（第一节）胃痛
一、概述
胃痛又称胃脘痛，是由于外感邪气，内伤饮食情志，脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹部近心窝处发生疼痛为主症的病证。
由于本病疼痛发生于心窝部，故古代文献中称本病为“心痛”。胃痛在脾胃肠病证中最常见，人群发病率高，中药治疗效果显著。
西医学中的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂，胃黏膜脱垂症，胃神经官能症等疾病，以上腹部疼痛为主要表现的，可参考本篇辨证论治。
二、临床表现
本病以心窝以下、脐以上部位发生的经常性或突发性疼痛症状为主要诊断依据。其疼痛可有隐痛、胀痛、刺痛、灼痛、剧痛等程度上的不同，有的可随进食而表现为有规律的疼痛加重或减轻。在胃痛的同时，常伴有脘腹闷胀，不思饮食，嗳腐吞酸，恶心嘈杂，大便或秘或溏，乏力消痩，面黄浮肿，呕血、便血等临床表现。胃痛发病前多有情志、饮食、劳倦、受寒等明显诱因。
三、鉴别诊断
临证时需与胸痹疼痛，痛彻肩背，四肢厥冷青紫，气憋心悸为主症的真心痛相鉴别。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨急缓凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或进食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳，积滞不化，胃失和降，不通则痛。凡胃痛渐发，常由肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，术壅土郁，而致肝胃不和，气滞血瘀。
2.辨寒热寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉，苔白，脉弦紧等特点。虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数。
3.辨虚实胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多属虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；脉实者多实，脉虚者多虚。
4.辨气血初痛在气，久痛在血。
（二）分证论治
1.寒邪客胃
主症：轻者胃痛痞满善噫，口淡无味，不欲饮食，食则喜热，遇冷即发或加重，得温痛减，或兼恶寒，甚则胃疼暴作，泛吐清水，大便溏薄，小便清长。舌苔白，脉紧或弦紧。
治法：散寒止痛。
方药：良附丸加味。
高良姜12g，香附10g，荜拔10g，吴茱萸、陈皮、炙甘草各6g。水煎服。
兼风寒表证加葛根、紫苏叶、陈皮；挟食滞加枳实、神曲、法夏、鸡内金。
2.肝郁气滞
主症：胃脘胀痛，攻痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，表情忧郁或喜怒。苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气和胃。
方药：柴胡疏肝散。
柴胡、枳壳、赤芍各12g，香附10g，郁金12g，川楝子10g，延胡索12g，甘草6/水煎服。
痛甚可选加木香、延胡索、香橼、佛手、绿萼梅；嗳气频繁可加沉香、旋覆花等。
3.痰湿中阻
主症：轻则胃脘闷痛，时作时止，纳呆口黏，久则痞满胀痛，恶心干哕，呕吐清涎，甚则胃痛拒按，胃中有振水音，口淡细减，神疲乏力。舌苔白腻或滑腻，脉滑，或兼弦象。
治法：健脾化痰，理气和胃。
方药：导痰汤。
制半夏6g，橘红、茯苓、枳实（麸炒）、南星各3g，甘草1.5g。
4.饮食停滞
主症：胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽，矢气腐臭。苔厚腻，脉弦滑。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸。
神曲12g，山楂15g，莱菔子12g，法半夏10g，茯苓12g，陈皮6g，枳实10g，连翘12g，甘草6g。水煎服。
可酌加枳实、砂仁、槟榔等。食滞化热见苔黄、便秘者，可合用大承气汤。
5.胃络瘀阻
主症：胃痛如针刺，痛处不移，疼痛于食后或入夜加重，病甚则胃痛拒按，状如刀绞，久痛不衰，或痛彻胸背，或兼见呕血、黑便。舌质淡暗，紫暗，舌有瘀点，瘀斑，脉涩或沉涩无力。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。
柴胡12g，白芍15g，枳实12g，蒲公英30g，法半夏、黄芩各40g，砂仁6g（后下），甘草6g。水煎服。
若呕血便黑为主症时，宜辨寒热，属肝胃郁热迫血妄行，可用泻心汤凉血止血；属脾胃虚寒，脾不统血，可用黄土汤温脾益气摄血。
6.肝胃积热
主症：胃脘灼痛，胸胁闷胀，泛酸嘈杂，心烦易怒，口干口苦，甚则脘痛拒按，痛势急迫，喜食冷物，大便干结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉弦数有力。
治法：清泻肝火，和胃止痛。
方药：化肝煎加减。
栀子12g，牡丹皮10g，白芍15g，陈皮6g，青皮10g，吴茱萸6g，黄连10g，蒲公英30g，佛手12g，甘草6g。水煎服。
可酌加黄连、吴茱萸、绿萼梅等。
7.胃阴不足
主症：胃痛隐隐，咽干口燥，胃脘灼热，似饥不欲食，口干不欲饮，大便干结。舌红少津，苔少花剥，脉细数。
治法：养阴益胃，和阳生津。
方药：一贯煎加减。
北沙参15g，麦冬12g，生地黄15g，枸杞子12g，当归6g，白芍15g，川楝子10g，佛手12g，甘草6g。水煎服。
加减：若嘈杂泛酸可加吴茱萸、黄连。
8.脾胃虚寒
主症：胃脘隐痛，泛吐清水，喜温喜按，纳差，便溏，神疲乏力，或畏寒肢冷。舌淡，脉细弱。
治法：健脾益气，温胃止痛。
方药：黄芪建中汤加减。
黄芪18g，白芍15g，桂枝10g，白术12g，党参15g，干姜6g，木香6g（后下），大枣5枚。水煎服。
寒胜痛甚加党参、干姜；痛发时合良附丸；痛止后可用香砂六君子丸调理。
五、其他疗法
1.简验方
（1）乌芍散（乌贼骨、白芍、甘草，按3：：的剂量比例配制）3g，白及粉3g和匀调服每日2—3次，用于胃痛，有吐血便血者。
（2）桃仁、五灵脂各15g，微炒为末，米醋为丸如小豆粒大，每服15一20粒，开水送服，孕妇忌服，治血瘀胃痛。
（3）姜黄15g，炒香附15g，研细末，每服2—3g治胃脘气滞作痛。
（4）荜澄茄、白豆蘧各等分，研细末，每服2—3g，治胃寒痛。
（5）鸡内金10g，香橼皮10g。研细末，每服1—知，治食积胃脘胀痛。
（6）百合30g，丹参20g，水煎空腹服，治虚热胃痛。
（7）莱菔子15g水煎，送服木香面4.5g，治食积胃痛。
（8）黑香附12g，砂仁3g，甘草3g，研细末，每服2—3g，治气痛。
（9）沉香、肉桂粉各1g，温开水调服，每日2—3次，用于胃痛寒凝气滞者。
（10）五灵脂9g，枯矾4.5g，共研细粉，分两次开水送服，治血瘀胃痛。
2.针灸
（1）针刺内关、足三里、中脘，适用于各种胃痛。
（2）艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性胃痛。
3.外治法
腰脐膏（沉香、小茴香、乳香、肉桂、麝香）每次一张，微火化开，贴脐腹，功能温中散寒，暖腹止痛，用于脾胃虚寒胃痛。
六、病案选录
杨XX，男，62岁，1972年12月4日初诊。
病史：胃痛一个多月，饭后疼痛加重，伴纳呆，反酸、受凉易发，遇温则适，过去有胃痛史已十余年。苔白、脉沉细。
辨证施治：患者年老体弱，久病身虚，脾胃虚寒为其本，气滞血瘀为其标，治宜温中健脾，理气活血，标本兼治。
处方：高良姜9g，香附9g，吴萸6g，蒲黄9g，五灵脂9g，白芷9g，积壳9g，草蘧9g，白芍15g，甘草6g。
二诊：上方服两剂，胃痛减轻，已不反酸，食欲也好转。脉舌如前。效不更方。
三诊：胃脘不痛，食欲增进，苔薄白，脉有起色。遵原方服用，以巩固之。
（张立群蔡新章张军）
（第二节）吐酸
一、概述
吐酸即泛吐酸水之意，常与胃痛兼见，但亦可单独出现。常见于西医的消化性溃疡病、慢性胃炎和消化不良等。
二、辨证论治
1.脾胃虚寒
主症：吐酸时作，兼吐清水，口淡喜暖，脘闷食少，少气懒言，肢倦不温，大便时溏。舌淡苔白，脉沉弱或迟缓。
治法：温中散寒，和胃制酸。
方药：吴茱萸汤合香砂六君子汤。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草一甘温益胃；陈皮、半夏、香附、砂仁一行气降逆；吴茱萸一辛通下达以开郁结；生姜、大枣一温胃散寒补虚。
2.肝胃郁热
主症：吐酸时作，胃脘灼热，口苦而臭，心烦易怒，两胁胀闷。舌红，脉弦。
治法：泄肝和胃。
方药：左金丸加味。
黄连一直折肝火；吴茱萸一辛通下达开郁结；白芍一敛肝养阴；竹茹一清热化痰；川楝子一行气导滞；鸡内金一消积化滞；牡蛎、石决明一制酸）或加乌贼骨、煅瓦楞。
3.湿阻于胃
主症：吐酸时作，喜唾涎沫，时时欲吐，胸脘痞闷，嗳气则舒，不思饮食。舌淡红，苔白滑，脉弦细或濡滑。
治法：化湿和胃，理气解郁。
方药：越鞠丸加减。
苍术、白豆蘧一燥湿化痰；香附、厚朴、枳壳一行气导滞；神曲一健胃消食；栀子一清化郁热；生姜一温胃和胃。苍术、白豆蘧一燥湿化痰；香附、厚朴、枳壳一行气导滞；神曲一健胃消食）栀子一清化郁热；生姜一温胃和胃。
三、其他疗法
1.针灸疗法针刺中脘、内关、足三里。热证加刺阳陵泉，用泻法；寒证用补法，并加艾灸。
2.饮食疗法
（1）凤凰衣粥。鸡蛋壳若干，去内膜洗净炒黄研末，每次6g加入热粥中服食。寒热证均宜。
（2）白胡椒海螵蛸煲猪肚。白胡椒12g，海螵蛸20g，猪肚1个，先将海螵蛸、白胡椒（打碎）放入洗净的猪肚内，并加入少量清水，然后把猪肚两端用线扎紧，慢火煮至烂熟，去海螵蛸及胡椒，调味分次食肉饮汤。适用于寒证吐酸。
（张立群）
（第三节）嘈杂
嘈杂是指脘中嘈扰不安，懊侬不可名状。其因有胃热、胃虚、血虚的不同。
胃热：嘈杂而兼口揭喜冷饮，口臭心烦，苔黄，脉数。治宜和中清热。用温胆汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、积实、竹茹、大枣）为主，热甚者可加黄连，山栀等。
胃虚：嘈杂而兼口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚。治宜健脾和胃。方用四君子汤（党参、茯苓、白术、甘草）加山药，扁豆等。
血虚；嘈杂而兼见面色无华，心悸头眩，舌淡，脉细。治宜补益心脾。可用归脾汤（党参、黄芪、白术、当归、茯神，远志、酸枣仁、木香、元肉、甘草）加减治之。
（张立群）
（第四节）呕吐
一、概述
呕吐是指由于胃气上逆，迫使胃内容物从口而出的病证。
有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕吐多兼见，难以截然分开，统称“呕吐”。
西医学中急、慢性胃炎、食源性呕吐，胃黏膜脱垂症，贲门痉挛，幽门梗阻，肠梗阻、肝炎、胆囊炎、颅脑病证，以呕吐为主要表现时，可参考本篇辨证论治。
二、临床表现
以呕吐宿食痰涎，或苦味、酸味，水液诸物，或干呕等。常伴有恶心，脘腹胀满，嗳腐吞酸，胃痛嘈杂，腹痛厌食等症。发病常与外邪侵袭，饮食不节，情志失调，脾胃虚弱等有关。
三、鉴别诊断
临证时需与反胃、噎嗝、霍乱相鉴别。反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化为特征；噎嗝表现为饮食咽下困难，重者汤水难下，勉强咽下随又吐出；霍乱病起病急骤，上吐下泻，泻下如米泔，腹痛，肢冷脉沉。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨实呕与虚呕实证呕吐，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽。虚证呕吐，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神委靡，倦怠乏力，脉弱无力。
2.辨呕吐物如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积。黏沫量少，多属胃阴不足。
3.辨可吐与止呕呕吐一证，多为病理反应，一般可用降逆止呕之剂。但有的呕吐，如胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物时，不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体的保护性反应，是邪之去路，邪去则呕吐自止。
4.辨可下与禁下呕吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。
（二）分证论治
【实证呕吐】
1.外邪犯胃
主症：突然呕吐，起病较急。如感受风寒，兼见发热恶寒，头痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧；感受风热，兼见发热恶风，头痛自汗，舌质红苔薄黄，脉浮数；感受暑湿，兼见发热汗出，口渴心烦，舌质红苔黄腻，脉濡数。
治法：疏邪解表，和胃降逆。
方药：
（1）外感风寒一藿香正气散加减。
藿香12g，紫苏叶、厚朴、法半夏、生姜各10g，陈皮6g，茯苓12g，甘草6g。水煎服。兼挟宿食胸闷腹胀者，去白术、甘草加神曲、麦芽、鸡内金。
（2）外感风热一一银翘散加减。
银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牵牛子、竹茹、橘皮、芦根。水煎服。
（3）外感暑湿一新加香薷饮。
香薷6g，银花9g，鲜扁豆花9g，厚朴6g，连翘6g。水煎服。
心烦口渴者加黄连、佩兰、荷叶。
2.饮食停滞
主症：呕吐兼有伤食的见证。如《诊治要诀》谓：“伤食之症，胸膈痞塞，吐逆咽酸，噫败卵臭，畏食。”伤食呕吐的主症及临床特点为嗳腐吐酸、脘腹胀痛、呕吐厌食、吐后稍舒等消化不良症状，和饮食不节、不洁的病史。舌苔厚腻、脉滑、甚则舌苔黄厚腻，脉滑实。
治法：消食化滞，和胃降逆。
方药：保和丸加减。
神曲、法半夏各10g，山楂、茯苓、连翘、厚朴各12g，陈皮6g，鸡内金10g，布渣叶15g，谷芽30g。水煎服。
胃中积热较重加黄连、竹茹。胃中寒甚加干姜、砂仁。
3.痰饮内阻
主症：呕吐清水痰涎，或饮后作吐，胸脘痞闷，不思饮食，头晕心悸。或呕而肠鸣有声，或胃中有震水音。舌苔白腻，脉滑。
治法：温化痰饮，和胃降逆。
方药：二陈汤合苓桂术甘汤。
桂枝、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草。
如痰郁化热去桂枝、白术加枳实、竹茹、黄连。
4.肝气犯胃
主症：呕吐多与精神因素有关，兼有郁闷不舒、心烦易怒、胸胁胀满。每因情志变化而诱发，食已即吐，气郁胀满，牵连胸胁为临床特点。舌边红、苔腻，脉弦。舌红苔黄厚腻，脉弦数为病进；舌红，苔转薄白，脉趋缓和为病退。
治法：疏肝和胃，理气降逆。
方药：半夏厚朴汤。
半夏12g，厚朴9g，茯苓12g，生姜15g，苏叶6g。
大便秘结加大黄；火郁伤阴加沙参、石斛。
【虚证呕吐】
1.脾胃虚寒
主症：呕吐兼见脾胃功能衰退等症。呕吐长期反复发作，呈慢性病程，遇冷或饮食稍多即呕吐，胃脘不胀，胸膈不痛，外无寒热，内无燥渴，喜暖喜按。面色少华，肢冷乏力，大便溏泄。舌质淡、苔薄白、脉沉细或沉弱。
治法：温胃健脾，和中降逆。
方药：理中丸合六君子汤。
人参、白术、干姜、半夏、茯苓、陈皮、甘草。
呕吐痰涎清水加吴茱萸、桂枝；兼脘冷肢凉者加附子、肉桂。
2.热伤胃阴
主症：热病后期，伤及胃阴或肝郁化热，阴液暗耗。呕吐时时发作，呕吐数不大，兼见咽干口燥、不思饮食，胃脘嘈杂或灼痛。舌红少津，苔少而干，脉细数无力。
治法：滋阴养胃清热。
方药：麦门冬汤。
麦门冬60g，半夏9g，人参6g，甘草4g，粳米6g，大枣12枚。
可选用淡竹茹、橘皮、枇杷叶等和胃降气药及石斛、花粉、麻仁、白蜜等滋润药。
五、其他疗法
1.简验方
（1）芦根90g，切碎，水煎服，适用于胃热呕吐。
（2）豆蘧15g，生姜汁一匙，将豆蘧研末，用生姜汗为丸，每服1—3g，开水送服，用于胃寒呕吐。
（3）橘皮3g，白米一小撮，水煎，姜汁冲服，用于胃炎呕吐。
（4）生姜嚼服，用于干呕不止。
（5）灶心土60g，加水250ml，煎15分钟，取上清液，加生姜汁1ml一次服完，用于脾胃虚寒呕吐。
2.针灸
内关、中脘。
足三里、公孙、丰隆、肝俞、脾俞、隐白、阳陵泉。
先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。食滞者配公孙，痰多刺丰隆，肝逆犯胃刺肝俞，脾俞，阳陵泉。
六、预防调护
（1）注意饮食卫生，不食生冷不洁腐馊变质食物。少食肥甘厚味油腻食物，避免饥饱无度。
（2）调摄精神，保持心情舒畅。
（3）呕吐时适当休息，注意固护胃气。饮食要易于消化，以清淡为主，少食多餐。呕吐量多时要积极运用脱水疗法，防止脱水。
（4）服食止呕中药要少量渐进，避免过量服药导致药液吐出。也可于药液中加姜汁少许。
（4）治神经性呕吐可用暗示疗法，并做好耐心细致的思想工作，不可单纯依靠药物。
