1.辨轻重缓急泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻症，预后良好；泻而不能食，形体消痩，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重症。急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程较长，易因饮食不当、劳倦过度即复发，常以脾虚为主。或病久及肾，导致命门火衰，脾肾同病而出现五更泄泻。
2.辨寒热虚实粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不堪且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。
3.辨泻下之物大便清稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。
4.辨久泻的特点久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
（二）分证论治
1.寒湿泄泻
主症：泄泻清稀，状似鸭溏，甚则如水泊下注、腹痛肠鸣，得热则减，脘闷不欲食，四肢发冷，面色青黄。轻则舌质淡，苔薄白，脉浮。寒重则脉沉迟或细弱。
治法：解表散寒，芳香化湿。
方药：藿香正气散加减。
藿香12g，紫苏叶10g，白芷9g，厚朴10g，大腹皮9g，法半夏12g，陈皮6g，茯苓12g，甘草6g。水煎服。
若表寒较重者可加荆芥、防风；若湿困较重者，兼见胸闷纳呆，肢体倦怠，舌苔白腻，脉象濡缓，可加苍术、木香。
2.湿热泄泻
主症：腹痛即泻，泻下急迫，粪色黄褐臭，肛门灼热，心烦口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热利湿。
方药：葛根芩连汤加减。
葛根20g，黄芩12g，黄连10g，金银花15g，茯苓12g，绵茵陈15g，藿香12g，车前子15g，木香6g（后下），火炭母20g，甘草6g。水煎服。兼见呕吐者，加姜半夏、姜竹茹；兼有食滞者，加山楂、谷芽、神曲；偏湿重者加薏仁、厚朴；若有外感风热表证者加连翘、薄荷。若在夏暑之间，发热头重，烦渴自汗等是暑湿入侵，表里同病，用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。
3.伤食泄泻
主症：腹痛肠鸣，大便臭如败卵，泻后痛减，脘腹痞满，纳呆，嗳腐吐酸，恶食，苔垢浊或厚腻，脉滑稍数。
治法：消食导滞。
方药：保和丸加减。
山楂15g，神曲12g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，连翘12g，布渣叶15g，麦芽15g，甘草6g。水煎服。若食滞较重，脘腹胀满者，加枳实、槟榔或大黄以消导积滞，清利湿热。
4.脾虚泄泻
主症：泄泻稀溏、完谷不化，不思饮食，稍进油腻则泄泻加重，脘腹痞满，按之则舒，倦怠乏力，面色萎黄。舌质淡红，边有齿痕、苔白，脉细弱无力。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散。
党参18g，白术15g，茯苓12g，山药15g，扁豆12g，陈皮6g，砂仁6g（后下），薏苡仁15g，鸡内金10g，黄芪12g，神曲10g，炙甘草6g。水煎服。
若脾阳虚衰，阴寒内盛，亦可用附子理中汤以温中散寒。若久泻不愈，中气下陷而兼有脱肛者，可用补中益气汤。
5.肾虚泄泻
主症：黎明前作泄，肠鸣腹痛，缠绵不愈，泻下则安，形寒肢冷，腰膝酸软。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：温肾健脾，助阳固涩。
方药：四神丸加减。
补骨脂12g，吴茱萸10g，肉豆蘧6g，五味子6g，熟附子10g，炮姜9g，党参15g，白术12g，炙甘草6g。水煎服。
若年老气虚，中气下陷，久泻不止，加升麻、煨葛根、炙黄芪；或滑泻不止，加诃子肉、赤石脂。
6.痰饮泄泻
主症：肠鸣辘辘有声，泄水样或泡沫夹黏液便，腹胀食少，泻则胀减，以泻为快。舌质淡，苔薄白微腻，脉弦滑或濡。
治法：健脾利湿，攻痰逐饮。
方药：己椒苈黄丸。
防己1知，椒目5g，葶苈子（炒）10g，大黄10g。
如痰涎雍盛，加紫苏子12g，莱菔子10g。气滞较甚，腹满较重，加川朴12g，槟榔10g。如果患者久病体虚，中气不足者，加人参10/（另炖服），白术15g，黄芪24g。
7.瘀阻肠络
主症：腹痛泄泻，痛有定处，按之痛甚，泻后仍有不尽之感，泻下物多为紫黑血块。舌质紫黯，边有瘀血斑点，脉沉涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：少腹逐瘀汤。
小茴香（炒）7粒，干姜（炒）0.6g，延胡索3g，没药（研）6g，当归9g，川芎6g，官桂3g，赤芍6g，蒲黄9g，五灵脂（炒）6g。
8.脾虚泄泻
主症：腹痛泄泻，每因情志不畅而发，胸胁痞闷，嗳气食少，泻后痛仍不减，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝扶脾。
方药：痛泻要方。
炒白术90g，白芍（炒）60g，陈皮（炒）45g，防风60g。
若兼有湿热，大便夹有黏冻，加黄连、黄芩清热化湿；气滞胸胁痛甚者，加广木香。
五、其他疗法
1.简验方
（1）暴泄不止，陈艾一把，生姜一块，水煎服。
（2）泄泻口渴，乌梅煎汤，日饮代茶。
（3）芡实、百合各60g，上二味煮稀饭共食治脾虚泄泻。
（4）车前子15g（包煎），白术30g，水煎服。每日一剂连服2—3天，治外感水泻。
（5）建莲肉500g，蜂蜜适量。炒研末，炼蜜为丸，每次开水吞服3g，一日三次，适用久泻。
2.针灸
（1）急性腹泻。针刺上巨虚（双）、天枢（双）、足三里（双）。
（2）慢性腹泻。艾灸、上脘、天枢（双）、足三里（双）、关元。
3.脐疗
（1）大蒜。用法：捣烂，贴敷脐中，适用于虚寒久泻。
（2）胡椒粉填满脐眼，用纱布盖贴，脐布固定，隔日更换一次，用于脾虚泄泻。
六、预防与调摄
泄泻是临床常见病证，若能及时正确治疗，多能痊愈，预后良好，且不留后遗症。部分患者因暴泻急剧，或治疗失宜，以致气阴两伤，脾胃虚衰，酿成亡阴亡阳之变，终成难治危候、死候者亦不鲜见。
病情向好的方面转化：可以通过脉象和症状来判断泄泻的转归。《金匮要略·下利病脉证治》说：“下利脉沉弦者，下重也。”“脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”
病情转重：因饮食，起居，治疗失宜致病情加重。《素问·太阴阳明论》说：“食欲不节，起居不时。则阴受之，阴受之则五脏，入五脏则慎满闭塞，下为飧泄，久为肠辟。”
难治证候：泄泻日久，脉实大者，不能食者难治。《素问·平人气象论》“泄而脱，血脉实者，皆难治。命曰反四时也”。《脉经·泄利之脉》“脉实紧，胃中有寒、苦不能食，时时利者，难治”。
泄泻之危候：《医宗金鉴·泄泻总括》“泄泻形衰脉实大，五虚哕逆手足寒，大孔直出无禁止，下泻上嗽命多难”。
要加强锻炼，增强体质，使脾旺不易受邪；消灭苍蝇，加强饮食卫生和水源管理，不吃腐败变质的食物，不喝生水，生吃瓜果要烫洗，要养成饭前便后洗手的良好习惯。泄泻患者要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙傅肥甘厚味。若暴泻耗材胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥等以养胃气。若属虚寒泄泻，亦可予以淡姜汤饮之，温以振脾阳，调和胃气。
（孙琼汤方旺）
（第十节）痢疾
一、概述
痢疾，系指腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主要特征，多发于夏秋季节的疾病。为内科常见病。
与本病相关的现代医学的疾病主要有急慢性细菌性痢疾和急慢性阿米巴肠病。此外慢性非特异性溃疡性结肠炎，慢性结肠炎，过敏性结肠炎，细菌性食物中毒，肠功能吸收障碍等，其临床表现皆可以与本病相符合。
二、临床表现
腹痛、里急后重，痢下赤白脓血，便次增多。急性痢疾发病急骤，可伴恶寒、发热等症；慢性久痢则反复发作，迁延不愈。常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。
三、鉴别诊断
痢疾与泄泻临床症状相似，两者病位同在胃肠，病因亦不易分辨，皆多发于夏秋之季，因此临证需将二者予以鉴别。
大便次数增加和腹痛系二病共有症状，但痢疾以下赤白黏液脓血，下利量少而不爽，腹痛伴里急后重为特征；泄泻则大便溏稀，泻下爽利，完谷不化，或滑脱不禁，其腹痛多与肠鸣同时出现，虽然偶尔亦可出现里急后重，但无赤白脓血可区别。朱丹溪说：“泻痢之病，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟柏，或糟柏相混，虽有痛、不痛、大痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。”此外，虽然二者临床表现都有急性或慢性发作，其病位亦都可由肠胃而涉及脾、肝、肾等，同时分型亦有湿热、寒湿、虚寒等类，但总体来说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。”质言之，泻泄病机特点系由脾胃之运化、传导、升降等机能失常，不能分清浊而致，痢疾的病机特点，则在于积滞壅遏大肠，滞塞气机，胶凝气血，化为脓血。
痢疾与泄泻，有时又可以相互转化。有先泻而后转痢者，亦有先痢而后成泻者。孙一奎说：“其有先痢而泄，有先泄而痢，有痢不因泄，有泄不因痢，治有次第，症有轻重也。”因此必须依据临床特点，抓住病机，综合分析，作出正确的诊断。
四、辨证论治
1.湿热痢
主症：腹痛，里急后重，痢下赤白脓血，每日数次到10次，肛门灼热，或者寒热。苔黄腻，脉滑数。
治法：清热导滞，调气行血。
方药：芍药汤加减。
白芍15g，黄芩12g，黄连10g，当归10g，木香6g（后下），槟榔15g，马齿苋30g，金银花15g，地榆12g，甘草6g。水煎服。
加减：兼有恶寒发热，头痛等表证者，加葛根、连翘、荆芥；挟食滞者，加六曲、山楂。
2.寒湿痢
主症：腹痛，痢下赤白黏冻，伴有头身困重，脘痞纳少，口粘不渴，恶寒无热。舌苔白腻，脉象濡缓。
治法：温化寒湿，行气导滞。
方药：胃苓汤加减。
苍术12g，厚朴10g，陈皮6g，茯苓12g，炮姜10g，槟榔12g，当归10g，广木香6g（后下），甘草6g。水煎服。
加减：兼气滞或食积者，可加枳实、神曲、山楂。
3.虚寒痢
主症：病久迁延不已，痢下白冻，虚坐努责，腹部冷痛绵绵，畏寒肢冷。舌淡，苔白滑，脉细弱无力。
治法：温补脾肾，佐以固脱。
方药：真人养脏汤加减。
党参18g，白术15g，肉桂5g，炮姜10g，诃子12g，肉豆蘧6g，白芍12g，木香6g（后下），甘草6g。水煎服。
4.疫毒痢
主症：发病急骤，壮热，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，甚或昏迷痉厥。舌质红绛苔黄燥，脉滑数。
治法：清热凉血解毒。
方药：白头翁汤加减。
白头翁30g，秦皮15g，黄连、黄柏、黄芩各12g，金银花20g，地榆30g，牡丹皮12g，生地黄18g，甘草6g。水煎服。
加减：如见高热神昏抽搐者，急宜加服紫雪丹；如见面色苍白、四肢厥冷、汗多、喘促、脉细弱者，可急服参附汤。
5.休息痢
主症：下痢时发时止，发时便下赤白黏冻，腹痛里急后重，不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐病。舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：温中清肠，调气化滞。
方药：连理汤加味。
党参18g，白术12g，干姜10g，黄连9g，当归10g，赤芍12g，地榆15g，木香6g（后下），甘草6g。水煎服。
加减：久痢不愈，发作频繁，寒热错杂用乌梅丸加木香、槟榔。
五、预后预防
（一）预后
急性痢疾，治疗及时，处理得当，一般预后良好。倘延误失治，可转为慢性久痢，休息痢，大多缠绵日久，迟迟不愈，亦有因邪毒内盛，内扰神明，出现厥逆神昏之症，其预后多险恶。从症状上看，能食者病轻，不能食者病重；有粪者病轻，无粪者病重；气短、呃逆、发热不休，唇口如朱，口糜赤烂者病重；痢下如猪肝、鱼脑、或如豆汁，或下纯血，或如屋漏水者，均系危重之候，临证脉证合参，即可判断，及早采取措施。
（二）预防调护
（1）患者应予隔离、休息。饮食一般以流质或半流质为宜，忌多渣、多油及刺激性食物。
（2）工作人员接触患者时，须穿隔离衣，并消毒双手；同室患者不准互相接触（如交换食品），以防交叉感染。
（3）一切物品应固定使用。凡接触使用的医疗器械应做好消毒工作。
六、病案选录
杨XX，女，32岁，1973年7月30日初诊。
病史：腹痛腹泻三天，大便一日七八次，伴里急后重，大便脓血，食欲不振，口苦，尿短赤。服合霉素后仍不缓解。舌红，苔黄腻，脉滑数。大便常规：黏液（册），红细胞（<），白细胞（册）。
辨证施治：证属湿热痢疾，治以清化湿热之法。
处方：白头翁15g，黄连6g，黄柏9g，秦皮9g，白芍12g，马齿苋30g，生苡仁30g，木香9g，苦参12g。甘草6g。水煎服。
二诊：服药二剂，腹泻、腹痛减轻，大便日解1—2次。脓血亦少，苔黄腻变薄。唯食欲尚差。照上方加焦山楂12g。
三诊：共服药四剂，腹泻已止，偶感腹痛，食欲稍增，现感身软乏力。脉濡缓，苔白稍腻。化验大便常规均正常。改拟下方，以善其后。
白头翁12g，茯苓12g，白术9g，当归9g，白芍9g，生苡仁24g，广木香6g，焦山楂12g，木瓜12g，甘草6g。
（孙琼汤方旺）
（第十节）便秘
一、概述
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
西医中功能性便秘（又称单纯性便秘），肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病及肌力减退所致的排便困难，可参考本篇辨证论治。
二、相关检查
（1）临床上对于便秘患者，大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。
（2）直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。
（3）腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。
（4）钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。
三、鉴别诊断
便秘应与肠结相鉴别。
两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
四、辨证论治
便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
（一）治疗原则
便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。
实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”
（二）分证论治
【实秘】
1.热秘
主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：肠腑燥热，津伤便结。
治法：泻热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。本方有润肠泄热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不足之便秘。
常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。
