畅或便秘者，加大黄12g，槟榔15g，枳实12g。
2.食滞痰阻
主症：腹胀或痛，纳呆便秘，或胸脘痞胀，腹部时有条索状物聚起或扪及，触按胀痛愈加，甚则便闭呕吐，满腹膨大硬痛，不能触按。舌苔腻或厚腻而黄，脉弦滑。
治法：消导化滞，理气化痰。
方药：三棱化积丸。
三棱、山楂肉、大黄、槟榔、蓬术、木香、青皮、陈皮、香附子、枳实、厚朴、缩砂，神曲、炒麦芽、制南星、姜半夏、萝卜子、黄连、桃仁、干漆、甘草。
五、其他疗法
简验方：
（1）肿节风片，每次5片，每日3次或肿节风15g，水煎服。可用于脘腹部、右上腹及下腹部多处肿瘤。
（2）醋炒三棱、莪术、黑白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸，每服5g，1日2次，治腹中痞块。
（3）甲鱼1只，黄泥封固，焙黄去泥，研细末，每服6g，1日3次，红糖调服，治疗脾脏肿大。
六、预防与调摄
积聚之病，起于情志失和者居多，故正确对待各种事物，解除忧虑，避免情志内伤，至关重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜；平时应注意锻炼身体，如见胃脘痛、胁痛、泄泻便血等，应早期检查，及时治疗。
在调摄上，首先要做好患者的思想工作，使患者保持愉快的精神状态，积极配合治疗。积聚患者脾胃运化较差，食物新鲜，清淡可口而又富于营养。注意休息，切勿过劳，病情重者需卧床治疗。
七、病案选录
王xx，男，36岁，1974年10月19日初诊。
病史：胁肋坠胀，疼痛半年多，并伴食欲不振，时而恶心，全身乏力，自觉右上腹有肿物，口干，小便黄，大便干。舌质暗，有瘀点，苔薄微黄，脉弦。望之面色晦暗，蜘蛛痣（<），肝大肋下三指，质柔韧，轻度触痛，脾大一指。肝功能化验：麝香草酚浊度试验16单位，麝香草酚絮状试验（+++），谷氨酸一丙酮酸转氟酶180单位。
辨证施治：肝胆湿热，湿浊留恋不去，瘀血滞留成积，治以清利湿热，活血化瘀之法。处方：茵陈18g，栀子9g，茯苓12g，秦艽9g，赤芍12g，当归12g，丹参12g，郁金6g，柴胡6g，片姜黄6g，焦山楂12g，大黄6g。
二诊：服药四剂，大使偏稀，肝医痛减轻，食欲好转。苔薄而不黄，舌质瘀点变淡。上方去大黄，加川楝子6g。
三诊：上方服八剂，食欲增加，肝区痛减，坠胀感也轻，舌质正常。
原方去大黄，加莪术9g，生牡蛎18g，枳壳9g。
四诊：服上方十一剂，病情稳定，复查肝功能TTT9单位，TFT（+），GPT正常，肝大一指，脾可及边。脉弦，苔薄白。
原方去大黄，片姜黄，加积壳9g，白术9g。
五诊：又服上方十九剂，精神好，食欲增，偶尔肝区隐痛，复查肝功能正常，肝可及边，脾未触及，改逍遥丸以善其后。
（张立群丁瑶张晓晓）
（第十五节）臌胀
一、概述
臌胀，是指腹部胀大，绷急如鼓、皮色苍黄，脉络暴露为特征的病证。
臌胀为临床较为常见多发的病证，多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，气血水瘀积于腹内而成，所以历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风痨鼓膈”四大顽证之一，说明本病为临床重症，治疗上较为困难。
西医学中，肝硬化，腹腔内肿瘤，结核性腹膜炎等形成的腹水，均可参照本节辨证论治。
二、临床表现
初起脘腹作胀，腹部膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移动性浊音。继则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐孔突出。病史：往往有胁痛、黄疸、积聚等病史。
三、辅助检查
腹部B超、X线食管钡餐造影、CT检查和腹水检查，肝功能检查等有助于诊断。
四、鉴别诊断
水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。严重的水肿患者可出现胸水、腹水，因此，需与臌胀作出鉴别诊断。
水肿病证病位多在肌肤，其基本病机为肺、脾、肾三脏失调，水液泛滥于肌肤。其临床表现为初起从眼睑开始，继则延及头面四肢以至全身，亦有从下肢开始水肿，后及全身，皮色不变。后期病势严重，可见腹胀满，不能平卧等症。
臌胀病位在腹部，其病机为肝、脾、肾功能失调，气、血、水互结于腹内。其临床表现为腹部胀大，甚则腹大如鼓，初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消痩，皮色苍黄，晚期可出现四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等危象。
五、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨虚实臌胀虽属虚中央实，虚实错杂，但虚实在不同阶段各有侧重。一般初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤，正虚邪实，终则肝脾肾三脏倶损。
2.辨邪实邪实中要辨气滞、瘀血、水饮的侧重。鼓胀以气滞、瘀血、水饮互结最为突出。腹部膨隆，脐突皮光，叩之如鼓以气滞为主；腹大状如蛙腹，按之如囊裹水，以水饮为主；腹胀大，内有癥积疼痛，外有赤丝血缕，则以瘀血为主。
（二）分证论治
1.气滞湿阻
主症：腹胀按之不坚胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
方药：柴胡疏肝汤（柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎）。
胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）。
若胁下胀满疼痛较重胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，可用柴胡疏肝汤。若食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻质淡体胖，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，可用胃苓汤。
2.寒湿困脾
主症：腹胀满，按之如囊裹水，甚则颜面浮肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
治法：温中健脾，行气利水。
方药：实脾饮（附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣、茯苓）。
